急诊科护理查体

护理查体急诊科王淑芳急诊科护理查体第1页主要内容护理查体方法护理体检前准备护理查体内容护理查体后护理急诊科护理查体第2页定义

护理人员利用自已感官或借助于传统检验器具，客观评定病人身体情况最基本检验法。目标：发觉病人有临床意义症状

为确认护理诊疗提供客观依据

护理查体就是评定阶段主要内容。护士经过查体目标是为确定护理诊疗，制订护理计划提供依据所以有别于医生所做体格检验。护理诊疗与医疗诊疗区分？急诊科护理查体第3页眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法嗅诊耳、听诊器鼻子急诊科护理查体第4页护理查体方法（一）视诊：是最基本检验方法之一，既用视觉来观察患者全身和局部状态检验方法。方法:

经过医务人员眼睛直接观察,特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等）。内容：能够观察到患者全身状态，如年纪、性别、营养情况等；了解患者意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环情况，分泌物、排泄物性状、量，以及患者与疾病相关症状、体征等一系列情况。急诊科护理查体第5页护理查体方法（二）听诊：是用听觉听取患者身体各个部分发出声音，分析判断不一样声音所代表不一样含义。方法:

用耳或听诊器。内容：如听到患者咳嗽，能够经过咳嗽不一样声音、音调、发生连续时间、猛烈程度来分析患者疾病状态。借助听诊器能够听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。急诊科护理查体第6页护理查体方法（三）触诊：是经过手感觉来感知患者身体某部位有没有异常检验方法。方法：浅部触诊法、深部触诊法。内容：如用触觉来了解所触及体表温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。急诊科护理查体第7页护理查体方法（四）叩诊：是指经过手指扣击或手掌排击被检验部位体表，使之震动而产生音响，依据所感到震动和所听到音响特点来判断被检验部位脏器有没有异常方法。方法：间接叩诊法、直接叩诊法。内容：惯用于胸腹部评定，了解检验部位脏器大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有没有腹水及量等。急诊科护理查体第8页护理查体方法（五）嗅诊：是指利用嗅觉来区分患者各种气味，判断与其健康情况关系一个检验方法。方法:用手将病人散发气味扇向自己鼻部,仔细区分气味特点和性质。内容：患者气味能够来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。急诊科护理查体第9页护理体检前准备1.物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及统计用纸笔等。2.环境准备——环境应平静、温度适宜、光线充分，必要时使用屏风遮挡。3.病人准备——检验前应对病人作好解释工作，解除顾虑，防止使病人有心理负担；病人应取舒适体位，能够认真配合检验。急诊科护理查体第10页护理查体内容

普通情况头面部检验颈部检验肺部检验心脏检验腹部检验皮肤黏膜检验神经系统检验四肢、脊柱、步态检验急诊科护理查体第11页普通情况意识状态面容与表情体型营养情况体质指数=体重/身高平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）急诊科护理查体第12页甲亢面容二尖瓣面容满月面容急诊科护理查体第13页生命体征测口温：置于舌下热窝时间为3分钟。

1、问询是否活动或喝冰/热饮

2、嘱咐患者不要咬体温表3、不可用于昏迷病人测腋温：置于腋窝深处时间10分钟1、检验腋窝是否潮湿2、紧贴皮肤3、嘱患者屈臂过胸急诊科护理查体第14页生命体征测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。测血压：同一水平袖带下缘距肘关节2-3CM松紧以一指为宜听诊器不可塞于袖带内急诊科护理查体第15页头面部检验头发、头皮头颅眼耳鼻口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿急诊科护理查体第16页

Ⅰ度—不超出咽腭弓扁桃体肿大分类Ⅱ度—超出咽腭弓

Ⅲ度—到达或超出咽后壁中线急诊科护理查体第17页颈部检验颈部气管位置：三指法浅表淋巴结

次序：耳前—耳后—枕部—颌下—胲下—颈前—颈后—锁骨上等注意：淋巴结数目、大小、部位、质地、活动度、局部有没有粘连急诊科护理查体第18页

肺部检验视诊：胸廓外型正常胸廓两侧大致对称，额面呈椭圆形。呼吸方式触诊：胸廓扩张度语言震颤叩诊：间接叩诊清音听诊：双侧肺部呼吸音

干/湿啰音肺部叩诊次序：自上而下、由外向内、左右对比前：锁骨中线（肺尖）两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）急诊科护理查体第19页急诊科护理查体第20页叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板

右手中指指端以垂直方向叩击扳指每次叩击2~3次，力量均匀叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音

急诊科护理查体第21页心脏检验视诊：心前区外形、心尖搏动触诊：心尖搏动叩诊：自下而上由外向内先叩左界后叩右界逐一肋间叩诊听诊：二尖瓣听心率及心律各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？急诊科护理查体第22页心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。急诊科护理查体第23页腹部检验视诊：腹壁静脉

腹部外形

呼吸运动听诊：肠鸣音正常4-5次/分钟。触诊：腹壁担心度、压痛、反跳痛、腹部肿块叩诊：移动性浊音（＞1000ml）急诊科护理查体第24页由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区急诊科护理查体第25页左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹经过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区急诊科护理查体第26页

方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节弹力，柔和地滑动触摸

顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，交谈转移注意力，降低腹肌担心腹部触诊急诊科护理查体第27页

反跳痛：压痛后，快速将手抬起腹痛加重，称反跳痛正常触诊：不疼痛

压痛：该区域脏器有病变

压痛点：局限于一点压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛急诊科护理查体第28页门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向急诊科护理查体第29页肠鸣音降低或消失：(３-５分钟一次或听不到)

急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致肠麻痹肠鸣音活跃:(>10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声—

机械性肠梗阻腹部听诊急诊科护理查体第30页让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，

令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音(表明腹水>1000ML）腹水叩诊急诊科护理查体第31页皮肤黏膜次序：面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾皮下出血水肿隐形及显性

1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素从容等。2）温度：正常、增高、冰凉等。3）湿度：正常、湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于维生素A缺乏、尿毒症、脱水等5）弹性：正常、减弱。与年纪、营养情况、皮下脂肪及组织间隙含液量相关。6）皮疹：有、无。观察皮疹出现与消失时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有没有瘙痒及脱屑等。注意有没有皮下出血、皮肤完整性等。。心源性水肿----身体低垂部肾源性水肿----眼睑和面部肝源性水肿----腹水＜2mm---瘀点3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑急诊科护理查体第32页蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮皮肤黏膜