肝胆疾病超声诊疗专家讲座

肝胆疾病超声诊疗附院功效科肝胆疾病超声诊疗第1页肝脏疾病声像图[教学目标与要求]（一）、掌握正常肝脏声像图经典肝硬化声像图肝占位病变超声诊疗和判别。（二）、熟悉超声检验方法和注意事项。（三）了解超声在诊疗肝脏病变临床价值；

肝胆疾病超声诊疗第2页肝脏位置与形态肝胆疾病超声诊疗第3页肝脏上面肝胆疾病超声诊疗第4页正常肝脏声像图扫查方法肝胆疾病超声诊疗第5页

肝胆疾病超声诊疗第6页

肝胆疾病超声诊疗第7页第七肋间斜断“飞鸟征”肝胆疾病超声诊疗第8页

正常肝脏声像图表现（一）形态与轮廓肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。（二）肝实质回声

肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平点状回声。肝胆疾病超声诊疗第9页

（三）肝内管道结构1．门静脉门静脉各级分支管壁回声较强、较厚，管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分布，符合解剖规律。左支呈特有“工”字形结构。管径自肝门至肝段逐层变细肝胆疾病超声诊疗第10页肝胆疾病超声诊疗第11页

2．肝静脉

肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径0.6～0.8cm。肝胆疾病超声诊疗第12页

肝脏血管正常血流多普勒表现（一）门静脉血流彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图。肝胆疾病超声诊疗第13页肝静脉

（二）肝静脉血流彩色多普勒显示为离肝血流，呈蓝色血流信号。肝胆疾病超声诊疗第14页正常肝血流-肝静脉正常肝血流-门静脉肝胆疾病超声诊疗第15页

正常肝脏超声测值（1983年中华医学会全国超声专题学术会议经过）肝左叶上下径6.2±1.1cm(48.3cm)前后径5.8±0.8cm(4.1-7.4cm)肝右叶上下斜径12.2±1.1(10.0～14.3cm)前后径11.3±0.9cm(9.5～13.1cm)门静脉直径主干11.5±1.3mm；左支8.9±0.9mm；右支8.6±0.8mm。肝静脉直径左肝静脉8.7±0.5mm；中肝静脉9.7±0.4mm；右肝静脉9.6±.05mm。肝胆疾病超声诊疗第16页上下斜径测量方法肝胆疾病超声诊疗第17页右叶前后径测量方法肝胆疾病超声诊疗第18页肝左叶测量方法肝胆疾病超声诊疗第19页弥漫性肝脏病变

一、病毒性肝炎（一）急性肝炎（darkliver）（1）肝脏肿大或正常，肝包膜光滑。（2）肝脏实质回声弥漫性减弱。（3）胆囊壁增厚，可呈“双边影”征。胆囊普通正常大小。（4）脾脏轻度增大。（二）慢性肝炎超声声像图表现无特异性，确诊需结合化验或超声引导下肝穿活检

肝胆疾病超声诊疗第20页肝胆疾病超声诊疗第21页二、肝硬化1．肝脏形态、大小：形态失常。早期表现为肝脏增大，肝缘变钝，晚期则表现为肝脏缩小，部分表现为肝左叶代偿性增大，尾叶增大

2．肝包膜异常：早期无显著改变，中晚期肝硬化时，可表现肝包膜呈波纹状或锯齿状3．肝脏内部回声异常：肝内光点增粗，回声增强，分布不均匀。有时可见大小不等结节状回声

4．肝内血管网：肝静脉变细（常小于5mm）、迂曲，门脉主干及左右支增粗

肝胆疾病超声诊疗第22页

5．门脉高压征象：(1)门脉内径增大（>14mm)，脾静脉迂曲内径增大（≥9mm）(2)肝门区和脾门区静脉海绵样变(3)脐旁静脉开放（4）胃冠状静脉或胃左静脉迂曲扩张（5）脾门附近侧支循环形成（6）脾脏增大，厚径>40mm，长径大于120mm肝胆疾病超声诊疗第23页

6．腹水

7．胆囊壁水肿增厚，呈“双边影”

8．彩色多普勒表现(1)肝静脉早期表现正常，中晚期显示为肝静脉扭曲、狭窄(2)门脉：中晚期门脉血流受阻，主干增宽，血流速减慢。(3)脾静脉：内径增宽，血流加速。(4)侧支循环形成肝胆疾病超声诊疗第24页肝胆疾病超声诊疗第25页肝胆疾病超声诊疗第26页肝胆疾病超声诊疗第27页脂肪肝（brightliver）【超声检验】弥漫性脂肪肝声像图所见1．肝脏左右叶呈弥漫性、密集细小光点，比脾、肾回声增高，称明亮肝。肝区回声分布不均匀，前段增高，远区衰减，整个肝区透声性差，似有一层“薄雾”（图8-51A）。早期多开始于右半肝，密集细小光点弥漫性分布，肝区透声性降低为主，远区衰减不显著。当左半肝为密集明亮细小光点充满时多为明确脂肪肝，肝包膜饱满膨胀，肝实质柔顺性与活动度降低。

肝胆疾病超声诊疗第28页肝胆疾病超声诊疗第29页

脂肪肝声像图分型

弥漫性脂肪肝可分轻、中、重度三型，超声分型见表1。表1脂肪肝声像图分型

肝切面前场回声肝切面后场回声膈肌光带Ⅰ型（轻度）稍增强稍减低存在Ⅱ型（中度）显著增强显著减低回申显著减弱Ⅲ型（重度）显著增强呈衰减暗区消失肝胆疾病超声诊疗第30页（二）非均匀性脂肪肝

肝细胞内脂肪堆积，局限于肝一叶，数叶呈不规则分布。脂肪从容区与非从容部分复杂交织。通常右前叶胆囊与门脉右干间，或右后叶或左内叶为多。【超声检验】局灶浸润型，呈相对高或高回声，边缘清楚，但不规则似血管瘤。有时高回声占据肝一段或一叶（图8-51B）弥漫性非均匀性脂肪肝，不均匀脂肪浸润占据肝实质大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂正常肝组织呈岛屿状相对低回声区，常使检者产生错觉将正常肝区误为“病灶”。肝胆疾病超声诊疗第31页肝胆疾病超声诊疗第32页肝脏囊性病变肝胆疾病超声诊疗第33页一、肝囊肿（一）声像图表现1．肝内单个或多个圆形、椭圆形无回声区。2．囊壁菲薄、光滑，与周围组织分界清楚3．囊肿后壁和后方回声增强，可有侧壁声影。

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多囊肝本病是一个先天性肝脏多囊性疾病,生长迟缓。伴随年纪增加，肝脏逐渐肿大。与多发性囊肿不一样。肝胆疾病超声诊疗第35页二、肝脓肿肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两类，前者可为单发性或多发性；后者以单个多见。肝胆疾病超声诊疗第36页

一、声像图表现（一）早期病变区呈不足低回声区或不规则强回声区，边界不清楚，内部回声不均匀，后方组织回声可增强，病灶周围低回声带包绕。短期内内部回申显著改变。肝胆疾病超声诊疗第37页

（二）脓肿形成期（经典肝脓肿）1．肝实质出现圆形或不规则形无回声区，其后方回声增强，可为单发或多发。通常厚壁。且整个脓肿壁厚度不均。普通外壁比较圆整，而内壁常极不平整，如虫蚀样。2．病灶与周围组织边界可清楚，亦可含糊不清，边界常不整齐，脓肿周围有低回声带包绕（水肿带）。肝胆疾病超声诊疗第38页肝胆疾病超声诊疗第39页3．脓汁稠厚时，脓腔中可见密集细小光点，改变体位或挤压时，光点有流动感或“称惯性移动”。肝胆疾病超声诊疗第40页肝胆疾病超声诊疗第41页

4．伴随征象：（1）肝脏局部肿大，畸形。（2）膈肌活动受限。（3）右侧胸腔少许积液。（三）脓肿愈合期脓肿暗区缩小或不清析，或仅有残余光团，边界清楚，继发征象消失。肝胆疾病超声诊疗第42页肝脏实质性占位性病变

一、原发性肝癌2081、块状型（1）肿块>5cm，以非均匀性强回声包块为主，（2）癌肿边缘不规则，常有声晕（3）可见卫星结节（卫星灶）。（4）肝脏不均匀性肿大，可表现为肝表面不足突起（驼峰征），边缘圆钝。（5）肝内血管受压变窄、绕行、推移显著。（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉可有癌栓形成，肝门及腹腔大血管周围淋巴结肿大。（7）胆管受压可引发肝内胆管扩张征象。肝胆疾病超声诊疗第43页

2．结节型：（1）肝癌肿块在5.0cm以内，可单发或多发，分布在肝脏左右叶内。（2）肝癌结节可呈强回声、低回声、等回声，内部回声不均匀。（3）肝癌结节边缘清楚，常可表现为分叶，不规则形，周围可有完整或不完整低回声带包绕（声晕）。（4）肝癌结节周围可见血管受压变窄、推移和血管内癌栓等间接征象。肝胆疾病超声诊疗第44页

3．弥漫型（1）肝脏肿大，形态失常，肝角变钝，肝实质回声纹理紊乱。（2）全肝实质充满无数结节样强回声或低回声区，结节直径在1cm以内，往往无明确边界。（3）常伴有门静脉栓塞。肝胆疾病超声诊疗第45页

4．小肝癌（1）肝癌结节直径小于3.0cm，多为单发。（2）肝癌小结节早期时常表现为弱回声，伴随肝癌肿块增大，渐渐变为等回声、强回声结节。（3）肝癌边界清楚，常有完整“晕圈”包绕。（三）彩色多普勒表现原发性肝癌时，血流表现常可分为多血管型和少血管型两类。多血管型者血流速度可达70～90cm/s，RI>0.5～0.7。肝胆疾病超声诊疗第46页肝脏肿瘤MM肝胆疾病超声诊疗第47页肝胆疾病超声诊疗第48页【判别诊疗】

1．小肝癌大多数为内部低回声，其包膜细薄；而低回声型小血管瘤则具厚壁，并常见边缘裂开征与血管进入等。

2．原发性肝癌

大型血管瘤如具管腔内血栓者，回声紊乱，分布不均，但具加压后形变。肝癌亦可回声紊乱，但无加压后形变，且常伴声晕、子结节，门静脉或肝静脉内癌栓等特征。另外，同位素血池扫描血管瘤有填充现象。

3．肝错构瘤

发病率甚低，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在一些区域具强回声而另一区域为液性暗区（图8-45）。

4.肝转移瘤：有原发癌病史，多为多发性，如乳腺癌转移含有特征性“牛眼征”肝胆疾病超声诊疗第49页二、继发性肝癌216

全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其它脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵入者。

肝胆疾病超声诊疗第50页声像图表现：1.肝内出现单个或多个边界清楚或欠清肿块或结节，依原发灶不一样，其在肝内转移灶声像图可有相异特征。较常见声像图类型有：低回声型强回声型靶型（“牛眼征”）混合型钙化型肝胆疾病超声诊疗第51页肝多发占位肝胆疾病超声诊疗第52页2.彩色血流显像（1）国外报道仅在转移性结节周围展现血管围绕；结节内部常无血流分布（图8-42）。（2）国内报道可在结节周围及结节内均见血管分布，可找到动脉搏动性曲线。其RI及PI均与原发性肝癌相同，无统计学上差异。肝胆疾病超声诊疗第53页三、肝血管瘤（一）声像图表现

1.肝内出现异常肿块回声其边缘清楚锐利，与肝组织界限显著。肿块形状可为圆形、椭圆形或分叶状。可为单发亦可为多发。肿块大小自数毫米至十数厘米不等。2．肿块回声类型（1）强回声型：多见于较小血管瘤。（2）低回声型：较少见。肝胆疾病超声诊疗第54页

（3）等回声型：较少见。（4）混合回声型：多见于较大血管瘤。（5）无回声型：极少见。3.肿块后方可出现回声增强。4.在探头加压、深呼吸时，肿块可表现出压缩性。5.肿块周围血管较少出现推移、受压表现。肝胆疾病超声诊疗第55页

6．较小血管瘤普通不改变肝脏大小与形态，4～5cm以上血管瘤可使肝脏局部增大、形态失常。7．彩色多谱勒表现病灶周围有短线或散在点状血流信号。较小血管瘤普通无血流信号，较大血管瘤内部有时可检出散在点状血流信号，绝大多数表现为静脉血流频谱，极少数可检出动脉样血流频谱。RI常小于0.50。肝胆疾病超声诊疗第56页

肝血管瘤肝胆疾病超声诊疗第57页

肝胆疾病超声诊疗第58页

表-2肝血管瘤与肝癌声像图判别表

血管瘤肝癌边界清楚锐利清楚或不清楚内部回声小结节强回声，筛孔状弱回声大结节强回声，强弱不均强回声，可有没有回声区声晕征无可有后方回声增强有仅见于小肝癌可压缩性有无生长速度迟缓或无改变快肝硬化征象无多有CDFI无血流或仅见血流丰富，动脉性、流速少许低速血流高、阻力高，动静脉瘘肝胆疾病超声诊疗第59页胆道疾病声像图[教学目标与要求]（一）、掌握正常胆囊声像图、胆囊炎声像图、胆囊结石、息肉超声诊疗和判别。（二）、熟悉超声检验方法和注意事项、胆囊癌声像图。（三）了解超声在诊疗胆系病变临床价值；

肝胆疾病超声诊疗第60页检验前准备：禁食8小时，胃肠或胆道X线检验前或之后2－3天，急诊马上检验胆囊未显示原因1、病人进食2、胆囊位置变异3、先天性胆囊缺如或发育不全4、胆囊萎缩或充满型结石伴声影5、胆囊切除肝胆疾病超声诊疗第61页一、胆系解剖（一）、胆系组成1.胆囊：储存和浓缩胆汁囊袋。胆囊位置。胆囊周邻关系。2.胆管：把肝细胞分泌胆汁排泄到十二指肠通道。肝细胞分泌胆汁

毛细胆管小叶间胆管肝段胆管③肝叶胆管②左、右肝管①总肝管胆囊管肝胆疾病超声诊疗第62页胆总管十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带右缘内。十二指肠后段，下腔静脉前方和门静脉右侧。胰腺段，十二指肠降部和胰头之间。肠壁内段，由胆总管和胰管汇合、膨大，形成肝胰壶腹，最终开口于十二指肠降部下1/3段十二指肠乳头。肝胆疾病超声诊疗第63页肝胆疾病超声诊疗第64页胆道系疾病诊疗超声诊断学肝胆疾病超声诊疗第65页（1）肝内胆管：门静脉伴行叶间，段间胆管，但管径较细。（2）肝外胆管：在第一肝门部可显示肝总管及胆总管上段。正常声像图及惯用正常值1、胆囊声像及其测值纵断面超声显示呈梨形，长约7—9cm，容量35—50ml，前后径2.5—3.5CM，壁厚<3mm，胆囊管长约2—3cm，直径0.2—0.3cm。2、胆管声像图及其测值肝胆疾病超声诊疗第66页胆囊(gallbladder)形态：多数呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆汁：无回声区(anechoicarea)胆道系疾病诊疗超声诊断学肝胆疾病超声诊疗第67页肝内胆管正常肝外胆管声像图超声诊断学胆道系疾病诊疗正常声像图肝胆疾病超声诊疗第68页胆囊结石声像图分型2521、经典结石2、填满型3、小结石型和泥沙型4、胆囊壁间结石5、胆囊颈部结石肝胆疾病超声诊疗第69页经典胆囊结石声像图特点1.胆囊腔内强回声光团2.强光团后伴声影3.随体位改变而沿重力方向移动肝胆疾病超声诊疗第70页经典胆囊结石声像图超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第71页(1)

胆囊内填满型结石：位于胆囊窝正常胆囊无回声区消失，胆囊轮廓前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，后伴宽声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺乏胆汁时特征表现。另有一个特征性图像即增厚胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”。超声诊断学胆道系疾病诊疗2、非经典胆结石声像图特征：肝胆疾病超声诊疗第72页填满型胆囊结石（WES）：1.胆囊轮廓不清2.胆囊区见弧形强光带3.强光带后方伴宽声影肝胆疾病超声诊疗第73页胆囊内充满结石超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第74页肝胆疾病超声诊疗第75页2、非经典胆结石声像图特征：（2）泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚泥沙样和碎小结石，依据胆囊后壁沉积强回声带、声影以及可移动变形等特征不难诊疗。超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第76页肝胆疾病超声诊疗第77页2、非经典胆结石声像图特征：（3）胆囊壁间结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长强回声斑，其后方出现间隔相等、逐步衰减屡次反射回声线段，形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第78页胆囊颈部及壁间结石肝胆疾病超声诊疗第79页2、非经典胆结石声像图特征：（4）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，因为囊壁与结石紧密接触，随体位改变不移动超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第80页胆囊颈部结石

当结石嵌顿于胆囊颈部时，因为囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不显著，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采取右侧斜位，有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。肝胆疾病超声诊疗第81页胆囊颈部结石肝胆疾病超声诊疗第82页肝胆疾病超声诊疗第83页胆囊炎症249一、急性胆囊炎急性胆囊炎视炎症改变程度不一样可分3种类型：1、单纯性胆囊炎2、化脓性胆囊炎3、坏疽性胆囊炎超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第84页声像图表现：1、胆囊肿大轮廓线含糊，外壁线不规则。2、胆囊壁弥漫增厚3、胆囊内充盈着稀疏或密集细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊蓄脓表现。一、急性胆囊炎超声诊断学胆道系疾病诊疗胆系炎症肝胆疾病超声诊疗第85页声像图表现：4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。5、发生穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围限局性积液。6、胆囊收缩功效差或严重丧失。一、急性胆囊炎超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第86页7、探头经过胆囊表面区域时有显著触痛反应，或是将探头深压腹壁以靠近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声莫菲征阳性，含有确诊意义。肝胆疾病超声诊疗第87页肝胆疾病超声诊疗第88页超声诊断学胆道系疾病诊疗急性胆囊炎肝胆疾病超声诊疗第89页2、慢性胆囊炎（1）轻型慢性胆囊炎，胆囊大小可正常，仅胆囊壁稍增厚（2）慢性胆囊炎胆囊多不肿大，囊壁呈均匀性增厚，若与周围粘连，边缘含糊（3）胆囊腔内胆汁透声差，见细点状强回声（4）慢性胆囊炎后期胆囊萎缩，假如合并有结石，可出现囊壁-结石-声影三合症（5）胆囊收缩功效减弱或丧失肝胆疾病超声诊疗第90页声像图表现胆囊形态大小普通正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起乳头状或桑葚状稍强回声结节，不随体位改变而移动。普通无声影。胆囊可合并有结石。超声诊断学胆道系疾病诊疗一、胆囊胆固醇从容症胆囊增生性疾病259肝胆疾病超声诊疗第91页胆囊胆固醇从容症超声诊断学胆道系疾病诊疗肝胆疾病超声诊疗第92页