抗结核药物不良反应和处置专家讲座

抗结核药品不良反应及处理济宁传染病医院谷强业1抗结核药物不良反应和处置第1页背景结核病当前形势依然严峻，部分结核病患者因抗结核药品不良反应，拒服、或不按要求服药等造成所感结核菌反抗结核药品产生耐药，形成难治结核病。所以，了解抗结核药品不良反应、预防不良反应发生、发生不良反应后正确处理，是提升结核病患者反抗结核治疗依从性，提升结核病治愈率，降低耐药结核病发生主要条件。2抗结核药物不良反应和处置第2页抗结核药品不良反应主要是毒性反应和过敏反应。药品性肝损多属毒性反应，是最为常见不良反应；药品性皮疹则为过敏反应中主要类型。大多数抗结核药品同时含有毒性反应和过敏反应，往往以其中某一类型为主。抗结核药品不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、慢乙酰化型以及严重结核病患者，不良反应发生后继续给药可造成严重后果。所以，掌握抗结核药品不良反应及处理不但可减轻病人痛苦，甚至拯救其生命，还能够提升病人依从性，进而有利于结核病控制。3抗结核药物不良反应和处置第3页药品不良反应定义药品不良反应是药品在正惯使用方法和用量时由药品引发有害和不期望产生反应分类

4抗结核药物不良反应和处置第4页药品不良反应超敏反应：

与剂量及疗程无关，普通发生在用药2周以内毒性反应：

与剂量及用药时间和药品蓄积相关，毒性反应普通是可逆。

5抗结核药物不良反应和处置第5页抗结核不良反应分类6抗结核药物不良反应和处置第6页过敏反应胃肠道反应肝损害血液系统反应神经系统反应骨关节反应呼吸系统反应其它：内分泌，糖代谢，电解质肾损害7抗结核药物不良反应和处置第7页药品分类8抗结核药物不良反应和处置第8页第一线抗结核药品异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇9抗结核药物不良反应和处置第9页第二线抗结核药品氨基糖苷类硫胺类利福类氟喹诺酮类对氨基水杨酸环丝氨酸大环内酯类砜类结核放线菌素—N-内酰胺类抗生素+酶抑制剂紫霉素异烟腙10抗结核药物不良反应和处置第10页各种抗结核药品不良反应11抗结核药物不良反应和处置第11页异烟肼

1）周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。

2）中枢症状：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，中毒性脑病，癫痫发作等。

3）肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。

4）内分泌失调：男性乳房增大，柯兴氏综合症，月经不调，阳萎等。

5）血液系统：贫血，白细胞、血小板降低等。

6）过敏反应：皮疹，药品热。

7）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。12抗结核药物不良反应和处置第12页本品可穿过胎盘，造成胎儿血药浓度高于母血药浓度。大鼠和家兔试验证实异烟肼可引发死胎，在人类中虽未证实有问题，但孕妇应用时必须充分权衡利弊。异烟肼与其它药品联合时对胎儿作用还未说明。异烟肼在乳汁中浓度可达12mg／L，与血药浓度相近；即使在人类还未证实有问题，哺乳期间应用仍应充分权衡利弊后决定是否用药。如用药则宜停顿哺乳。异烟肼孕妇及哺乳期13抗结核药物不良反应和处置第13页新生儿肝脏乙酰化能力较差，本品消除半衰期可能延长，新生儿用药时应亲密观察不良反应。50岁以上患者用本品引发肝炎发生率较高，故老年人接收异烟肼治疗时更需亲密注意肝功效改变，必要时降低剂量或同时酌情使用保肝制剂。异烟肼老人与儿童14抗结核药物不良反应和处置第14页异烟肼精神病或癫痫患者禁用或慎用，肝病、肾病患者慎用。同时注意药品间交叉过敏现象。15抗结核药物不良反应和处置第15页利福类

1〉肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引发急性坏死性肝炎。

2）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。

3）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应。表现为流感样综合征等。

4）血液系统反应：骨髓抑制，白细胞、血小板降低；急性溶血性贫血。

5）神经系统：头晕，头痛，疲惫等。

6）其它副反应：血压升高，心律失常，关节肿胀，16抗结核药物不良反应和处置第16页

1、利福平可穿过胎盘，对啮齿类动物研究证实：每日给予利福平150—250mg／kg可引发腭裂和脊柱裂，即使在人类末证实对胎儿有害作用，孕妇用药应充分权衡利弊。当前认为患有结核病孕妇仍可接收包含本品在内抗结核联合治疗。2、利福平可由乳汁排泄，应对新生儿亲密观察不良反应出现。即使在人类未证实有问题，但哺乳期妇女用药应充分权衡利弊后决定是否用药。利福平孕妇及哺乳期17抗结核药物不良反应和处置第17页利福平RFP与饮酒服用利福平时每日饮酒可造成利福平性肝毒性发生率增加，并增加利福平代谢，需调整利福平剂量，并亲密监督患者有没有肝毒性征出现。18抗结核药物不良反应和处置第18页利福平过敏患者及妊娠前三个月禁用，肝病患者、长久酗酒等个体慎用。19抗结核药物不良反应和处置第19页吡嗪酰胺

1）肝损害：PZA肝毒性与剂量、疗程相关。用量大、疗程长不良反应较多见。表现为肝肿大，压痛，转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。

2）关节痛：PZA代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸去除作用，使尿酸升高，停药48小时内恢复正常。

3）胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐。

4）过敏反应：偶见发烧、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色。

20抗结核药物不良反应和处置第20页乙胺丁醇1、球后视神经炎：发生率较高，每日剂量25mg／kg以上时易发生。表现为视力含糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小。视力改变可为单侧或双侧。2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，普通较轻，病人多能耐受。3、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛

(尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发烧拉紧感

(急性痛风、高尿酸血症)；极少出现皮疹、发烧、关节痛，或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎)。21抗结核药物不良反应和处置第21页链霉素1）耳毒性：以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生。表现为：眩晕，运动失调，耳鸣，耳聋。

2）肾毒性：多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功效减退。

3）过敏反应：皮疹，发烧，嗜酸性粒细胞增多，血管神经性水肿，剥脱性皮炎，过敏性休克等。

4）口唇、面或四肢麻木，与SM本身及所含杂质相关

5）骨髓抑制：粒细胞、血小板降低，再生障碍性贫血

6）神经肌肉接头阻滞作用：SM对神经肌肉机制正常者阻滞作用不强，但在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者，则可能发生神经肌肉接头阻滞现象，表现为急剧出现呼吸停顿

7）其它反应：口炎，阴囊炎，腹泻，凝血酶时间延长。

22抗结核药物不良反应和处置第22页

氟喹诺酮类药品1）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。

2）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。

3）超敏反应：皮疹，瘙痒，药品热等。

4）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。

5)光敏反应

23抗结核药物不良反应和处置第23页各种抗结核药品不良反应发生率24抗结核药物不良反应和处置第24页不良反应处理25抗结核药物不良反应和处置第25页改变用药路径

停用抗结核药品降低剂量不良反应普通性处理26抗结核药物不良反应和处置第26页不良反应预防1、病人在接收抗结核治疗前医生应详细介绍所用抗结核药品可能发生不良反应及表现，并经过交谈方式解除顾虑以及怎样将不良反应及时告诉医务人员处理。2、基层医务工作者应了解抗结核药品不良反应临床表现及简单处理常识，以及何时应将病人转至上级医疗机构。27抗结核药物不良反应和处置第27页3、在治疗前了解病人及其家族药品过敏史，防止使用已知引发严重不良反应同类药品。同时了解病人相关病史及肝、肾功效、血、尿常规情况。4、掌握抗结核药品各自不良反应高危对象，在不影响疗效前提下适当调整相关药品剂量和药品。28抗结核药物不良反应和处置第28页5、对相关药品不良反应高发对象合理使用预防性办法，如大剂量使用异烟肼或有周围神经炎病史者可用维生素B6预防（10－15mg/日），肝损害高危对象可同时加用保肝药。6、防止与其它增加不良反应药品联用，如在使用氨基苷类药品是应防止使用红霉素、万古霉素、强利尿剂和碱性药联用，以免增加耳毒性反应。29抗结核药物不良反应和处置第29页7、在经停药不