护理文书书写规范

护理文书书写要求及常见问题

分析护理文件是住院病历的一部分，是一本动态病情记录图，包括体温单、医嘱单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术记录单）等等。规范护理文书书写的意义法律依据举证不能与败诉沟通评估研究教学护理文书书写原则客观真实准确完整及时护理文书书写基本要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写文字工整，描述准确，语句通顺，标点正确。使用医学术语、中文。实习、试用期护士书写的内容，应当经过本科执业护士审阅、修改并签全名。抢救病人时，所有记录应在抢救结束后6小时内补记。日期用公历年、北京时间、24小时制，如：2012年3月9日15:20所有计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。保持医疗护理记录的一致性。书写完毕，签署全名。护理文书常见的特殊问题病人擅自离院或不假外出

凡擅自离院或不假外出者，体温单上不做任何注解,也不得编造体温、脉搏、呼吸的各项数值，相邻两次体温之间不连接。同时在护理记录单上注明“病人未经同意，于xx日xx时间擅自离院，已报告值班医生。”；如为请假外出，则自外出之日起，每天在相应时间栏内顶格填写“外出”。★护理文书常见的特殊问题住院期间多次手术首次手术，手术当天用红笔在相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始计为第1天，连续填写7天；如7天内行第2次手术，则在手术当天在相应时间栏内用红笔顶格填写“手术2”（不写时间），手术次日记为”1“，连续填写7天；如遇第3次手术则以此类推。★护理文书常见的特殊问题对多种药物过敏在体温单”体重“下一栏用蓝笔填写“过敏药物”四字，然后在后面的空格内用红笔依次填写过敏药物名称。★护理文书常见的特殊问题体温不升体温不升者，用蓝笔在35℃以下顶格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。护理文书常见的特殊问题物理降温后体温不降高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连；如病人高热经反复降温后仍持续不降或体温继续升高，在体温单上不绘制，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。体温单绘制时间要求强调：体温单上的生命体征绘制新病人应在40分钟内完成，急诊手术进入手术室前完成；抢救病人抢救结束后半小时内完成。护理文书中的常见问题护理记录缺乏连续性、完整性如高血压或冠心病患者，遵医嘱予降压、改善心肌供血药物，记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛是否缓解。护理文书中的常见问题护理记录过于简单、削弱其可靠性护理记录中主要转抄医生的病历或单纯围绕医嘱落实的再记录，而缺乏实施的护理措施，如：患者的皮肤护理、管道护理、心理护理及健康指导等。护理文书中的常见问题记录不能体现专科性不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现专科性护理，如：很多护理记录单的健康指导千篇一律都是：嘱患者避免受凉，保持心情愉快，保证充足的睡眠……护理文书中的常见问题语言表达不准确护理记录语言描述不当，未使用书面语言或医学术语，有的甚至多处出现错别字，如：“患者眼睑差”（令人费解）；“嘱患者保持大、小便通畅”（描述不当）；“患者强力要求出院”（错别字）护理文书中的常见问题描述含糊降低护理文书的客观严谨性很多护理记录描述患者病情含糊不清，如：“一般情况好”；“体温不高”；“尿量正常”；“伤口出血不多”等。护理文书中的常见问题追踪记录不及时班与班之间交接不严密、完整，导致护理记录缺乏连续性，如：前一个班记录“于xx时间（下班前）拔除尿管”，而下一个班却无患者排尿情况的观察记录。护理文书中的常见问题记录自相矛盾护理记录与体温单或医生的记录互相矛盾，如：体温单上绘制的体温38.4℃、P112次/分，护理记录单上却写着“患者生命体征平稳”。医生医嘱为“禁食”，而护理记录单入量栏仍有口服量。医生病程记录患者便秘，而体温单上显示患者每天一次大便。护理文书中的常见问题时间混淆记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证，如：19:00记录“患者诉腹痛，予654-210mgim后疼痛缓解。”护理文书中的常见问题量不清楚护理记录中量的概念不清楚，无具体数据显示，如：“病人夜间排尿多”（次数、量、性状无描述）；“患者咳嗽，咳少量粘痰”（痰的具体量、颜色无描述）护理文书中的常见问题记录忽视整体评估如对长期卧床的病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的措施进行记录。规范护理文书的对策一、强化护理人员的法律知识和自我保护意识，严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。规范护理文书的对策二、加强自身专业知识的提高，加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及健康指导的学习。规范护理文书的对策三、认真学习并熟悉、掌握护理文书书写标准，随时留意新的标准和要求。规范护理文书的对策四、科室质控小组加强质控表格式护理记录二级护理记录内容大致包括以下情况：病情发生变化时进行特殊侵入性的护理操作病人进行特殊药物治疗或其他特殊治疗对病人进行特殊检查医嘱需要记录的其他情况表格式护理记录危重患者记录单★讨论