柳州定点机构医疗保险服务质量考核表

柳州市定点机构医疗保险服务质量考核表附件1：有门诊和住院（二、三级）定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分）定点医疗机构名称（盖章）：定点医疗机构编码：分类项目序号考核内容标准分考核方法评分标准扣分单项小计一、医疗保险基础管理（满分45分）（一）制度建设（9分）1制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施2查看书面材料及现场考察有，且内容齐全（包括门诊管理、住院管理、慢性病、重病、贵重及自费项目审批管理、转院管理、双向转诊管理、费用控制管理等）得满分；每缺一项扣1分；每项内容不全扣0.5分；无，不得分。2建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，并提出改进方案4查看书面材料及现场考察有总结制度并认真总结分析得4分，有总结制度但未认真总结分析得2分，无总结制度扣4分；重复问题的整改工作未形成制度化的每例扣2分，扣完本项分为止。3建立违规内部处理制度并有相应处理记录3查看书面材料及现场考察有制度得2分，无制度扣2分；主动发现院内违规现象并有处理记录得1分，否则扣1分。（二）组织机构设置及人员配备（13分）4健全医保组织领导机构2查看书面材料及现场考察成立医保领导机构，有院领导、医务科、护理部、财务部、药剂科、门诊办、信息科、质控科、医保科等有关人员组成，无，不得分；人员职务变更不调整成员扣1分；未成立DRGs专门部门并指派专人负责，扣1分。5设立医保管理科室,配备医保管理人员2查看书面材料及现场考察设有独立医保管理科室并指定一名领导及专职人员负责医保工作，得满分；无，不得分。人员职务变更不调整成员扣1分。6公开主管医保工作的院领导及工作人员名单2查看书面材料及现场考察有医保主管领导及工作人员名单公示栏得满分，无则不得分。7全员参保2查看书面材料及现场考察与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。提供缴纳社会保险证明材料，得满分。无，不得分。8医保医师管理5查看书面材料及现场考察医保医师信息应及时登记备案，备案在职执业医师有5名以上，其中主治（中）医师以上技术职务人员至少1名得5分；医保医师变更未及时备案的每例扣1分；备案的在职执业医师人数未达标扣5分。（三）政策宣传培训（11分）9显要位置悬挂定点医疗机构标牌2查看书面材料及现场考察不达要求不得分。10政策规定、医保就医流程上墙公布2查看书面材料及现场考察在明显处设有并及时更新得满分；有，但内容未及时更新得1分；无，不得分。11设有医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责；2查看书面材料及现场考察设有医保政策咨询台得1分；设有投诉箱，指定专人负责并定期开箱得1分。12开展多种形式政策宣传2查看书面材料及现场考察在门诊设置医保宣传栏、台等并及时更新宣传内容得2分，有宣传栏、台等但内容未及时更新得1分；未设置的不得分。13制定详细、具体的医保政策培训计划并实施；医务人员熟悉医保相关政策，每年至少组织一次医保政策业务考试，考试合格率达90%。入职新员工医保相关政策培训不少于1天。3查看书面材料及现场考察无医保政策业务培训扣2分；无医保政策业务考试扣1分；有医保政策业务考试、但合格率低于90%，扣1分。未落实入职新员工医保相关政策培训的，扣2分。（四）配合管理（12分）14积极配合经办机构对医疗服务行为进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料2根据日常监督、专项检查、年终考核的配合情况未按要求提供所需资料每次扣2分。15对投诉或检查存在问题及时调查、核实、处理，通报和点评，并记录完善，能提供书面反馈处理意见或整改情况。8查看书面材料及现场考察对投诉或检查存在问题不及时调查、核实、处理，并记录完善，不能提供书面反馈处理意见或整改情况，每例扣2分。16按要求参加经办机构组织的业务学习活动2查看会议签到记录每次按要求参加会议得满分，不按要求或缺一次扣1分。二、就医管理（满分80分）（一）参保身份核实（15分）17审核门诊参保人员医疗保险证、卡，门诊持证、卡就医10现场抽查、结合日常检查未审核就医参保人员证、卡的，每例扣5分；人、证、卡不符并使用统筹基金的，不得分；情节严重者，不得分，并按严重违规处理。18核实住院病人的参保身份，在“住院病人一览表”中有“医保”的明显标志；5现场抽查、结合日常检查做到核实住院病人的参保身份，并在“住院病人一览表”中有“医保”的明显标志，得满分；未标明“医保”的，每例扣1分；人、证、卡不符的，不得分，并按严重违规处理。（二）分级诊疗和双向转诊（15分）19严格执行分级诊疗和双向转诊工作制度15现场佐证，查看经办机构和医院投诉备案记录未建立分级诊疗和双向转诊制度，未确定双向转诊管理部门并指定专人负责不得分。按要求落实双向转诊制度，已办理向上转诊转院手续但不符合转诊转院条件的，每例扣1分；对符合向上转诊转院条件但不及时办理手续造成投诉，并经核实属医院责任的每例扣2分。对符合向下转诊转院条件但不及时办理手续的，每例扣1分；非危、急诊住院无待遇告知并确认的，每例扣1分；（三）重、慢病审核管理（10分）20严格执行重（慢）病确认标准,认真做好审核、把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假，对确属重（慢）病的能告知及办理确认手续10审查在架病历及审批资料将门诊慢性病选点表和城乡居民门诊统筹选点表按要求归档备查（包括延续上年度所选定点的确认表和新年度重新选点的选点表），得满分，未按要求归档备查的，每例扣1分，扣完本项分值为止。（县二级医院）重病、门诊慢性病待遇确认标准执行不严的每例扣2分；对确属重病、门诊慢性病的不告知及办理确认手续，造成投诉的，每例扣2分；提供虚假材料的，不得分，并按严重违规处理。（四）审批管理（5分）21建立单病种治疗项目等审批备案制度5查看书面材料及现场考察制定内部相关管理制度。未按规定进行单病种、日间手术等治疗项目审批备案，造成投诉属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。（五）知情权（10分）22建立贵重药品、特殊检治项目、贵重材料、自费药品、自费项目、单病种项目及住院转诊治疗约定治疗，参保人员知情确认制度。5抽查门诊处方和住院病历使用自费药品、自费项目及单价200元以上的贵重药品、特殊检治项目、贵重材料、选择单病种、日间手术等治疗项目、城乡居民医保非危、急、重症患者住院无下级医疗机构转诊证明的，应有知情同意告知书。无参保人员或家属的同意并签字每例扣1分,诱导参保人员使用高值耗材的、每例扣2分。发生投诉并经查实属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。23及时向参保人员提供住院日费用清单或网络查询；出院时提供住院费用结算清单或住院费用明细及有效票据等5现场考察不能提供住院日费用清单或网络查询的每例扣1分；出院时不提供费用清单或明细的每例扣1分；不提供有效票据的每例扣2分。未张贴柳发改社会〔2017〕2号文，扣1分，造成投诉属医院责任的，每例扣2分，并按投诉处理。（六）密码管理（5分）24每次消费记账由持卡人输入密码5现场考察违反规定的不得分。25建立治疗项目日志登记制度10查看书面材料及现场考察及时、认真做好治疗项目治疗日志（时间、数量、项目、操作员、患者签名）等记录，得满分；记录项目不全，每例扣1分；无治疗日志，不得分。三、目录管理（满分50分）（一）药品管理（30分）26严格执行自治区药品目录，按自治区药品目录规定用药，无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象20调取数据、现场检查、抽查处方发现违规的，每例扣10分。27药品加成率、项目维护准确10现场抽查药品价格未按规定加成每个品种扣5分；项目维护不准的，每项扣2分，造成基金损失的，每例扣5分。（二）诊疗、服务项目管理（20分）28材料加成率、项目维护准确10现场抽查一次性医用卫生材料未按规定加成每个品种扣5分；项目维护不准的每项扣2分，造成基金损失的，每例扣5分。29执行医院制剂的管理规定5查看书面材料及现场考察执行医院制剂的管理规定的得满分，违反规定的不得分。30新设的诊疗项目需经审批后使用5查看书面材料及现场考察按规定审批后使用的得满分；抽查发现未按规定审批而使用的，不得分。四、医疗服务管理（满分345分）（一）门诊处方管理（70分）31门诊处方合格，书写规范、清晰、准确、完整5调取数据、现场检查、抽查处方（处方1000份）门诊处方有一处填写不完整、不规范的，每张处方扣0.5分，扣完为止。32药品使用符合用药原则，符合医保管理规定；检查化验治疗与疾病诊断及病情相符50急诊处方3日量，一般慢性病处方不超过7日量，特殊病处方不得超过一个月并注明理由，用药不超过说明书规定范围及剂量。超范围、超量用药、不合理用药每例扣2分；诊断与用药不符每例扣2分；扩大检查化验治疗每例扣2分；超“药品目录”限定的规定使用目录限定药品，每例扣2分；在大额（150元）处方有患者同意签字，否则每例扣1分；未按卫计部门规定执行门诊输液的，每例扣2分。本分值扣完后可倒扣，扣完本大项分值为止。33医保处方按照门诊慢性病、非慢性病分类单独存放并保存两年5医保处方分类单独保存,按月装订整理,保存两年，得满分；否则不得分。34按医保要求书写门诊病历,病历记录规范、清晰、完整10现场考查按医保要求书写病历,记录规范、清晰、完整，得满分；无病历记录，每例扣5分；记录不规范、清晰、完整，每例扣1分。（二）病历管理（215分）35病案首页管理60调取数据、现场检查、抽查病历（病历三级100份、二级50份、一级20份）病案管理工作信息化、规范化，成立病案管理部门并配备专职人员负责病案信息管理工作，病案编码人员应通过疾病编码技能考试资质认证并持证上岗，符合得10分；不符合，此项不得分。病案首页填写不规范，病案编码书写不符合国家疾病分类标准要求（疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3），每例扣1分。升级诊断，高套点数，实际诊疗方案与主诊断不符，每例扣2分，直至扣完病历管理大项分值215分为止。36严格执行出入院标准，无分解住院、挂床住院、冒名顶替住院50入院标准掌握不严、降低住院标准的，每例次扣5分；分解住院每例次扣5分；现场查验病人，挂床住院每例次扣10分；冒名顶替住院的，每例扣20分，并按严重违规处理。直至扣完病历管理大项分值215分为止。37因病施治、合理检查、合理用药，防止服务过度或服务不足105每份病历最高扣10分。用药不合理、开搭车药、用药无病情记录、无医嘱用药、超“药品目录”限定的规定使用目录限定药品或出院带药违反规定的，每例扣5分；检查治疗与病情记录不相符或大型检查治疗无病程记录的，每例扣5分；扩大检查、化验每例扣5分；过度治疗每例扣5分。本分值用完后可倒扣，扣完本大项分值为止。（三）病种付费(单病种、日间手术)管理38符合规定病种30审查病历不符合规定病种的标准而按病种付费结算的，每例扣10分；不按协议规定标准结算的，每例扣5分；定额标准外收费的，每例扣5分。（四）家庭病床管理39严格执行家庭病床管理30审查病历每份病历最高扣10分。其中住院对象不符的，每例扣5分；无住院病历的，每例扣10分；检查、治疗计划记录不全，或检查、治疗单保存不全的，每例扣5分；不合理用药，每例扣5分；扩大检查、检验，每例扣5分；过度治疗，每例扣5分。五、合理收费（满分110分）（一）诊疗项目40诊疗项目医疗服务项目严格按照物价规定收费；无分解收费；无重复收费；无套用其它收费标准收费；无自立收费项目收费90抽查门诊处方、检查、治疗单及住院病历严格执行物价、医保部门的规定并合理使用、合理收费。分解收费每项扣10分；重复收费每项扣10分；套用其它收费标准收费每项扣10分；自立收费项目收费每项扣10分；有收费无检查、化验结果单每项扣10分（化验项目应一致）；收费与检查方法不一致，每项扣10分；检查治疗与病情记录不相符每项扣10分；把门诊慢性病治疗范围外的医疗项目由统筹资金支付，每例扣20分；将门诊医疗费用列入住院记账收费的，每例扣10分。本项分值可倒扣，扣完大项分值为止。结算住院医疗费用时只能开具一张发票进行结算（政策或协议允许另开具的按相应规定执行），否则每例扣20分。（二）药品41药品核价准确10抽查门诊处方、检查、治疗单及住院病历要求处方（医嘱）、收费、药物（数量、剂型、规格）相一致。处方（医嘱）、收费、药物（数量、剂型、规格）不一致，每项扣10分；本项可倒扣，扣完大项分值为止。（三）一次性材料42一次性医用耗材的收费合理10严格执行物价、医保部门的规定并合理使用、合理收费，合理得满分；每发现一例不按规定和不合理使用的扣10分；套收或多收的，每例扣10分。特殊材料未执行医保部门的规定并合理使用、合理收费的，每例扣10分。本项可倒扣，扣完大项分值为止。六、收费系统管理（满分20分）（一）系统运行（13分）43定期维护医保收费系统，保证正常运转6查看书面材料及现场考察正常运转无故障，营业时间提供刷卡服务得3分；查实因医院本身原因造成故障者每次扣1分；未及时做好系统日常维护（科室、医生、操作员及权限）扣1分;未完成HIS系统与监控系统对接并运行的，扣3分。44指定专人负责,保证信息传输通畅、及时、准确2查看书面材料及现场考察保证信息传输通畅、及时、准确者得满分；查实因医院本身原因造成信息不通畅者每次扣1分。45按要求做好数据备份,并做好记录5查看书面材料及现场考察有每天备份得5分，做不到不得分。（二）操作员管理（7分）46操作员持证上岗5查看书面材料及现场考察操作员无证上岗每例扣5分；用他人代码操作，每例扣5分。47按要求填写IC卡故障单2查看书面材料及现场考察未按要求填写IC卡故障单每例扣1分。七、监督与稽核（满分40分）（一）社会评价48参保人员满意率达到90%5现场问卷调查低于的每降低1个百分点扣1分。49公布主要收费项目和常用药品价格5现场考察无主要收费项目和常用药品价格公示,不得分；有公示，但项目价格与实际收费不符，得2分。（三）台账50建立药品和材料进、出、存台账30现场考察有药品和材料进、出、存台账，全部药品和材料定期盘点（至少每3个月盘点一次），数据准确者得30分；有药品和材料进、出、存台账，但未定期盘点者扣20分；盘点项目发现进、出、存有负数且经核查属实的，每项扣5分；盘点项目发现进、出、存有负数但经核查属记录失误的，每项扣2分；无台账不得分。八、医疗质控指标管理（满分110分）51次均住院天数（住院总天数/住院总人次）10根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据三级医院不超过15天（中医医院不超过20天），二级医院不超过16天。专科医院可提供卫生行政部门正式的文件规定供参考，但最长不超过180天。超过指标的不得分。52平均住院率（住院总人次/门诊总人次×100%）。参保人员按转院程序转向市外上级医疗机构治疗的人数，以及在本市定点医疗机构住院因各种原因未使用IC卡记账结算（不含工伤和生育垫付）的人数，计入该定点医疗机构的住院率10根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据不得超过5%。超过指标的不得分。53住院人次/人数比5根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计低于同级同类医院住院人次/人数比平均数的，得满分；比值每超出1个百分点扣0.5分。54转诊转院率(转诊转院人次/住院总人次×100%)5根据中心审批和报销数据，对城镇职工医保参保人员数据进行统计向上转诊转院率，三级不得超过1%，县（二）级不得超过30%，市二级不得超过50%，二级医院城乡居民医保转诊率不得超过10%。每超过一个百分点扣2分。55重复住院率(14天内相同疾病重复住院总人次/同期总人次×100%)10根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计低于同级同类医院住院人次/人数比平均数的，得满分；比值每超出1个百分点扣0.5分。56住院检查、化验、治疗费的增长率10根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员普通住院数据进行统计，不包括家庭病床、病种付费项目的住院数据与同类同等级医院比，超过全市平均费用10%的，每超出1个百分点扣2分；与本院前3年平均费用比，增长比例超过15%的，每超出1个百分点扣2分。57本年度第四季度的就诊（统筹）人次5根据定点医疗机构刷卡数据，对城镇职工医保参保人员门诊慢性病、普通住院数据进行统计本年度第四季度的就诊（统筹）人次不得超出或低于前三个季度平均数的15%。否则不得分。58基本药品（门慢药品）备药率(医院有药品种个数/抽查药品品种个数×100%)5三级医院不低于60%，二级医院不低于60%，每降低3个百分点扣1分。门诊慢性病用药备药率应达80%以上，每降低3个百分点扣1分。59乙类、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例10三级定点医疗机构60%，二级定点医疗机构75%；每降低1个百分点扣2分。60基药配备和使用率：全院使用属国家基本药物的药品收入占全部药品收入比例10三级定点医疗机构30%；二级定点医疗机构30%；每降低1个百分点扣2分。61药占比（不含中药饮片）：医院药品收入/医疗收入×100%5不得超过30%，每超出1个百分点扣1分62住院平均自费率(住院自费费用之和/住院医疗总费用×100%)5职工不得超过15%，居民不得超过5%。超过指标的不得分。63大型检查项目阳性符合率(CT等大型检查项目阳性符合例数之和/抽查总例数×100%)10抽查CT等申请单及报告单三级医院大型检查不低于60%，二级医院大型检查不低于50%，不达指标的每项扣2分。64医疗费用预算指标控制10实际医疗费用统筹基金支出超出总预算指标的，扣5分；门诊慢性病、普通住院、高费用住院、家庭病床等单个项目超指标的，每项扣2分总分800实际得分违规扣分1定期检查考核部分总分200实际得分违规扣分评分（百分制）2不定期检查考核部分定期检查考核评分（百分制）不定期检查考核评分（百分制）严重违规行为扣分（百分制）评分（百分制）3年度检查考核总评分（百分制）年度考核评分（百分制）经办人：复核人：检查日期：附件2：有门诊和住院（一级）定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分）定点医疗机构名称（盖章）：定点医疗机构编码：分类项目序号考核内容标准分考核方法评分标准扣分单项小计一、医疗保险基础管理（满分45分）二、就医管理（满分100分）三、目录管理（满分50分）四、医疗服务管理（满分335分）五、合理收费（满分120分）六、收费系统管理（满分20分）七、监督与稽核（满分40分）八、医疗质控指标管理（满分90分）（住院总天数/住院总人次）（住院总人次/门诊总人次×100%）。参(转诊转院人次/住院总人次×100%)(14天内相同疾病重复住院总人次/同期总人次×100%)基本药品（门慢药品）备药率(医院有药品种个数/抽查药品品种个数×100%)门诊慢性病用药备药率应达80%以上，每降低3个百分点扣1分。(住院自费费用之和/住院医疗总费用×100%)(CT等大型检查项目阳性符合例数之和/抽查总例数×100%)1定期检查考核部分总分800实际得分违规扣分评分（百分制）2不定期检查考核部分总分200实际得分违规扣分评分（百分制）3年度检查考核总评分（百分制）定期检查考核评分（百分制）不定期检查考核评分（百分制）严重违规行为扣分（百分制）年度考核评分（百分制）经办人：复核人：检查日期：附件3无住院定点医疗机构医疗保险服务质量定期检查考核表（总分800分）定点医疗机构名称（盖章）：定点医疗机构编码：分类项目序号考核内容标准分考核方法评分标准扣分单项小计一、医疗保险基础管理（满分45分）5二、就医管理（满分130分）三、目录管理（满分100分）四、医疗服务管理（满分305分）五、合理收费（满分100分）六、收费系统管理（满分20分）七、监督与稽核（满分40分）八、医疗质控指标管理60分基本药品（门慢药品）备药率(医院有药品种个数/抽查药品品种个数×100%)门诊慢性病用药备药率应达80%以上，每降低3