AMI合并心律失常的分析与处理

AMI合并心律失常的分析与处理现在是1页\一共有44页\编辑于星期日ST段抬高的心肌梗死院内死亡率

CCUISIS-1,-2GUSTOIGISSI-1,-2ASSET溶栓治疗ZWOLLEPAMIGUSTOIIbFRESCOPASTAprimaryPCI现在是2页\一共有44页\编辑于星期日心律失常分类缓慢型心律失常

房室传导阻滞

窦房结病变快速型心律失常室性心律失常室上性心律失常现在是3页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并心律失常

的急诊处理现在是4页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并心律失常

——房室传导阻滞

多见于下壁心肌梗死多数能恢复处理

临时起搏器

/永久起搏器药物：阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素增加住院期间的死亡率，不影响增加住院期间死亡率，不影存活者的长期死亡率现在是5页\一共有44页\编辑于星期日心脏的起搏、传导系统现在是6页\一共有44页\编辑于星期日间隔支冠脉病变致AVBCase，男，73岁动态心电图：有间隙性２度２型房室传导阻滞．现在是7页\一共有44页\编辑于星期日LAD中段植入3*18mm支架，术后第二天晕厥，晕厥时心电图记录：间歇性III°AVB。现在是8页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室上性心律失常

房早、房速、房扑房颤根据血流动力学与症状影响

复律/电生理刺激药物：ß受体阻滞剂、胺碘酮、Ca++阻滞剂

不宜用：心律平、伊布利特现在是9页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常的急诊处理

室早、VT、VF根据血流动力学与VA形态影响

复律药物：ß受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因补钾补镁再灌注现在是10页\一共有44页\编辑于星期日J波综合症(JWS)与ACS500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+Cl-Ca++Na+Na+K+mhNa+

门钠泵401234外膜内穿膜电位(mv)现在是11页\一共有44页\编辑于星期日J波综合症(JWS)(CASE3)男性58岁阵发胸闷伴晕厥3天入院CAG:前降支中段30%狭窄，左室造影：心尖部运动减弱DCG记录：间歇性ST-T改变，JWS伴短阵多形VT诊断：冠心病，自发性心绞痛(变异型心绞痛)，

JWS，室性心律失常现在是12页\一共有44页\编辑于星期日JWS(CASE3)现在是13页\一共有44页\编辑于星期日JWS(CASE3)现在是14页\一共有44页\编辑于星期日60M阵发胸痛1天，有高血压史10年。发作前心电图（7时58分）CASE2现在是15页\一共有44页\编辑于星期日ISCD现在是16页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常

无脉室速/室扑/室颤进入ACLS程序CPR电复律药物：肾上腺素、加压素胺碘酮、利多卡因、镁预防反复：胺碘酮、ß受体阻滞剂现在是17页\一共有44页\编辑于星期日缺血性心脏猝死现在是18页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常

非持续性室速&室性自主心律

二者都不是VF早期的预示标志

加速的室性自主心律与再灌注有关一般不需要处理现在是19页\一共有44页\编辑于星期日右室流出道和左室间隔室早

室早V1呈LBBB图形，II、III、AVF主波向上，高大，来源于右室流出道。

室早V1呈RBBB图形，II、III、AVF和V5、V6呈rS型，，来源于左室间隔近心尖处。现在是20页\一共有44页\编辑于星期日急性心肌缺血与心律失常CASE1现在是21页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常

不稳定持续性室速

反复VTEF正常的单形性室速影响布鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、利多卡因

EF低的单形性室速胺碘酮、利多卡因现在是22页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常

多形室速QT间期延长强调纠正电解质紊乱临时起搏补镁、异丙肾上腺素、苯妥英、利多卡因QT间期正常影响强调纠正心肌缺血和电解质紊乱ß受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、布鲁卡因胺、索他洛尔EF低的多形性室速胺碘酮、利多卡因现在是23页\一共有44页\编辑于星期日现在是24页\一共有44页\编辑于星期日PCI和CABGAMI合并室性心律失常的治疗血运重建积极的血运重建减少ACS事件早期VF（48小时内）现在是25页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常的治疗

血运重建(1)对于心肌梗塞后室速患者，血运重建术治疗未必能减少该型室速的发生。(2)对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，血运重建治疗未必能减少心脏骤停的发生。

现在是26页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并室性心律失常的急诊处理积极、及时血运重建!

预防性应用利多卡因可减少VF的发生，但似乎增加死亡率，很大程度上被淘汰，恰当用B阻滞剂预防AMI减少VF发生被鼓励，同样鼓励纠正低镁和低钾血症，以减少电解质紊乱而诱发的VF，现在是27页\一共有44页\编辑于星期日AMI合并心律失常

后期评估与猝死预防现在是28页\一共有44页\编辑于星期日心梗后死亡率与时间的关系

在β-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1700位心梗后患者;其中约95%出院后2年内长期服用β-受体阻滞剂SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)现在是29页\一共有44页\编辑于星期日现在是30页\一共有44页\编辑于星期日心脏扩大EF下降与SCD左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1LVEF<30%的患者发生SCA的危险性极高

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..现在是31页\一共有44页\编辑于星期日不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰现在是32页\一共有44页\编辑于星期日MI后心律失常的检查

心超MI合并VA心功能评估现在是33页\一共有44页\编辑于星期日MI后合并心律失常的无创伤性检查心电图测量分析技术T波电交替(TVA)，特别是微伏级的TWA平均信号心电图(SAECG)、心率变异(HRV)、心率震荡(IIbLevelofEvidence:B)心室晚电位“latepotentials”QTc心率减速IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB现在是34页\一共有44页\编辑于星期日MI后心律失常的

心脏电生理检查诊断评估陈旧性MI患者症状提示室速，如心悸、晕厥先兆、晕厥冠心病VT患者消融指导和效果评估有助于诊断评价冠心病患者机制不明的宽QRS心动过速陈旧性MI，非持续性室速，LVEF低于或接近40%的危险分层IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB现在是35页\一共有44页\编辑于星期日急性心肌梗塞后期

室性心律失常的治疗现在是36页\一共有44页\编辑于星期日ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI后合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障碍积极治疗心衰积极治疗心肌缺血血运重建减少直接明确急性心肌缺血证据的VF存活患者SCD。不能或没有完成血运重建的MI后明显左心功能低下，VF存活者长期优化药物治疗预计存活>1年，ICD为一线治疗。推荐ICD一级预防，减少MI（>40d）后左心功能低下（EF30~40%，NYHAII~III级)接受长期优化药物治疗，预计存活>1年患者的猝死，降低死亡率MI后左心功能低下，血流动力学不稳定VT，接受长期优化药物治疗，预计存活>1年患者，ICD治疗减少猝死，降低死亡率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA现在是37页\一共有44页\编辑于星期日ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障碍MI40d后EF≤30~35%,长期优化药物治疗，预计存活>1年患者,NYHAI级，可植入ICD。胺碘酮常兼有ß受体阻滞剂作用，可用于MI后左心功能低下有VT症状，ß受体阻滞剂无效的患者索他洛尔可用于MI后左心功能低下ß受体阻滞剂无效的患者，减少VT症状，ICD的辅助治疗包括导管消融、外科手术及药物治疗（如胺碘酮、索他洛尔），改善MI后左心功能低下频繁发生持续室速、室颤患者的症状，胺碘酮可用于MI后左心功能低下，减少反复发生血流动力学稳定VT，不能或不愿接ICD患者症状MI后反复VT，心功能正常或接近正常，长期优化药物治疗，预计存活>1年，可植入ICD治疗。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC现在是38页\一共有44页\编辑于星期日ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障碍

导管消融和胺碘酮替代ICD治疗，改善MI后左心功能低下和EF>40%经常发生血流动力学稳定室速患者的症状。胺碘酮可用于MI后左心功能低下，有ICD指征，不能或拒绝ICD植入患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC现在是39页\一共有44页\编辑于星期日ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常预防性治疗无症状的非持续性室速没有减少死亡率的证据IC类抗心律失常药不宜用于有心肌梗死史的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA现在是40页\一共有44页\编辑于星期日尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-135