合理用药抗菌药和激素

合理用药

张华合理用药抗菌药和激素第1页一、合理用药概述

二、抗菌药品合理使用

三、激素不合理使用实例分析目录合理用药抗菌药和激素第2页一、合理用药概述合理用药抗菌药和激素第3页“合理用药要求患者接收药品适合他们临床需要，药品剂量符合他们个体需要，疗程足够，药价对患者及其小区最为低廉”——WHO（1985）

合理用药定义以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品。——-——教科书合理用药抗菌药和激素第4页1.开具处方药品应适宜2.在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给3.正确地调剂处方4.以准确剂量，正确使用方法和用药时间服用药品5.确保药品质量安全有效

——WHO（1987）

合理用药标准1）人均用药品种2）注射药品次数3）基本药品使用率4）通用名使用率5）医生与病人接触次数6）药师与病人接触次数合理用药抗菌药和激素第5页合理用药安全经济有效适当合理用药四个基本要素合理用药抗菌药和激素第6页合理处方标准（5R）R适应证R

信息R观察R药物R

患者合理用药抗菌药和激素第7页常见不合理用药问题6.联适用药不宜7.重复给药8.配伍禁忌9不良相互作用10.其它1.抗菌药品处方不符合要求2.无、超或不宜适应证3.遴选药品不宜4.剂型或给药路径不宜5.使用方法、用量不宜合理用药抗菌药和激素第8页患者原因药品相关原因不合理用药原因医生原因合理用药抗菌药和激素第9页怎样促进合理用药

标准治疗指南制订标准及影响

医院基本药品目录医院处方集合理使用抗生素要求单病种治疗指南处方审查制度药品调剂、采购管理制度改进用药情况基本策略完善用药管理基本规章制度教育方法管理方法规章制度首选治疗方案药品治疗方案详细内容对患者提议合理用药抗菌药和激素第10页合理用药评价系统①就诊时间②调配时间③药品调配百分率④药品标识完整率⑤患者了解正确用药方法百分率①每次就诊人均药费②抗生素费用占总药费百分率③针剂费用占总药费百分率①每百例就诊处方平均用药品种数②每百例就诊处方抗生素使用率③每百例就诊处方国家基本药品使用率处方指标病人关心指标补充用药指标合理用药抗菌药和激素第11页一、合理用药概述

二、抗菌药品合理使用

三、激素不合理使用实例分析目录合理用药抗菌药和激素第12页概述抗微生物药抗感染药品抗寄生虫药抗菌药抗真菌药抗病毒药抗生素驱肠虫药抗原虫药半合成抗生素化学合成抗菌药合理用药抗菌药和激素第13页基本思绪中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出药理特点菌药人合理用药抗菌药和激素第14页合理应用抗菌药品三个要素A.对临床微生物学了解B.反抗菌药品了解C.对机体生理﹑病理﹑免疫状态了解合理用药抗菌药和激素第15页1.细菌基本结构及抗菌药品作用机制示意图磷霉素、万古霉素林可霉素、褐霉素类合理用药抗菌药和激素第16页2.惯用抗菌药品特点β–内酰胺类合理用药抗菌药和激素第17页b-内酰胺类青霉素G耐酶青霉素类半合成青霉素广谱复合青霉素一代头孢唑啉二代头孢呋辛b-内酰胺类头孢菌素三代头孢曲松四代头孢吡肟头霉类头孢西丁非经典b-内酰胺类碳青霉烯类美罗培南单环类氨曲南氧头孢烯类合理用药抗菌药和激素第18页青霉素类天然青霉素：抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，用于链球菌、脑膜炎双球菌螺旋体等感染（青霉素）半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：产青霉素酶葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成广谱青霉素：对β-内酰胺酶稳定性差（氨苄西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）复合青霉素

广谱+耐酶青霉素广谱+β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾）合理用药抗菌药和激素第19页青霉素类使用注意事项-1不论采取何种给药路径，用药前必须详问患者有没有青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并马上给病人注射肾上腺素(0.5~1mgim/ih)，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引发腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功效减退患者。合理用药抗菌药和激素第20页青霉素类使用注意事项-2青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素过敏者，青霉素类及加酶抑制剂禁用。青霉素即刻过敏或休克者大多数头孢类禁用。本类药品在碱性溶液中易失活。合理用药抗菌药和激素第21页头孢菌素类一代头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢硫脒二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢孟多酯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平)合理用药抗菌药和激素第22页头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）合理用药抗菌药和激素第23页一代头孢菌素:半衰期短，不易透过BBS,有一定肾毒性二代头孢菌素:血半衰期较短，无显著肾毒性三代头孢菌素:大多数β-内酰胺酶高度稳定,胆汁、脑脊液中浓度高,基本无肾毒性四代头孢菌素:细胞膜穿透性更强，β-内酰胺酶稳定更强头孢菌素药动学特点合理用药抗菌药和激素第24页头孢菌素类使用注意事项-1禁用于对头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史患者。本类药品多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功效不全患者应依据肾功效适当调整剂量。中度以上肝功效减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。合理用药抗菌药和激素第25页头孢菌素类使用注意事项-2氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂适用可能加重前者肾毒性，应注意监测肾功效。头孢哌酮可造成低凝血酶原血症或出血，适用维生素K可预防出血；本药亦可引发戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后5日内应防止摄入含酒精物质。头孢他啶与氨曲南结构类似，一个过敏另一禁忌。合理用药抗菌药和激素第26页惯用药品药效学特点头霉素类①抗需氧菌作用与头孢菌素类似②对厌氧菌作用强

头孢米诺③适合用于需氧、厌氧混合感染氧头孢烯类

拉氧头孢

抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类

氨曲南（君刻单）

抗铜绿假单胞菌强效，窄谱，耐酶碳青霉素烯类超广谱抗菌抗菌作用最强（但对MRSA、亚胺培南/西司他丁美罗培南（美平）

嗜麦芽窄食单胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)比阿培南(天册)其它β-内酰胺类合理用药抗菌药和激素第27页碳青霉烯类抗生素使用注意事项禁用于对本类药品及其配伍成份过敏患者。本类药品不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药品所致严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功效减退患者未减量用药者，中枢神经系统病史患者防止应用本类药品。中枢神经系统感染患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功效不全者及老年患者应用本类药品时应依据肾功效减退程度减量用药。合理用药抗菌药和激素第28页β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦合理用药抗菌药和激素第29页β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→君尔清阿莫西林+舒巴坦→舒萨林美洛西林+舒巴坦→开林哌拉西林+他唑巴坦→康得力/特治星头孢哌酮+舒巴坦→舒普深头孢哌酮+他唑巴坦→凯斯合理用药抗菌药和激素第30页β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

使用注意事项过敏史！用本类药品时如发生反应，须马上停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。中度以上肾功效不全患者使用本类药品时应依据肾功效减退程度调整剂量。本类药品不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。

合理用药抗菌药和激素第31页氨基糖苷类惯用药品药效学特点氨基糖苷类抗需氧和兼性厌氧G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及一些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素细菌有效依替米星对耐庆大、头孢唑啉细菌有效耳毒性低异帕米星对耐庆大细菌仍有效合理用药抗菌药和激素第32页氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性（监测尿常规、血尿素氮、血肌酐）

神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）新生儿、婴幼儿、老年患者应尽可能防止使用本类药品妊娠期患者应防止使用。哺乳期患者应防止使用或用药期间停顿哺乳。

合理用药抗菌药和激素第33页惯用药品药效学特点大环内酯类对支原体,衣原体,军团菌抗菌活性较强对G-、G+菌抗菌活性不强

红霉素治疗军团菌肺炎首选药品

罗红霉素抗菌活性与红霉素相同，胃肠道反应少

克拉霉素对金葡菌、链球菌抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相同，半衰期>30h

阿奇霉素（15）抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿奇霉素

大环内酯类合理用药抗菌药和激素第34页抗菌作用：14、15、16元环抗炎作用：14、15元环免疫调整：14元环小剂量：250mg/150mg/d，长久（12w）小儿6w16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素结构与药理作用合理用药抗菌药和激素第35页大环内酯类使用注意事项-1红霉素及克拉霉素禁与特非那丁适用，以免引发心脏不良反应（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心脏病患者肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝功效损害患者如有指征应用时，需适当减量并定时复查肝功效。合理用药抗菌药和激素第36页大环内酯类使用注意事项妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采取。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml），药品浓度不宜超出0.1％～0.5％，迟缓静脉滴注。合理用药抗菌药和激素第37页惯用药品药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素（去甲）万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药品壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其它合理用药抗菌药和激素第38页

惯用具种名称药效学特点第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障

氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强

环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星

左氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌抗菌活性得到增强

格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌抗菌活性强于第三代药品帕珠沙星抗菌谱广，抗菌活性强

莫西沙星广谱高效，对G+G-菌抗菌活性强于环丙沙星，抗厌氧菌活性与甲硝唑相当或稍强喹诺酮类合理用药抗菌药和激素第39页拓朴异构酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹诺酮类药品主要作用靶位（G+-ⅣG--Ⅱ）氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶Ⅱ（topoisomeraseⅡ）影响较小。ADR:曲伐沙星肝毒性格帕沙星心脏毒性司帕沙星光毒性加替沙星对糖代谢严重干扰合理用药抗菌药和激素第40页喹诺酮类使用注意事项-1对喹诺酮类药品过敏患者禁用。18岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者防止使用本类药品。制酸药和含钙、铝、镁等金属离子药品可降低本类药品吸收，应防止同时使用。合理用药抗菌药和激素第41页喹诺酮类使用注意事项-2本类药品偶可引发抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重CNS不良反应，不宜用于有癫痫或其它中枢神经系统基础疾病患者。肾功效减退患者应用本类药品时，需依据肾功效减退程度减量用药本类药品可能引发皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引发心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。合理用药抗菌药和激素第42页3．抗菌药品药动学特点★吸收—口服、肌内注射★分布骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素合理用药抗菌药和激素第43页★代谢—肝酶★排泄

●大部分药品经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●一些药品经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度合理用药抗菌药和激素第44页

抗菌药品药代/药效动力学临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定给药条件下，反应抗菌药品在体内吸收、分布和消除过程参数，可表示为随时间而改变组织和体液中药品浓度。Pharmacodynamics(PD)：反应血药浓度与药理、毒理作用之间关系，包含血药浓度与抗菌作用关系。PK/Pd结合：能够反应随时间而改变抗菌药品抗菌作用。

合理用药抗菌药和激素第45页 参数 汉字名

T＞MIC血药浓度超出最低抑菌浓度时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

惯用PK/PD参数合理用药抗菌药和激素第46页抗菌药品药效学与药代动力学分类抗菌药类别PK/PD参数药品时间依赖性（短T1/2

）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素时间依赖性（长T1/2）AUC24/MIC万古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI合理用药抗菌药和激素第47页

-内酰胺类血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超出MIC T>MIC>30~40%起效

T>MIC>40~50%确保细菌去除有效性合理用药抗菌药和激素第48页氨基糖苷类属浓度依赖型抗生素其Cmax/MIC与临床疗效呈正相关在日剂量不变情况下，单次给药可取得比屡次给药更高Cmax，使Cmax/MIC值增大，显著提升抗菌活性和临床疗效但注意Cmax不得超出最低毒性剂量合理用药抗菌药和激素第49页喹诺酮类为经典浓度依赖性抗菌药，浓度越高，病原菌去除越快，细菌产生耐药可能性越小。最好评定参数为AUIC与Cmax/MIC，良好AUIC和较高Cmax/MIC能够预测临床疗效合理用药抗菌药和激素第50页

对革兰阳性细菌大多数β-内酰胺类抗生素和许多其它抗生素均含有约1-2hrPAE

对革兰阴性细菌大多数β-内酰胺类抗生素PAE能够忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素含有≥2hrPAE抗菌后效应（postantibioticeffect，PAE）：

指细菌短暂接触抗生素后，即使其血清浓度降至最低浓度以下或已消失后，对微生物抑制作用依然连续一定时间。

合理用药抗菌药和激素第51页4．抗菌药品不良反应（1）毒性反应

●神经精神系统

1）脑病

2）第八对脑神经损害

3）周围神经病变

4）神经肌肉接头阻滞

5）精神症状合理用药抗菌药和激素第52页●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑

●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮合理用药抗菌药和激素第53页

（2）过敏反应

●皮疹（几乎全部抗菌药品都可引发皮疹，但以青霉素、磺胺药多见）

●药品热（普通在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型）主要诊疗依据为：1）应用抗菌药品后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽发烧，但普通情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其它变态反应表现；4）停用抗菌药品后，体温在1～2天内快速下降或消退。合理用药抗菌药和激素第54页（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药品应用过程中出现新病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，一些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。合理用药抗菌药和激素第55页灭活或钝化酶形成抗菌药品渗透障碍（膜通透性改变）细菌抗菌药品靶位改变主动外排系统（effluxsystem）5．细菌耐药性合理用药抗菌药和激素第56页抗生素选择性压力-耐药菌株过分繁殖罕见耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素

xxxxxxxxxx合理用药抗菌药和激素第57页各类抗菌药品耐药情况-1β-内酰胺类对各种细菌抗菌活性已显著减低，如青霉素对葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌不再含有确切抗菌作用，唯一保留对化脓性链球菌很好抗菌作用；第一、二代头孢菌素对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌敏感率多低于50%；三代头孢菌素是临床应用最多抗菌药品，本身含有广谱强效抗菌作用，但肠道杆菌、非发酵菌对其耐药已达较高水平，如头孢曲松、头孢哌酮等耐药率在30-60%，头孢他啶和第四代头孢菌素耐药情况稍好，为10-30%。合理用药抗菌药和激素第58页各类抗菌药品耐药情况-2喹诺酮类药品是临床应用处于第二位合成抗菌药品，因为长久滥用，细菌耐药非常突出，如葡萄球菌对其耐药率在50-60%，大肠埃希菌高达70%左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率在30%左右，而且不一样喹诺酮药品间交叉耐药现象十分显著。以红霉素为代表大环内酯类抗菌药品曾经是治疗各种革兰阳性菌感染主要药品，但监测结果显示，不论是葡萄球菌、肺炎链球菌还是溶血链球菌，对其耐药高达80%以上，因为一样存在交叉耐药现象，故大环内酯类已不再适合单独使用治疗呼吸道、皮肤等细菌感染。合理用药抗菌药和激素第59页一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

抗菌药品临床应用基本标准合理用药抗菌药和激素第60页妊娠早期防止应用妊娠后期防止应用妊娠全程防止权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其它β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药品选取合理用药抗菌药和激素第61页抗菌药品在乳液中浓度药品在乳液中含量取决于药品本身性质，比如分子量大小、解离度，脂溶性等。乳汁为弱酸性，弱碱性药品在乳汁中解离度高，故在乳汁中含量高（异烟肼、红、林可、甲硝唑、四、喹诺酮、碳青）相对安全：ß-内酰胺类!

合理用药抗菌药和激素第62页哺乳期妇女抗菌药品应用

通常母乳中抗菌药品不超出哺乳期患者每日用药量1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。不论乳汁中药品浓度怎样，均存在对乳儿潜在影响，并可能出现不良反应。所以治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。合理用药抗菌药和激素第63页新生儿生理特点及用药注意点（1）新生儿生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药品结合能力弱

●细胞外液容积较大，药品排泄相对较慢

●肾功效发育不全（2）新生儿应用抗菌药品注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）

●尽可能防止使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑

万古霉素﹑

●禁用四环素、氟喹诺酮类

●不宜肌注给药合理用药抗菌药和激素第64页新生儿不宜选取抗菌药品可能发生ADR抗菌药品不良反应

发生机制

氯霉素

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合降低，肾排泄功效差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药

脑性核黄疸

替换胆红素与蛋白结合位喹诺酮类

软骨损害(动物)不明

四环素类

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾去除能力差，药品浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素

肾、耳毒性

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

合理用药抗菌药和激素第65页住院病人抗菌药品预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对不合理使用合理用药抗菌药和激素第66页抗菌药品不合理使用实例给药方案不妥急性细菌性中耳炎［处方］N.S500ml+氨苄青霉素6.0givgttqd氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，宜2.0ivgttq8h溶媒选择不妥泌尿系感染［处方］N.S100ml+依诺沙星0.2givgttbid依诺沙星与N.S发生同离子效应而产生白色沉淀，宜用5%或10%葡萄糖注射液100ml稀释合理用药抗菌药和激素第67页在同一输注液体中使用不宜配伍药品

带状疱疹［处方］5%GS250ml+阿昔洛韦0.25g+维生素C2.0givgttbid阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性葡萄糖及维生素C配伍。宜用N.S250ml药理拮抗

支气管炎［处方］5%GS250ml+阿奇霉素0.5givgttqd；N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。用其一即可合理用药抗菌药和激素第68页重复用药

混合痔［处方］N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid；0.5%甲硝唑注射液100mlivgttbid克林霉素、甲硝唑均含有强大抗厌氧菌作用，二者联用抗菌谱重合，用1种即可腹部外伤［处方］N.S100ml+头孢西丁2.0givgttbid；替硝唑0.4givgttbid头孢西丁与替硝唑联用抗菌谱重合，替硝唑没有使用必要合理用药抗菌药和激素第69页增加不良反应联用新生儿，20天，流行性脑膜炎

［处方］N.S50ml+头孢曲松0.3givgttqd；复方新诺明0.1gpobid头孢曲松、磺胺类药与血浆蛋白结协力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素显著升高引发胆红素脑病。宜选取头孢噻肟急性胆囊炎［处方］N.S250ml+头孢哌酮2.0g+氢化可松100mgivgttbid头孢哌酮抑制乙醛脱氢酶活性不宜与含乙醇制剂氢化可松联用双硫仑样反应合理用药抗菌药和激素第70页配伍不妥

肺部感染、荨麻疹

［处方］N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd；10%GS100ml+葡萄糖酸钙注射液20mlivgttqd头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。换用其它敏感抗菌药品，或者停用钙制剂，改用其它抗过敏药品合理用药抗菌药和激素第71页增加不良反应联用糖尿病合并肺部感染、关节炎［处方］加替沙星0.4givgttqd；泼尼松龙25mg，关节腔注射，2天后引发血糖升高，足跟疼痛加替沙星影响血糖稳定性；与激素联用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者应慎用加替沙星，且不应与激素适用。控制感染可选取β-内酰胺类药肾脓肿［处方］氟罗沙星0.2givgttbid，呋塞米20mgivbid氟罗沙星与碱性利尿剂呋塞米适用，致氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引发结晶尿和肾毒性。宜选取第3代头孢且无肾毒性头孢哌酮/舒巴坦2.0givgttbid合理用药抗菌药和激素第72页选药不妥面部肿块切除术［处方］N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd，术前30分钟；术后：N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd；N.S100ml+克林霉素0.6givgttbid头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，头孢曲松对金黄色葡萄球菌作用差，克林霉素为抑菌剂，围术期用药宜选取杀菌剂。宜选取第1代头孢如头孢唑啉1.0givgttqd，术前30分钟，预防手术切口感染合理用药抗菌药和激素第73页超剂量使用

无适应证用药

上呼吸道感染选取头孢菌素给药路径不合理不依据患者肝、肾功效选取药品

合理用药抗菌药和激素第74页用药先后次序错误肺部感染

［处方］N.S250ml+克林霉素1.2givgttbid（先用）；N.S100ml+氨曲南2.0givgttbid（后用）氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。用药先后次序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，且克林霉素日剂量2.4g，到达重度感染剂量，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6givgttbid，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素。合理用药抗菌药和激素第75页抗菌药品合理使用小结起始适当治疗可降低死亡率正确选择敏感抗菌药品深入了解PK/PD，正确使用药品更彻底去除病原菌（降低携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药品寿命合理用药抗菌药和激素第76页一、合理用药概述

二、抗菌药品合理使用

三、激素不合理使用实例分析目录合理用药抗菌药和激素第77页不合理使用情况大量研究资料证实，激素ADR大多数来自于不合理应用：超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧A