围手术期抗菌药物的预防性使用专家讲座

围手术期抗菌药品合理应用围手术期抗菌药物的预防性使用第1页问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目标？用药是预防哪些感染？怎样选择抗菌药品？什么情况下需要预防用药？围手术期预防用药存在问题围手术期抗菌药物的预防性使用第2页21围手术期预防性应用抗菌药品目标围手术期预防性应用抗菌药品适应症3围手术期预防性应用抗菌药品选择4围手术期预防性应用抗菌药品方法5预防手术部位感染其它办法主要内容围手术期抗菌药物的预防性使用第3页

围手术期预防用抗菌药品目标在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间全部感染。围手术期预防性应用抗菌药品目标围手术期抗菌药物的预防性使用第4页手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后一段时间，详细是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术相关治疗基本结束为止，详细时间长短可因不一样疾病及手术方式而有所不一样。围手术期抗菌药物的预防性使用第5页围手术期抗菌药物的预防性使用第6页术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物。

2．切口浅层分泌物培养出细菌。

3．含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。

4．由外科医师诊疗为切口浅部感染。

缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。SSI诊疗标准围手术期抗菌药物的预防性使用第7页

术后30天内（若有些人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液。

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备以下症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛。

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿。

4.外科医师诊疗为切口深部感染。

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。SSI诊疗标准围手术期抗菌药物的预防性使用第8页

术后30天内（如有些人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有脓性引流物。

2.器官／腔隙液体或组织培养有致病菌。

3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官／腔隙有脓肿。

4.外科医师诊疗为器官／腔隙感染。SSI诊疗标准围手术期抗菌药物的预防性使用第9页头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染不一样种类手术部位器官/腔隙感染围手术期抗菌药物的预防性使用第10页

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症等。轻易造成SSI危险原因围手术期抗菌药物的预防性使用第11页

术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药品预防等。轻易造成SSI危险原因围手术期抗菌药物的预防性使用第12页

手术时间长(>3h)、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。轻易造成SSI危险原因围手术期抗菌药物的预防性使用第13页★病人术前已经有≥3种危险原因。★

污染或严重污染手术切口。★

手术连续时间超出该类手术特定时间（T）（或普通手术>2h)。SSI危险指数围手术期抗菌药物的预防性使用第14页★“手术特定时间”因手术种类而异。★一个手术“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位手术连续时间。即75%手术连续时间短于T，而25%手术时间长于T。★

T越长，SSI机会越大。SSI危险指数围手术期抗菌药物的预防性使用第15页★

最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★

SSI病原菌能够是内源性或外源性，大多数是内源性。即来自病人本身皮肤、粘膜及空腔脏器内细菌。皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，经典SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引发。SSI细菌学围手术期抗菌药物的预防性使用第16页易感原因多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药围手术期预防性应用抗菌药品适应证围手术期抗菌药物的预防性使用第17页围手术期抗菌药物的预防性使用第18页★Ⅰ类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；★

使用人工材料或人工装置手术；★

病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；★

Ⅳ类切口及严重污染Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防。围手术期抗菌药物的预防性使用第19页围手术期预防性应用抗菌药品选择★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★

心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；★进入腹腔、盆腔空腔脏器手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引发感染大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;★

下消化道手术、包括阴道妇产科手术及经口咽部粘膜头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。普通是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌甲硝唑;★

肝、胆系统手术，可选取能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦预防用抗菌药品选择围手术期抗菌药物的预防性使用第20页★

氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应尤其注意；★

应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药；★

病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药品过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。★

有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如已证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致SSI流行时或已经有MRSA寄殖者。

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器官移植病人，需使用覆盖面更广抗菌药品，如添加β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。预防用抗菌药品选择围手术期抗菌药物的预防性使用第21页常规手术预防应用抗菌药品表手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）围手术期抗菌药物的预防性使用第22页疝修补术（异物植入、糖尿病、高龄）72围手术期抗菌药物的预防性使用第23页73围手术期抗菌药物的预防性使用第24页不合理用药问题甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术21耳鼻喉科病历围手术期抗菌药物的预防性使用第25页★

细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除。★

定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体。★

感染：细菌大量繁殖引发炎症。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第26页细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第27页★应静脉给药，30min滴完（头孢菌素）,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，不然达不到有效浓度。★肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第28页

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赶在污染发生之前，“严阵以待”。

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过早给药无益，属无放矢。

★应在手术开始前30min开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（>MIC90）。

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在手术室给药而不是在病房应召给药。

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结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收肠道抗菌药品(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用3～4次即可，不宜连用3天。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第29页★要确保整个手术期间有足够抗菌药品浓度。惯用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长抗菌药品(如头孢曲松)则无须补充给药。★

Scher观察801例清洁-污染手术，发觉若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第30页★择期手术后普通无须继续使用抗菌药品，如使用也不应超出24h。★手术后连续用药数次或数天并不能深入提升预防效果。★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多趋势。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第31页★北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，年]围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第32页★

若病人有显著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。★

器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。★

严重污染或已经有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目标使用抗菌药品，不作为预防用药。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第33页

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手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。★

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第34页★降低毒副作用。★

不易诱导产生耐药菌株。★

不易引发肠道菌群紊乱。★

减轻病人经济负担。★

降低护理工作量。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第35页★

局部用抗菌药品冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。★尤其不应将日常全身性应用抗菌药品用于伤口局部（诱导高耐药）。★

抗菌药品缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。围手术期预防性应用抗菌药品方法围手术期抗菌药物的预防性使用第36页预防用药易犯错误选药不妥（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不妥（如手术结束后再用药等）