农村老年人多占用医疗资源了吗

农村老年人多占用医疗资源了吗？

一、前言随着年龄的增长，人们的健康存量递减，患病风险递增，而且容易患大病，看病花费更多，导致总的医疗负担增加，因此，普遍认为老龄化将导致医疗费用的快速上涨。如中国台湾地区，近10年来，因老年人口增加而导致的新增医疗费用占整体新增费用的44％；2008年，60岁以上老人占总人口的14％，却花费了40％的医疗总资源①。图1显现，除了最贫困的撒哈拉以南非洲地区，包括中国在内的全球所有国家类别，老年人(60+)的疾病负担均数倍于人群均值。我国农村已进入快速老龄化时期，这种趋势对农村的医疗资源意味着什么？要回答这个问题，需要深入了解目前农户内部医疗资源的配置方式。图11990年全球各国家组别老年人(60+)与总人口疾病负担差异(每千人DALY)资料来源：世界银行，《1993年世界发展报告》，中国财政经济出版社，1993年，第215页。基于5万多人的大样本调查数据，本文关注的是：相对于农村老年人的人口份额，花在他们身上的医疗费用份额是否足够的高？不同年龄组医疗费用为何存在差异？是源于更高的患病率，更高的就诊率，还是更高的平均就诊支出？农村医疗卫生政策是否更偏向于老年人？性别和家庭经济状况对户内医疗资源配置有什么样的影响？农村劳动力大规模外出是否改变农村医疗资源在不同年龄组之间的分布？将农民工纳入城镇医疗保障对日益空心化的农村老年人意味着什么？本研究数据来自欧盟第六轮框架计划支持的POVILL项目，亚洲和欧洲的10个研究机构组成的POVILL联盟各方参与了研究设计，中南财经政法大学组织了农户调查，卫生部卫生经济研究所和四川大学华西医学中心等也参与了调查。调查的样本分布于湖北红安和孝昌，四川阆中和富顺4个县。在每个县随机选择3个乡，每个乡随机选择10个行政村，每个行政村随机选择1个自然村，然后以自然村为单位整群调查100户，对于较小的自然村，则扩展到临近的自然村。高校教师、在校研究生和本科生约30人采用人户调查方式，共获取样本12131户，50357人。调查于2007年开展，其中涉及全年开支方面的数据，反映的是2006年的情况。除了孝昌县，其他3个样本县在2006年均已建立新型农村合作医疗制度。本文的分析基于有严重健康问题家庭成员的相关信息。调查按照病例进行，若同一人患不同的大病，则调查每种病的详细情况。“大病”是一个模糊概念，调查遵循的是农民自己对大病的理解，调查时先询问“您家里是否有人生过大病？”，若答否，则调查员先向农民解释什么是大病，解释语是“大病是指住院(2006年出院)，花钱很多，病得很厉害，因病丧失能力，常年生病”，然后再追问家里是否有人有上述情况。最后收集到11063人，13158人次的大病相关情况的记录，包括患病情况、治疗方式(自我治疗、门诊、住院等)、每种治疗方式的治疗花费(包括医疗费和交通食宿等费用)以及报销补偿情况、医疗费用来源等。二、分析框架诸多卫生资源都是按人头分配，如新农合，每个参保人按人头纳费，各级政府也按人头补助，中央政府则按人头转移支付；其他的卫生经费也多按人头核定；甚至补给卫生机构的财政资金也主要是按人头，因为卫生机构的人员编制是按人口比例设定的。如《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》提出：2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，政府承担的比重也增加到80％。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。假设不同类别的人口对医疗资源的需求及实际占用份额与其人口份额一致，则上述分配医疗资源的方法无疑是最简单最无争议的。但实际上，不同群体实际占用的医疗资源份额恰恰与其人口比例存在巨大的差异。在这种情况下，如果某个群体实际耗用的医疗资源份额超过其人口份额，他可称之为“净受益者”，反之，为“净贡献者”。社会普遍接受的常识是：老年人是“净受益者”，老年人耗用了大部分医疗资源。人口学和社会保障理论的根基之一就是：老年人在年轻时的工作阶段贡献于社会，在退休阶段享受社会保障。将(1)式和(2)式联立，得：三、农村老年人医疗资源的净受益水平(一)农村常住人口的老龄化程度高达16％按照人口学界公认标准衡量，我国已经进入老龄化社会。由于计划生育政策仍在实施，同时医疗水平的进步使人口预期寿命进一步提高，这些因素的共同作用使我国老龄人口快速增长，年均增长率高达3.2％，几近总人口增长速度的5倍(全国老龄工作委员会，2006)②。至2008年底，中国65岁及以上人口已达10956万人，占全国总人口的8.3％。样本按户籍人口，65岁及以上者有5533人，占11％，这个比例比全国水平高出2.7个百分点。样本中共有17034人外出半年及以上，占调查总人数的1/3，其中有63位老人(65岁及以上)。排除外出人口后，调查人数33323人，其中老人5470人，常住人口中老年人占比升至16.42％，高于全国2030年的预期值(16.33％)。换言之，排除农村外出人口后，农村的实际老龄化水平比预期提前了20年。(二)老年人耗用的医疗资源份额仅高出其人口份额6个百分点我们先将样本人口分为老年人组(65+)及非老年人两组。老年人口花费的医疗开支占16.86％，仅比其人口比例高出5.87个百分点；大部分医疗费用被非老年人所耗费；老年人患大病的风险却比非老年人要高出近30个百分点，净受益远远低于高出的患病风险。直接原因，一是老年人的门诊就诊率与非老年人几无差异，而住院率低5个百分点；二是人均住院支出比非老年人低775元，人均门诊支出低328元。这反映了一般家庭的“优先序”，老人往往排在青壮年和儿童之后，有病不看或尽量少看，即使看也花钱更少。(三)高龄老年人是医疗资源的净贡献者表1所示，高龄老年人(80+)是医疗资源的净贡献者，其医疗费用所占份额比人口份额还低0.03个百分点。这直接因为，他们自报患大病率较低，而且生大病后人均住院开支较低。自报患大病率呈明显的倒U形，75～79岁组达到最大(56％)，之后逐渐下降，高龄老年人自报患大病率竟比低龄老年人低13个百分点。这种反常的下降可能反映了农村高龄老年人的病痛被普遍漠视。患大病后的住院率存在显著的年龄差异，幼儿组非常高，随着年龄增长，住院率趋于下降，15岁之后又再次上升，到20～24岁时住院率达到新的高点(与分娩住院和青壮年意外伤害住院有关)，然后再次下降，40岁以后住院率基本稳定在12％左右，并持续至终③(见图2)。住院开支方面，30～69岁组明显处在高位，平均6500元左右。65～70岁组开支水平较高，但仍低于30～44岁组。而中高龄老年人(70+)的住院人均开支迅速降到4000元左右(见图3)。图2分年龄的自报患病率与生大病后的住院率(％)图3各年龄组别人均门诊和住院开支(元)四、脆弱老年人占用的医疗资源份额(一)贫困家庭内部老年人医疗资源净受益率仅0.6％据村干部评估，农户分为富裕户、一般户和贫困户3类，本节仅用贫困家庭子样本考察户内医疗资源的配置，发现贫困家庭内老年人的医疗资源净受益率仅为0.6％，高龄老年人甚至是医疗资源的净贡献群体，净贡献率达1.3％。贫困家庭内的老年人比非老年人的自报患病率高28个百分点，住院率低6个百分点，人均年门诊和住院开支分别低569元和3820元，高龄老年人的住院开支比非老年人低7176元(见表2)。几乎在各个年龄组，贫困户中患大病的人口比率均显著高于富裕户，而患病后的住院率两者相差不大(见图4)。图5分性别和年龄组的自报患病率与住院率(％)(二)女性老年人的净受益仅相当于男性老年人的1/3按照性别和年龄(老年人与年轻人)交叉分组，得到4个组。女性老年人的医疗资源净受益率仅相当于男性老年人的1/3，医疗支出占比比男性老年人低2.9个百分点。直接原因是就诊率和人均住院开支更低，其住院率比男性老年人低5.34个百分点，人均住院开支低1087元(见表3)。图5和图6显现，女性老年人，尤其是高龄女性老年人，一反女性自报患病率高于男性的常态，自报患病率居然低于男性；75岁及以上女性老年人的人均住院支出约相当于男性同龄人的1/3，更显“忍辱负重”。五、外出对老年人医疗资源净受益水平的影响一般定义的常住人口是在一个地方生活半年及以上。将样本中外出半年及以上的人口排除后，与按户籍口径计算的结果对比发现，老年人仅获得额外的4.01％的医疗资源，比按户籍口径计算的5.87％少了1.86个百分点(见图7)。图6分性别和年龄组的人均住院支出(元)图715～34岁年龄段医疗资源的净贡献率常住人口低于户籍人口最大的变化发生在15～34岁年龄段。按户籍人口，他们是医疗资源的净贡献者或更大的净贡献者；但按常住人口，他们却成为医疗资源的更小的净贡献者甚至净受益者。其结果，自然挤占了中老年人和儿童的医疗资源。为什么最年轻力壮的人对医疗资源净贡献率下降，甚至成为净受益者？可能存在两个双向自选择机制：体弱多病的不能外出赚钱，留在了农村；在外劳动的，当遭受大病、职业病或工伤事故冲击，丧失劳动能力或无力负担高额城市生活成本，被迫回到家乡。这个群体患病率高、医疗开支大，他们留在农村所消耗的医疗资源份额超过了他们的人口比例。其中，20～24岁组的患病率升到了30％，患病后的住院率则高达58％，分别比户籍人口的患病率和住院率高出19个百分点和8个百分点(见图8)。图8分年龄组的常住人口与户籍人口的自报患病率差距与住院率差距六、政策含义包括新型农村合作医疗制度在内的许多医疗卫生政策都是按常住人口的人头数来筹集和分配资金，或按人头数给予财政转移支付。但是医疗资源的实际耗费显然不是按人头平均配置的，不同的年龄结构、性别、经济状况甚至人口流动水平都导致医疗资源的耗用水平不同。与被全球证实的老年人极高疾病负担不同，本文研究发现，至少在农村，老年人仅多挤占了其他群体6％的医疗资源，高龄老年人甚至是医疗资源的净贡献者，这简直与全球最贫困地区的特征相似。同时，本文还发现，贫困家庭中的老年人更容易被忽视。他们的净受益率在家庭内只有0.6％，仅及总体老年人净受益率的1/10。女性老年人同样也是医疗资源配置中的弱势群体，她们的净受益率仅及男性的1/3。本文另一个重要发现是：农村常住人口中的青壮年，竟然成为医疗资源的净赤字群体，从而挤占了农村老年人的医疗份额，使老年人的净受益率从户籍人口计的6％减少到4％。当年轻力壮的农民工在为城镇医疗资源做净贡献的时候，依赖农村常住人口建立的新农合面临着巨大的支付风险，从而不得不进一步压缩补偿水平，导致农村的老年人处于更脆弱的境地。在2.25亿农民工进城流动的今天，统筹城乡医疗资源配置显得极为重要。许多其他的农村医疗政策也缺乏老年学的视角。在大多数农村地区，尤其是贫困地区，公共卫生发展不足，很少开展慢性病管理，康复机构缺乏，由医院住院部承担这类责任，致使老年人医疗负担增加。很多外出家庭的留守老年人常年承担家务、抚养子孙，他们无暇住院，也无人在他们住院时提供照料，不得不带病劳作。甚至担心给子女家庭带来沉重的经济负担，选择早早了结自己生命。上述发现意味着，农民医疗保障水平和统筹层次亟待提高；同时，加强农村基层卫生服务能力建设，尤其是为老年