CRRT的原理和模式讲义稿(陈伟)

CRRT的原理和模式上海中医药大学附属龙华医院陈伟现在是1页\一共有55页\编辑于星期日概述:命名连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）连续性血液净化ContinuousBloodPurification（CBP）现在是2页\一共有55页\编辑于星期日2概述：延革1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名持续性肾脏替代治疗（CRRT）2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为持续性血液净化（CBP）现在是3页\一共有55页\编辑于星期日概述：方法CAVH(F)/CVVH(F)

连续动（静）静脉血液滤过CAVHD/CVVHD

连续动（静）静脉血液透析CAVHDF/CVVHDF

连续动（静）静脉血液透析滤过

SCUF

缓慢连续超滤CPFA

连续血浆滤过吸附HVHF

大容量血液滤过血浆置换(PlasmaExchangeplasmahoresis，PECRRT包括的各种治疗方法现在是4页\一共有55页\编辑于星期日概述：优点CRRT优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿

现在是5页\一共有55页\编辑于星期日概述:比较常规血透CRRT治疗方式间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式弥散对流为主等渗性消除水份否是中、大分子炎症介质清除不能能血流动力学稳定性不好好可调离子浓度的置换液无有溶质浓度反跳有无实施静脉高营养不能能膜的生物相容性不好好膜的吸附能力弱强膜的通透性低高现在是6页\一共有55页\编辑于星期日概述：涵意“C”指时象：治疗是连续的非间断的“AV或VV”指通路：血液的驱动由动脉至静脉或静脉至静脉“HF、HD或HDF”指方式：滤过或透析现在是7页\一共有55页\编辑于星期日概述：常用词汇高血流量：≥300ml/min高通量：单位面积膜超滤系数≥20低通量：单位面积膜超滤系数＜10高容量：置换液≥42.8ml/h·kg＞60L/d常规容量：置换液20~35ml/h·kg前稀释：置换液在滤器前输入后稀释：置换液在滤器后输入现在是8页\一共有55页\编辑于星期日基本原理膜：血液经过富含高通透性膜的滤器转动：水和溶质在膜内外跨膜转运置换：输入生理浓度电解质的置换液现在是9页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：滤器滤器工作原理现在是10页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：滤器滤器现在是11页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：血流与透析液血流bloodinbloodoutdialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembrane现在是12页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：血流与透析液透析液现在是13页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：透析物的分子量分子量•Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons}}}“small”“middle”“large”现在是14页\一共有55页\编辑于星期日基本原理：物理学机制溶质清除机制超滤：压力弥散：浓度对流：压力吸附：膜现在是15页\一共有55页\编辑于星期日基本原理超滤Ultrafiltration现在是16页\一共有55页\编辑于星期日基本原理弥散Diffusion现在是17页\一共有55页\编辑于星期日基本原理弥散Diffusion现在是18页\一共有55页\编辑于星期日基本原理对流Convection现在是19页\一共有55页\编辑于星期日基本原理对流Convection现在是20页\一共有55页\编辑于星期日基本原理弥散运动对流运动现在是21页\一共有55页\编辑于星期日基本原理吸附Adsorption现在是22页\一共有55页\编辑于星期日基本原理吸附Adsorption现在是23页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CRRT技术命名CAVHF:ContinuousarteriovenoushemofiltrationCVVHF:ContinuousvenovenoushemofiltrationCAVHD:ContinuousarteriovenoushemodialysisCVVHD:ContinuousvenovenoushemodialysisCAVHDF:ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF:ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:HighvlolumehemofiltrationCHFD:ContinuoushighfluxdialysisCPFA:Continuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议,1995现在是24页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CVVHF/CAVHF现在是25页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CVVH(F)/CAVH(F)现在是26页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CVVH/CAVHBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution现在是27页\一共有55页\编辑于星期日主要模式SCUF现在是28页\一共有55页\编辑于星期日主要模式SCUF现在是29页\一共有55页\编辑于星期日主要模式SCUFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReduction现在是30页\一共有55页\编辑于星期日主要模式HVHF现在是31页\一共有55页\编辑于星期日主要模式HVHF现在是32页\一共有55页\编辑于星期日主要模式HVHFBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution现在是33页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHD/CVVHD现在是34页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHD/CVVHD现在是35页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHD/CVVHDDialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC现在是36页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHDF/CVVHDF现在是37页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHDF/CVVHDF现在是38页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHDF/CVVHDFRepl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC现在是39页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CAVHDF/CVVHDF临床主要用于ARF,MOFandsepsis1995年BeHomo报道CVVHDF治疗败血症合并重症ARF，认为生存率提高原因是清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化现在是40页\一共有55页\编辑于星期日主要模式CPFA现在是41页\一共有55页\编辑于星期日主要模式各种透析模式的比较透析方式透析器血管通路泵血流量ml/min透析液ml/min超滤量ml/minml/h置换液L/dCureaml/min费用(1-4)*SCUF低通量A-V－50-100－2-5100－1.71低通量V-V＋50-200－100－CAVH高通量A-V－50-100－8-12≈600≈1210.02CVVH高通量V-V＋50-200－10-20≈1000≈2416.74CAVHD低通量A-V－50-10010-201-3－24.03CVVHD低通量V-V＋50-20010-301-3－24.04CAVHDF高通量A-V－50-10010-208-12≈6001226.73CVVHDF高通量V-V＋50-20020-408-15≈80016.830.04HVHF高通量1.6-2.0m2V-V＋>250ml－4-6L250ml/分清除中分子物质4*1最低，4最高现在是42页\一共有55页\编辑于星期日适应征肾脏急性肾衰（ARF）：复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF溶血性尿素症综合征（Hemolyticuremicsyndrome）肾移植严重排异反应现在是43页\一共有55页\编辑于星期日适应征水肿肾病综合症无法控制的水肿急性肺水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿心脏体外循环手术防止水负荷现在是44页\一共有55页\编辑于星期日适应征中毒多种药物中毒毒蛇咬伤，蜂螯伤鱼胆中毒，毒蕈中毒严重乳酸中毒现在是45页\一共有55页\编辑于星期日适应征感染败血症、严重感染SIRS感染性休克重症病毒感染早期（毒血症时期）CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS现在是46页\一共有55页\编辑于星期日适应征肝脏：急慢性肝功能衰竭肝移植围手术期处理肝肾综合症现在是47页\一共有55页\编辑于星期日适应征其它ARDS重症出血性胰腺炎多脏器功能衰竭各种严重电介质紊乱挤压综合症（Crushsyndrome）急性溶血羊水栓塞严重烧伤、复合创伤高热、中署现在是48页\一共有55页\编辑于星期日治疗时机及目标的差异肾科常规血透须等到一定的指标才开始治疗,而ICU在内环境紊乱时就开始CRRT,比肾科早得多基本治疗目标：控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症现代还用于清除血清中过多的代谢产物，炎症介质，毒性物质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展现在是49页\一共有55页\编辑于星期日临床应用维持内环境的相对稳定现在是50页\一共有55页\编辑于星期日临床应用处理危重病人时的液体平衡液体平衡的目标维持液体平衡的要求现在是51页\一共有55页\编辑于星期日临床应用ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定