肺结核的规范化治疗专家讲座

肺结核规范化治疗长沙市中心医院胸科中心李春香肺结核的规范化治疗第1页肺结核规范化治疗肺结核治疗-----规范化治疗哪些肺结核需要治疗？什么是规范化治疗？肺结核的规范化治疗第2页需要治疗肺结核

各种类型活动性肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性不是排除活动性肺结核依据肺结核的规范化治疗第3页结核分类原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核气管-支气管结核肺结核的规范化治疗第4页继发性肺结核主要类型，占全部肺结核80％包含浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核肺结核的规范化治疗第5页原发性肺结核肺结核的规范化治疗第6页急性血行播散性肺结核肺结核的规范化治疗第7页急性血行播散性肺结核肺结核的规范化治疗第8页慢性血行播散性肺结核肺结核的规范化治疗第9页肺结核的规范化治疗第10页慢性血行播散性肺结核肺结核的规范化治疗第11页浸润性肺结核肺结核的规范化治疗第12页干酪性肺炎肺结核的规范化治疗第13页干酪性肺炎肺结核的规范化治疗第14页结核球肺结核的规范化治疗第15页结核球肺结核的规范化治疗第16页结核球肺结核的规范化治疗第17页肺结核的规范化治疗第18页结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞判别肺结核的规范化治疗第19页慢性纤维空洞性肺结核肺结核的规范化治疗第20页慢性纤维空洞性肺结核肺结核的规范化治疗第21页气管-支气管结核特点经典症状：阵发性剧咳、少痰肺内无显著病变，但痰结核菌阳性

肺结核的规范化治疗第22页气管-支气管结核特点影像学检验：①改变较快肺不张或不足肺气肿②肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平③一侧或两侧肺重复出现不规则支气管播散灶④经典CT影像改变肺结核的规范化治疗第23页气管-支气管结核特点不能确诊者，须作支气管镜检验，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理镜下可见：

1.炎症浸润型2.溃疡坏死型

3.肉芽增殖型4.疤痕狭窄型肺结核的规范化治疗第24页

患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于年6月来我院支气管镜检验示：左主支气管结核并狭窄肺结核的规范化治疗第25页气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核肺结核的规范化治疗第26页结核性胸膜炎肺结核的规范化治疗第27页需要治疗肺结核各种类型活动性肺结核有呼吸道症状结核菌素试验强阳性者与结核进行判别诊疗肺部病变，需要诊疗性抗痨治疗者肺结核的规范化治疗第28页肺结核规范化治疗抗结核治疗标准抗结核药品疗法初治与复治化疗肺结核的规范化治疗第29页抗结核治疗标准选取药品合理有效，确保化疗方案安全结核病治疗五项标准：早期、规律、全程、联合、适量肺结核的规范化治疗第30页抗结核治疗标准早期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期患者抵抗力强吞噬细胞活跃肺部病灶可逆性大，防止组织破坏肺结核的规范化治疗第31页抗结核治疗标准规律每日一次服药

切勿随意停药或断断续续用药肺结核的规范化治疗第32页抗结核治疗标准全程“治必彻底”抗结核治疗2~3周后结核菌显著减少，痰菌开始阴转

6-9月短程疗法

12月标准疗法肺结核的规范化治疗第33页抗结核治疗标准联合增加药品协同作用，降低继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者防止采取假联合

肺结核的规范化治疗第34页抗结核治疗标准适量药品种类给药方式患者年纪有没有并发症肺结核的规范化治疗第35页抗结核药品合理使用抗结核治疗标准抗结核药品疗法初治与复治化疗肺结核的规范化治疗第36页抗结核药品疗法每日疗法：每日一次顿服强化期巩固期杀菌效果与药品峰浓度相关间歇疗法：结核菌接触抗结核药品后，一部分被杀死，另一部分受到抑制而进入延缓生长久肺结核的规范化治疗第37页抗结核药品疗法

抗结核药品在体外对结核菌生长延缓时间药品接触时间(h)延缓生长天数异烟肼245-10

利福平62-3

链霉素98-10

吡嗪酰胺241-7

乙胺丁醇245-10肺结核的规范化治疗第38页抗结核药品疗法顿服与分服浓度依赖型药品其疗效取决于峰浓度，浓度越高接触结核菌时间越长，杀菌或抑菌效果越好肺结核的规范化治疗第39页抗结核药品疗法

异烟肼顿服法与分服法效果比较痰菌阴转复发恶化死亡

例数%例数%例数%例数%顿服组4773235800分服组385858142112肺结核的规范化治疗第40页抗结核药品合理使用抗结核治疗标准抗结核药品疗法初治与复治化疗肺结核的规范化治疗第41页初治与复治化疗1、初治病例还未开始抗结核治疗病人规则抗结核治疗但未满疗程病人不规则抗结核治疗未满1个月得病人肺结核的规范化治疗第42页初治与复治化疗1、初治病例治疗标准方案强化期不少于8周，全疗程不少于1年巩固期可间歇用药，每七天2~3次治疗2月痰菌未阴转，延长强化期至3个月，3个月仍未阴转，做药敏试验

肺结核的规范化治疗第43页卫生部推荐方案

初治菌阳肺结核

①每日用药：2HRZE/4HR②间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3

假如第2个月末痰菌仍阳性，则延长

1个月强化期，对应缩短1个月巩固期肺结核的规范化治疗第44页卫生部推荐方案

初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）①每日用药：2HREZ/4HR②间歇用药:2H3R3E3Z3/4H3R3

肺结核的规范化治疗第45页卫生部推荐方案

复治菌阳肺结核①每日用药：2HRZSE/6HRE②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

肺结核的规范化治疗第46页急性血行播散型肺结核治疗强化期3种或3种以上杀菌药联用。强化2～3个月，继之以HRE巩固至总疗程12个月。如合并结脑疗程延长至18个月。严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素。肺结核的规范化治疗第47页耐药结核病自1943年首次应用药品治疗结核病以来，耐药结核病发生率就不停增加。1992年，美国CDC提出耐多药结核病MDR-TB概念。年，预计全球耐多药结核病为50万例。我国年流行病学调查中查出总耐药率28％，耐多药发生率8.3％，每年新增耐多药患者12万人。肺结核的规范化治疗第48页结核分支杆菌耐药分类原发性耐药：指从未接收过抗结核药品治疗结核患者感染结核分枝杆菌对一个或各种抗结核药品耐药。取得性耐药：指抗结核药品治疗开始时患者感染结核分支杆菌反抗结核药品敏感，单治疗过程中发展为耐药。肺结核的规范化治疗第49页结核分支杆菌耐药分类初始耐药：已知结核患者感染结核分枝杆菌对一个或各种抗结核药品耐药，但其治疗史不详。天然耐药：指结核患者感染结核分枝杆菌在接触药品以前发生了基因突变，从而对药品产生耐药，这种菌株也称为野生型耐药突变株。INH天然耐药率为10-6，RFP为10-8，SM为10-5，EMB为10-5。以上是从试验室细菌学角度分类，与细菌生长繁殖特点相关。肺结核的规范化治疗第50页耐药结核病分类与定义耐药结核病

：耐药结核病指体外试验证实结核患者感染结核分枝杆菌对1种或各种抗结核药品耐药单耐药结核病

：

即从患者痰或其它体液中分离、培养出结核杆菌对一个抗结核药品耐药。

多耐药结核病：

即分离、培养出结核杆菌对不一样时包含异烟肼和利福平在内两种以上抗结核药品耐药。肺结核的规范化治疗第51页耐药结核病分类与定义耐多药结核病（MDR-TB）

：指分离、培养出结核杆菌最少同时耐异烟肼和利福平两种药品。

广泛耐药结核病（XDR-TB）：

指分离、培养出结核杆菌不但对异烟肼、利福平耐药，还对全部氟喹诺酮类药品及对三种二线抗结核药品注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中最少一个耐药。肺结核的规范化治疗第52页耐药结核病分类与定义全耐药结核病（TDR-TB）：即分离、培养出结核杆菌对全部一线抗结核药品和进行药敏试验全部二线抗结核药品均耐药。

以上分类与定义适合用于全部初治和复治结核患者，包含肺和肺外结核，该分类着重于耐药程度及严重性，治疗难易，预后预计。肺结核的规范化治疗第53页耐药结核病产生原因耐药实质是结核菌基因突变染色体靶基因核苷酸突变

形成氨基酸错位排列

影响药品与靶位酶结合肺结核的规范化治疗第54页INH抗结核作用与耐药(KatG基因)过氧化氢抗氧化功效

过氧化物酶

H2O2

TBB

突变活化存活过氧化氢酶X

INHH2O2

杀菌

抗O2

活化影响(inhA)enoyl-ACP还原酶分枝菌酸细胞壁突变X

肺结核的规范化治疗第55页RFP抗结核作用与耐药DNA指导RNA聚合酶（αββ’δ）R+rPOB基因R+突变

稳定化合物

干扰XDNARNA前提物RNA

肺结核的规范化治疗第56页耐药结核病产生人为原因方案不合理、实施不规范：巩固期只有HR,一定程度上存在MDR-TB风险，存在单药应用可能；药品剂量不足，服药方法，疗程，用药方式存在问题。未实施DOTS，对患者治疗缺乏管理或者管理不善。药品供给不足，种类不全或质量不佳。经济困难，药品副作用多，患者依从性差。肺结核的规范化治疗第57页耐药结核病产生人为原因医疗条件限制：1.试验室技术还未广泛普及。2.因为不了解或不完全了解结核病治疗原则、程序，造成了错误治疗方案和治疗理念。3.药品研制、开发更新周期迟缓。肺结核的规范化治疗第58页耐药结核病治疗肺结核的规范化治疗第59页抗结核药品分组组别组名药品1一线口服抗结核药品HREZ利福布汀Rfb2注射用抗结核药品KmAmCmSm3氟喹诺酮类药品LfxMfxOfx口服抑菌二线EtoPtoPAS环丝氨酸Cs抗结核药品特立齐酮Trd5疗效不确切氯法齐明Cfz利奈唑胺Lz克拉霉素Clr抗结核药品阿莫西林/克拉维酸Amx/Clv亚胺培南Ipm氨硫脲Thz肺结核的规范化治疗第60页惯用治疗策略标准化治疗使用有代表性的、患者分类明确的耐药检测资料设计治疗方案。同一组或同一类的患者使用同一方案标准化治疗，继而为个体化治疗治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药检测数据所设计的方案。得到药敏试验结果后再调整方案。经验性治疗，继而为个体化治疗每一方案都根据患者的病史进行个体化设计，当得到药敏试验结果后再做调整。肺结核的规范化治疗第61页单耐药和多耐药结核病化疗标准1.尽可能选择对细菌敏感药品。2.耐异烟肼或耐利福平者，依据病情可选择氟喹诺酮类中氧氟沙星或左氧氟沙星。3.耐链霉素者可选取乙胺丁醇替换，也可选择1种二线注射剂。4.注射剂最少应用3个月，耐3-4种药品者需用6个月。肺结核的规范化治疗第62页单耐药和多耐药结核病化疗标准5.PZA可全程应用。6.单耐利福平者疗程普通为12个月，单耐其它药品者疗程最少9个月，耐2种药品者疗程12个月，耐3-4种药品者疗程最少18个月。7.对病变广泛者宜同时选择氟喹诺酮类药品和注射剂，或适当延长疗程。肺结核的规范化治疗第63页耐多药结核病(MDR-TB)化疗标准1.方案应该包含最少4种确定有效关键药品，或几乎确定有效药品，若不确定4种药品有效性，依据特定药品及有效性不确定程度，应用5～7种药品。强化期最好由6-7种药品组成。2.注射剂使用最少6个月，选择1种二线注射剂，KM或AM,若其一耐药再选择CM。3.首选氟喹诺酮类药品，以Lfx和Ofx为宜，其中Lfx最符合成本效益标准。肺结核的规范化治疗第64页耐多药结核病(MDR-TB)化疗标准

3.选择2-3种口服二线药，选择次序为PAS,Cs,Pto。4.对仍敏感一线抗结核药品可继续选择应用，但不作为方案关