心内电生理检查

心内电生理检验心内电生理检查1/49

心内电生理检验是将多根电极导管经静脉和或动脉路径进入心脏不一样部位，统计本身心律和程序电刺激情况下心腔内局部电活动以及诱发心律失常。统计心内心电图、标测心电图藉以诊疗和研究心律失常。用于窦房结、房室结功效评价，预激综合征旁路定位、室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动、心室颤动等研究，确诊复杂心律失常和指导其治疗。心内电生理检查2/49心腔内电生理检验适应征1．诊疗性应用（1）窦房结功效评定（2）房室与室内阻滞：（3）心动过速：①室上性心动过速重复发作伴有症状，药品治疗效果差；②心动过速发作不频繁，需作详尽诊疗性检验；③宽QRS心动过速，常规检验对明确诊疗有困难。（4）不明原因晕厥，考虑与心律失常相关心源性晕厥。心内电生理检查3/49心腔内电生理检验适应征2．治疗性应用（1）评定心律失常非药品治疗指征（如起搏器植入、埋藏式自动复律除颤器植入、射频消融术等）；（2）作为快速心律失常射频消融术前必须检验步骤，心内膜标测确定心动过速起源与机制，定位导管消融靶点，指导导管消融消融策略（3）评价心动过速非药品治疗效果，尤其是评定抗心律失常器械对心动过速识别与终止功效；（4）心电生理-药理学试验以确定抗心律失常药品疗效。心内电生理检查4/49心腔内电生理检验适应征3．判断预后经过电生理检验确定患者心脏性猝死危险性。心内电生理检查5/49电生理导管室（EPLab）设备X线机多导电生理统计仪（三维标测系统）刺激仪射频消融仪监护抢救设备：除颤仪、监护仪、麻醉机等耗材：电生理导管、连线、鞘等人员：医生、技师、护士、（麻醉师）患者心内电生理检查6/49心腔内电生理检验导管技术

心内电生理检查7/491．电极导管电极导管是心腔内电生理检验中必不可少工具，用于统计心腔内各部位心内电图，提供心内电信息。电极导管成人常规使用5-7F（直径1.67-2.33mm），长度可分为105、120、125等规格。当前电极数目及电极间距已发展成各种类型与规格，视用途不一样，普通置有2-20个环状电极，电极间距最惯用为5-10mm。特殊用途网状电极最多可达128个电极。心内电生理检查8/49惯用电极导管入路

图A血管路径图B穿间隔路径心内电生理检查9/49电极导管放置（1）右心房：常选高位右房（2）右心室：右室心尖部是常选电极导管放置部位。（3）左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法（4）左心室：普通，常规心内电生理检验不需要左心室置入电极导管。（5）希氏束：普通经静脉，从右心腔内统计。（5）冠状窦：冠状窦置管在心内标测中含有主要意义，不但提供一些心律失常机制诊疗主要心内电图，对指导定位左侧旁道预激综合征消融靶点含有其它位置心内电图不可替换作用。心内电生理检查10/49心腔内电图心内电生理检查11/49心腔内电图特点1、HRA高右房心内电生理检查12/49心腔内电图特点

2、希氏束电图电极导管在希氏束位置可统计到三个相对独立波形，位于心房A波与心室V波之间电位，电位呈快速双相或三相尖波，称为H波，H波时限10～25ms。希氏束电图是心内电图中极其主要一部份。电生理检验中房室传导功效检验以及房室传导阻滞定位诊疗均需依靠希氏束电图，判别房室结双径路与房室旁路所致阵发性室上性心动过速时HIS束电图不可缺乏，而且，电极导管纪录HIS束电图反过来表明电极导管所处HIS位置，对消融时避开希氏束含有主要意义。心内电生理检查13/49HIS希氏束电图心内电生理检查14/49希束电图测定心内电生理检查15/49心腔内电图特点

希氏束电图中时间间期①P-A间期：从心电图上最早P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms。②A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结传导时间，平均60～130ms。心内电生理检查16/49心腔内电图特点希氏束电图中时间间期③H间期：自希氏束电位起始点至该电位终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms。④H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波最早起始处。代表希-浦系统内传导时间，平均35～55ms。心内电生理检查17/49心腔内电图特点希氏束电图在心内电生理检验中应用：

①希氏束电图统计是心腔内电生理检验基础。测定房室传导不应期，心内膜标测以及程序刺激区分不一样异位性心动过速发生机制等都必须同时有希氏束图。②判定房室传导阻滞阻滞部位

P-A间期延长说明传导障碍位于心房内；A-H间期延长表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或分裂为H、H'两个成份表明希氏束内传导阻滞；H-V间期延长表明传导阻滞位于HIS束、或左右束支，或左右束支分支水平。心内电生理检查18/49心腔内电图特点希氏束电图在心内电生理检验中应用：

③宽QRS波群心动过速判别判断激动起源于室上还是心室。宽QRS波群心动过速时,希氏束电图可确切判断室上性心动过速伴室内差异传导或是室性心动过速。前者在V波之前有H波，后者则没有H波,或即使前面有H波,其H-V间期也较其它下传搏动H-V间期为短。另外，H-V间期缩短应注意旁路预激心室。心内电生理检查19/49心腔内电图特点3、CS冠状窦心内电生理检查20/49心腔内电图特点4、RVA右室心尖部心内电生理检查21/49标准导管放置心内电生理检查22/49心脏程序电刺激心内电生理检查23/49心脏程序电刺激

心脏程序电刺激是采取预先设定电刺激方案进行心脏电生理检验方法，它被称为“开启心律失常诊疗钥匙”。正确选择心脏程序刺激方案，标准化地操作对心脏电生理检验至关主要。心内电生理检查24/49心脏程序电刺激方案1．分级递增刺激：较被检验者基础心率快10～20次/分频率起搏，每次起搏30～60s。间隔1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长窦房结恢复时间。2．连续递增刺激：用较低频率起搏，而后逐步增加起搏频率，保持1:1起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制影响，惯用于不应期测定。3．短阵快速刺激：用比被检验者心率快30次/分频率快速起搏10～20次，用于终止快速心律失常。4．成串刺激：由几组短促、快速刺激脉冲组成。心内电生理检查25/49固定频率刺激方法：固定周长或频率起搏应用：起搏，诱发，拖带控制心率，取得稳定不应期，测量窦房结恢复时间和窦房传导时间心内电生理检查26/49分级递增方法：刺激频率分级加紧应用：评价房室结传导功效，测量文氏点诱发和终止心律失常心内电生理检查27/49心脏程序电刺激方案5．程序期前刺激：指在本身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。惯用程序期前刺激方案以下：（1）S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2配对间期，递减幅度可愈加详细情况设定。通常S1S2配对间期能够10ms递减。比如：S1S1（400ms），S1S2配对间期300ms；S1S2（400ms/300ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（400ms/300ms），第二个周期即为S1S2（400ms/290ms），第三个周期即为S1S2（400ms/280ms），以此继续S1S2刺激。普通，至到心脏某部分不应期，S2不能起搏心脏时，或诱发出需要心电现象，可结束。心内电生理检查28/49心脏程序电刺激方案（2）RS2刺激：在感知本身心律4-8次后发放一个期前刺激S2，并逐步减低S2配对间期。（3）S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，固定S1S2配对间期，每一周期，减低S2S3配对间期。比如：S1S2S3（400/300/300），S1S2S3（400/300/290），S1S2S3（400/300/280），以此继续S1S2S3。（4）S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，发放3个期前刺激，分别为S2、S3和S4，固定S1S2S3配对间期，每一周期，减低S3S4配对间期。心内电生理检查29/49期外(程序)刺激方法：固定周长起搏6－12次以后加入1个期前刺激（S2）或系列期前刺激（S2，S3…）应用：测量不应期判别房室结双经路诱发心律失常心内电生理检查30/49RS2刺激在前一个电位后延迟一定时间进行刺激应用判别房室旁路VVI起搏S2心内电生理检查31/49心脏程序电刺激惯用步骤基线测量心室刺激分级递增：是否有室房逆传期前刺激：是否有室房传导递减现象心房刺激分级递增：确定文氏点期前刺激：是否有房室结双经路心内电生理检查32/49心内膜标测

心内电生理检查33/49心内膜标测

心内膜标测是经过统计多部位心内膜激动，依据其出现时相差异，探测心脏内激动次序而明确一些异位心律发生机制，寻找心律失常最早起源点，确定心律失常射频消融靶点。心内电生理检查34/49惯用标测方法

(1)激动次序标测：激动次序标测是经过放置多电极导管入心脏不一样部位，统计不一样部位局部心内电图，相互比较以确定心脏各部位激动时间次序，最早激动部位往往代表心律失常激动起源点，这是最主要也是最常使用标测方法之一。心内电生理检查35/49惯用标测方法(2)起搏标测：依据临床心律失常特点，在心腔内不一样部位进行起搏，统计并比较不一样起搏部位所产生心脏激动时间次序，或比较起搏所致体表心电图与自发心律失常心电图，从而确定最早激动部位。心内电生理检查36/49惯用标测方法(3)拖带标测：对于折返激动机制产生心动过速，当折返环足够大时，在临近折返环部位进行起搏，刺激引发冲动可进入折返环并循折返环路逆向和顺向传导，逆向传导与折返顺向波阵面碰撞而阻滞，顺向传导却又重建心动过速，从而使心动过速频率跟上起搏频率。起搏停顿后，心动过速频率和形态又恢复到起搏前状态，这一现象成为拖带。拖带标测是折返机制检测主要伎俩之一。心内电生理检查37/49惯用标测方法(4)其它标测方法：近年来，三维电解剖标测系统在临床广泛应用，如CARTO标测系统、ensite3000非接触标测系统等，既提升了标测准确性，又成为电生理检验与射频消融主要导航工具。心内电生理检查38/49心内电生理检验主要概念心内电生理检查39/49心内电生理检验主要概念1．心脏不应期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生激动反应，马上在很短时间内完全地或部分地丧失兴奋性，这一电生理特征称为不应性，激动后不应性所连续时间称为不应期。心内电生理检验中，惯用采取程序期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐步缩短（亦称S2刺激逆扫描），最终S2进入不应期，表现为心脏某部分不被S2激动。经过不应期测定，了解心肌组织应激功效。对房室传导系统及附加传导束不应期测定能够预测室上性心动过速发作时心室率，也是各种药品试验主要测定指标。心内电生理检查40/49心内电生理检验主要概念2．向心性室房逆行传导：心室程序刺激时，室房逆行传导次序正常，位于希氏束邻近电极部位最早统计到经室房逆传心房电活动。多数情况下，说明室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可出现向心性室房逆行传导。3．偏心性室房逆行传导：心室程序刺激时，室房逆行传导次序异常，远离希氏束电极最早统计到逆传心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。心内电生理检查41/49心内电生理检验主要概念4．递减传导：普通情况下，经房室结传导时，不论房室顺传或逆传，房室或室房传导时间可随心房或心室激动频率增加而逐步延长，继而出现文氏现象，最终发生不能传导现象。递减传导是经房室结传导主要特征，心内电生理检验惯用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可含有递减传导特征，需要从其它方面判别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐步缩短S1S2配对间期（亦称S2刺激逆扫描），观察S2引发房室或室房传导反应。心内电生理检查42/49心内电生理检验主要概念5．室房逆传“全或无”：预激综合征时，因存在房室旁路，普通情况下，经房室旁路室房逆传时，不论，室房传导时间不随心室激动频率增加而延长，最终发生不能传导现象。表现为“传”或“不传”。递减传导依然可用S1S2程序刺激来观察，它是房室旁路电生理特征，尤其是诊疗隐匿性旁路含有主要价值。心内电生理检查43/49三维标测导航系统心内电生理检查44/49CARTO系统

CARTO系统采取GPS磁场定位系统，其特点是能够将心电生理与心腔内解剖结构结合在一起，并进行三维重建。经过CARTO系统能够确定激动起源部位、传导次序、折返环路以及疤痕组织等，从而有利于判别心律失常电生理机制、设计射频消融方案并指导消融。

心内电生理检查45/49CARTO系统应用①用于一些电生理基质复杂心动过速，如心肌梗死后室性心动过速、起源于左房或房间隔部位局灶性房性心动过速、手术切口性房性心动过速、非经典心房扑动等标测。对于这类心动过速，经过CARTO系统能够标测到上述心律失常起源部位、折返环迟缓传导区出口、折返环路、疤痕组织及手术补片等，从而指导消融；②线性消融时，经过激动传导图和电压图能够判断消融径线是否已达连续透壁；③经过标测导管指导系统能够使标测导管快速准确回到原来位置、有利于提升消融成功率。④CARTO系统