肺动脉高压专业知识讲座专家讲座

肺动脉高压

(PulmonaryArteryHypertension,PAH)

安顺市人民医院肺动脉高压专业知识讲座第1页定义肺动脉高压(PulmonaryarteryHypertension,PAH)

肺血管阻力进行性增高，并造成右心室衰竭及死亡为特征一组疾病肺循环高压(PulmonaryHypertension,PH)

在静息时平均肺动脉压(mPAP)＞25mmHg,或在运动时mPAP＞30mmHg轻度PH：mPAP25-45mmHg中度PH：mPAP46-65mmHg重度PH：mPAP＞65mmHg

肺动脉高压专业知识讲座第2页肺动脉/循环高压临床分类(1)PAH可由各种心、肺或肺血管疾病所引发影响肺动脉(PAP)压力原因有：肺血管阻抗(PVR)心输出量(CO)肺毛细血管崁顿压(PAOP)

PAP=(PVR×CO)+PAOP肺动脉高压专业知识讲座第3页肺动脉/循环高压临床分类(2)肺动脉高压临床分类—Venice1.肺动脉高压(PAH)1.1特发性(IPAH)1.2家族性(FPAH)1.3以下相关原因所致(APAH)1.3.1结缔组织病1.3.2先天性体-肺分流1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药品和毒物1.3.6其它(甲状腺病、糖原过多症、Gaucher’s病、遗传性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术）1.4因严重肺静脉或毛细血管病变所致1.4.1肺静脉闭塞症(PVOD)1.4.2肺毛细血管瘤(PCH)1.5新生儿连续性肺动脉高压(PPHN)2.与左心病变相关肺动脉高压2.1累及左房或左室心脏病2.2左侧瓣膜性心脏病3.

与呼吸系统疾病和/或低氧血症相关3.1慢性阻塞性肺病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸紊乱3.4肺泡低通气综合症3.5长久生活于高原环境3.6发育异常4.

慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致4.1肺动脉近端血栓栓塞4.2肺动脉远端血栓栓塞4.3非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)5.混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）肺动脉高压专业知识讲座第4页诊断（1）(一)临床怀疑PAH临床上无基础心肺疾病者出现呼吸困难，或出现不能单纯专心肺疾病来解释呼吸困难，都应考虑到PAH可能。当患者有发生PAH高危原因时，如CTD、HIV感染、门脉高压、先心病等，更应考虑到PAH存在。肺动脉高压专业知识讲座第5页诊断（2）(二)PAH证实1.ECG：

ECG出现右心室肥厚或负荷过重以及右心房扩大改变，可作为支持PAH诊疗依据。但其敏感性为55%，特异性为70%，故不能仅凭ECG正常就排除PAH2.胸部X线：

90%IPAH患者在初诊时，胸片就可发觉诸如：肺门动脉扩张伴远端外周分支纤细、右心房室扩大等异常表现肺动脉高压专业知识讲座第6页诊断（3）(二)PAH证实3.经胸多普勒超声心动图(TTE)其诊疗PAH敏感性达79-100%，特异性达68-98%可提供大量诊疗信息：

先心病、瓣膜病、左心疾病、肺静脉高压所致肺动脉高压、心脏内分流、血栓性疾病等超声所测定肺动脉收缩压(PASP)与右心导管所测值含有良好相关性(0.57-0.93），但与预后关系不大有报道称，UCG估测肺动脉压较右心导管侧得值平均低11mmHg肺动脉高压专业知识讲座第7页诊断（4）(二)PAH证实3.经胸多普勒超声心动图(TTE)PASP36-50mmHg为轻度肺高压PASP＞50mmHg为中度肺高压肺动脉压力升高伴中度右心功效不全为重度肺高压肺动脉压力升高伴重度右心功效不全为极重度肺高压对于有症状患者(NYHA分级为Ⅱ-Ⅲ级者)应行右心导管检验以确诊肺动脉高压专业知识讲座第8页诊断（5）（三）PAH临床分类1.血液学和免疫学检验血常规、血生化、甲状腺功效、易栓全套ANA、ds-DNA、RNP、anti-SCL70约1/3IPAH患者会出现阳性，但滴度多≤1:80HIV2.腹部超声排除肝硬化和/或门脉高压；判别门脉高压缘于右心衰或肝硬化肺动脉高压专业知识讲座第9页诊断（6）（三）PAH临床分类3.肺功效检验和动脉血气分析肺弥散量通常占预计值40-80%，肺容量常轻中度降低肺功效可判别COPD，ILD等PaO2和PaCO2多偏低4.肺V/Q扫描PAH患者V/Q结果可完全正常排除栓塞性肺动脉高压肺血管炎、肺静脉闭塞症等亦可见V/Q不匹配肺动脉高压专业知识讲座第10页诊断（7）（三）PAH临床分类5.HRCT发觉ILD、COPD、淋巴结疾病、胸腔积液等出现双侧小叶间隔线增厚、小叶中心边界不清小结节状含糊影，常提醒肺毛细血管瘤6.增强CT、肺动脉造影、MRIV/Q示段/亚段Q缺损而V正常者，应行增强CT栓塞性肺动脉高压者应行肺动脉造影，以了解可否行肺动脉内膜剥脱术增强CT仍不能明确者，应行肺动脉造影MRI不作为常规检验伎俩肺动脉高压专业知识讲座第11页药品/毒性化合物药品史、职业史可疑肺动脉高压左心疾病、瓣膜病、先心病心脏听诊,ECG,UCG,心导管慢性肺部疾病胸片,HRCT,肺功效,血气分析睡眠呼吸障碍多导睡眠呼吸监测栓塞性PAH、肺动脉畸形CTPA,V/Q显像,肺动脉造影CTD、肺血管炎本身抗体HIV感染HIV抗体门静脉高压肝功效甲状腺疾病甲状腺功效镰刀细胞病血红蛋白电泳特发性肺动脉高压继发性肺动脉高压IPAH中位数生存时间为2.8年，1、3、5年生存率分别为68%，48%，34%肺动脉高压专业知识讲座第12页诊断（8）（四）对PAH临床评定1.运动耐量（1）6分钟步行试验(6minutewalktest,6MWT)

当前多推荐使用6MWT绝对值改变进行比较，而不是每次结果与正常值比较（2）心肺运动试验(CardiopulmonaryExerciseTest,CEPT)经过心肺循环系统、造血系统及肌肉骨骼系统在运动中总反应，得出相关血流动力学及氧代动力学指标，从而对患者心、肺循环系统功效及运动耐受能力给以准确判断。肺动脉高压专业知识讲座第13页诊断（9）（四）对PAH临床评定2.血流动力学

右心导管可证实肺动脉高压存在，评价血流动力学受损程度，测试肺血管反应性。右心导管检验应包含：

血管反应试验HR,BP,RAP,PAP,PCWP,CO,CI,PVR,SVRSaO2,SvO2肺动脉高压专业知识讲座第14页急性血管反应试验（1）指在右心导管检验同时进行急性药品试验，以观察药品对肺循环和体循环血流动力学影响。通常，仅10-15%IPAH患者试验结果为阳性PAH患者在确定使用血管扩张剂前都应作急性血管反应试验，用以明确：是否存在肺血管收缩是否存在固定肺血管结构改变判定预后以及评定应用血管扩张剂安全性肺动脉高压专业知识讲座第15页急性血管反应试验（2）急性血管反应试验阳性判断标准ACCP/ESC：mPAP下降值≥10mmHg，mPAP绝对值下降至≤40mmHg，伴CO增加或不变。Groves标准：mPAP下降≥10%，PVR下降≥30%Riicciardi标准：mPAP下降≥20%，PVR下降≥20%我国家标准准：暂缺肺动脉高压专业知识讲座第16页急性血管反应试验（3）试验药品腺苷：IV50ug/kg/min,按每2min递增50ug/kg剂量连续静脉推注。直至到达500ug/kg/min，或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等依前列醇(Epoprostenol):2.5ng/kg/min连续静脉泵入，每10min增加2.5ng/kg，直至到达10ng/kg/min依洛前列素(Iloprost,万他维):20ug使用专用雾化吸入装置，吸入约10分钟，观察用药后30分钟内肺动脉压力改变NO：吸入NO10-20ppm×10min肺动脉高压专业知识讲座第17页急性血管反应试验（4）不良反应体动脉扩张，肺动脉固定不变，CO不增加，体动脉压急剧下降体动脉扩张，CO增加，肺动脉扩张不充分，肺动脉压深入升高肺动脉高压专业知识讲座第18页诊断（10）（五）病情严重程度评定

通常伴CTD患者预后较IPAH差，而先天性肺循环分流者病情进展较IPAH慢1.临床指标（肺动脉高压临床分级）

最具预测价值是NYHA/WHO分级Ⅰ级(轻度PAH):有PAH但无体力活动受限，普通体力活动无过分呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥Ⅱ级(中度PAH):有PAH体力活动轻度受限，休息无不适，一般体力活动引发呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥Ⅲ级(重度PAH):有PAH体力活动显著受限，休息无不适，小于普通活动引发呼吸困难、疲乏、胸痛近晕厥Ⅳ级(极重度PAH):有PAH不能进行任何体力活动，有右心衰征象，休息时有呼吸困难和/或疲乏，稍微活动即可引发显著上述症状肺动脉高压专业知识讲座第19页诊断（11）（五）病情严重程度评定2.运动耐量（1）6MWT

一项对PAH患者随访26个月研究显示：在6MWT中若SaO2降低＞10%则死亡危险增加2.9倍6MWT＜332米时，IPAH患者生存率显著降低6MWT每增加50米，患者死亡风险降低18%NYHA心功效Ⅲ/Ⅳ级患者在接收前列环素治疗前6MWT≤250米，或治疗后3个月6MWT＜380米，其预后不良（2）CEPT

研究表明，峰值氧耗与患者预后相关，若峰值氧耗低于10.4ml/kg×min，提醒预后较差肺动脉高压专业知识讲座第20页诊断（12）（五）病情严重程度评定3.TTE单变量分析中对预后有意义TTE参数有：

肺动脉血流加速时间＜62ms三尖瓣早期流量减速≤300cm2/s三尖瓣早期流量/心房血流≤1.0

多变量分析显示，严重心包渗出示一项独立危险原因（P=0.006）两项多变量分析均显示，右室指数与预后相关肺动脉高压专业知识讲座第21页诊断（13）（五）病情严重程度评定4.血流动力学IPAH患者治疗前基线mRAP(＞12mmHg)和mPAP升高，CO和SvO2下降预示预后不良。血管反应试验阳性而长久服用CCB者较阴性者预后好。肺动脉高压专业知识讲座第22页诊断（14）（五）病情严重程度评定5.生物学指标在IPAH中，血尿酸水平与死亡率呈独立相关脑钠肽(BNP)升高为独立生存率预测因子BNP和心钠素(ANP)同NYHA心功效分级相关，同时也与mRAP、mPAP、CO及三尖瓣返流相关神经内分泌去甲肾上腺素(NAD)和血浆内皮素-1(ET-1)水平与生存率和相关肺动脉高压专业知识讲座第23页治疗(1)（一）普通办法体力活动强度以不出现症状为宜防止到海拔1500-米以上地域，坐飞机时吸氧推荐使用流感和肺炎球菌疫苗强烈推荐育龄妇女避孕，若怀孕应及时终止妊娠及时纠正哪怕是轻度贫血有低氧血症者，当Hct＞65%时，考虑放血治疗非甾体类抗炎药，因会影响抗凝剂疗效和增加出血风险，故应防止ACEI和B-阻滞剂对PAH疗效还未得到证实；而对CO降低和肾前性氮质血症者，又因能深入引发低血压、右心衰、降低肾小球滤过率，而不提议使用肺动脉高压专业知识讲座第24页治疗(2)(二)药品治疗

1.口服抗凝剂:减轻易发血栓趋势，针对业已存在血栓Fuster报道3年生存率从21%生至31%；Rich报道从31%生至47%北美提议INR1.5-2.5，欧洲提议INR2.0-3.02.利尿剂：右心衰竭时会有体液储留，利尿剂可减轻症状、改善病情。但应注意电解质、酸碱平衡和肾功效。3.吸氧：长久吸氧对肺动脉高压作用并未得到随即对照试验支持。通常应保持SaO2＞90%肺动脉高压专业知识讲座第25页治疗(3)(二)药品治疗

4.洋地黄类药品和多巴胺:短期利用洋地黄类药品可中度升高CO，血NE水平显著下降；但远期效果不清。多巴胺在晚期能够改进临床症状。5.钙拮抗剂：长久大剂量CCB可延长血管反应试验阳性者生存率，但对不敏感者反会增加死亡率。治疗从小剂量开始，数周内增加至最大耐受量；硝苯地平120-240mg/d，地尔硫卓240-720mg/d对出现低血压和下肢水肿，可予地高辛和/或利尿剂对症肺动脉高压专业知识讲座第26页治疗(4)(二)药品治疗

6.前列环素类药品:

前列环素主要由血管内皮细胞产生，对血管含有强扩张作用。

当前已经有药品包含依前列环素、曲前列环素、伊洛前列环