危重病急救医学几个问题

危重病急救医学发展的

几个基本问题中国人民解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急诊ICU质控中心第二军医大学长征医院急救科杨兴易危重病急救医学是近20年发展起来的多学科交叉性很强的独立临床学科。该科患者病情严重程度大，危险性高，需要紧急生命体征支持和监护技术综合救治。从事该学科工作的医务人员不仅需要医学基础理论扎实，知识面宽，而且需要掌握呼吸、循环支持等本专业的理论和技能。这类患者的救治水平往往反映一个医院的综合救治水平。一、急诊医学、危重病急救

医学的概念⒈危重病医学的概念危重病急救医学（criticalcareandemergencymedicine）是新型的独立临床学科，其任务是承担危重病急救患者的综合救治和研究。危重病患者的救治场所是在重症监护病房（intencivecareunit,ICU）。ICU是综合救治危重病患者的场所。危重病医学是指从事危重病救治的医护人员,利用多功能监护仪和其它多种检测技术，及时收集、评价患有高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗的临床医学。⒉急救医学的概念需要急救的患者散布在院前、急诊和病房，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼吸、血压、神志等生命体征异常并直接威胁生命而需要急救，故急救医学是指医护人员利用各种手段对需要急救的患者实行紧急救治，使患者生命体征在较短时间内得以恢复正常的医学理论与技能。⒊危重病医学与急救医学的关系危重病医学的任务是救治危重病患者，其工作场所主要集中在ICU，救治措施主要是对危重病患者进行监测和综合诊治；而急救医学主要是对生命体征不稳定的患者进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院内救治，救治措施以生命体征支持为主。从救治措施所涉及的内容而言，两者的服务对象在病程的不同阶段各有侧重，但从整体上危重病医学和急救医学关系密切，不可分割，故称危重病急救医学。二、危重病急救医学的

运行体制院前独立运行体制院前和急诊一体化体制急诊科（急救科）体制：包括①急诊管理型，②急诊内科型③急诊外科型，④急诊内外科综合型⑤全面急诊型，⑥急诊管理侧重危重病急救院内一体化型ICU与急诊分别单独运行体制三、ICU的收治病种和急诊科

主要服务对象的一致性

以下20个病种既是ICU收治的主要病种，也是急诊科医生首先承担的主要病种。这样不但明确了危重病主要专业范畴，也突出了急诊科的专业特色，体现出急诊科和ICU在业务方面的一致性。⑴心跳呼吸骤停⑵各种类型休克⑶MODS和MOF⑷严重创伤⑸急性昏迷⑹急性呼吸衰竭和ARDS⑺哮喘持续状态⑻大咯血、消化道大出血⑼急性肺水肿⑽不稳定性心绞痛和AMI⑾致命性心律失常⑿急性心力衰竭⒀高血压危象⒁急性肾功能不全⒂重大高危手术⒃内分泌危象⒄严重水电解质酸碱平衡紊乱⒅中毒⒆系统炎症反应综合征和脓毒病⒇中暑、溺水、电击等四、本专业从事人员

需要掌握的诊疗技术

㈠监测技术一般监测

①体温②血压③呼吸④心电⑤神志⑥氧饱和度

系统监测⑴中枢神经系统①脑电②颅内压③Glasgow昏迷计分④颅内压⑤大脑半球氧饱和度⑥脑血流⑦影像学⑵心血管系统①持续心电图②动脉压③血流动力学④超声心动图⑤心肌酶学⑥肌钙蛋白T⑶呼吸系统

①呼吸量②氧饱和度③呼气末二氧化碳④血气分析⑤胸片⑥呼吸力学监测⑦痰微生物学检查⑧纤支镜⑷消化系统①腹部体征②胃粘膜PH值③胃内容物潜血试验④肝功⑤胰酶⑥超声与CT⑦内窥镜⑸泌尿系统

①尿量②尿常规③肾功④尿渗透压⑤影像学⑹血液系统①血常规②出凝血时间③凝血酶原时间④纤维蛋白原定量⑤三P试验⑥骨髓⑺内环境①血糖②电解质③微量元素④血气⑤血渗透压⑥ATP酶⑻细胞因子与炎性介质

①TNF②内皮素③血栓素④血小板粘附因子⑤白介素⑥组织胺、缓激肽、血管舒缓素、血管紧张素⑼内分泌激素与受体

①皮质醇与皮质醇受体②儿茶酚胺与儿茶酚胺受体⑽免疫学监测①免疫球蛋白②补体③抗体④免疫复合物分级监测

在ICU进行监护治疗的患者，除常规进行一般护理和根据病情进行系统监护外，尚需对每位患者进行分级监测护理，可参照以下内容执行。一级监测

病情：重要器官功能衰竭，随时有生命危险监测要求：

⑴每4～6h查血气、血电解质、血糖⑵每12h查血Hb、红细胞压积、血小板、血乳酸、渗透压⑶每24～48h查肾功、ECG、胸片⑷持续监测动脉压、心电、SpO2⑸持续血液动力学监测，每4h测全套指标，计算氧供和氧耗

治疗：⑴呼吸机支持，使用PEEP⑵用大量血管活性药物维持循环⑶间断定期用利尿药⑷需用抗心律失常药物治疗⑸需用大量广谱抗生素⑹肠外营养支持 护理⑴人工气道护理及氧疗管理⑵每15～30min测动脉压，根据循环监测，随时调整升压药的滴速⑶每1h记录出入量，每8h总结一次⑷根据SpO2和血气结果及时、调整FiO2和呼吸参数并记录⑸每1h观察记录意识、瞳孔大小和对光反射 二级监测病情：两个以上重要器官功能不全，生命体征相对稳定监测要求：

⑴每12h查血气、电解质、血糖⑵每24h查血Hb、红细胞压积、血小板、肾功能、渗透压⑶持续监测动脉压、心电、SpO2⑷持续血液动力学监测，每6h测全套指标，计算氧供和氧耗⑸每72h查ECG、胸片治疗：

⑴呼吸机支持，30%＜FiO2＞50%⑵用少量血管活性药物维持循环⑶仍需抗心律失常药物维持⑷需用广谱抗生素⑸肠外营养支持

护理：⑴人工气道护理及氧疗管理⑵每1h监测血压⑶每4h记录出入量，12h总结一次⑷每8h记录呼吸参数三级监测

病情：单个重要器官功能不全，生命体征稳定 监测要求：⑴每24h查血气、电解质、血糖⑵每6h测CVP⑶持续监测动脉压、心电、SpO2⑷3～5天查ECG、胸片 治疗：⑴停机前呼吸机支持或鼻导管给氧FiO2＜30%⑵停用血管活性药物⑶仍需抗生素治疗护理：

⑴人工气道护理及氧疗管理⑵每12h总结出入量⑶每4h监测血压㈡基本技能⑴心肺复苏技术⑵生命体征支持技术⑶人工气道建立和管理技术⑷呼吸功能监测技术⑸人工机械通气技术⑹电复律技术⑺人工心脏起搏技术⑻血液净化技术⑼脑保护与脑复苏技术⑽调温术⑾胃肠道营养和TPN技术⑿内环境调控技术⒀

ICU监护技术⒁支管肺泡灌洗术⒂胸腹腔闭式引流术⒃深静脉置管术⒄血流动力学和氧动力学监测术⒅微循环监测术⒆床旁X光、超声检查技术⒇急救药物应用等五、急诊和ICU质量建设㈠急诊质量建设⒈急诊基本设置要求展开床位＞800张，日均急诊量＞200人次的医院急诊床位（含留观）＞40张，急诊ICU6～10张每班在岗急诊医师≥5名(日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名或急诊床位每增加10张增加1名医师)抢救床≥3张；抢救室每班应有1名急诊科专科医师在岗负责急诊抢救工作展开床位300～800张，日均急诊量100～200人次的医院留观床位20～40张，急诊ICU4～6张每班在岗急诊医师3～5名（每加10张床，增加1名医师）抢救床2～3张，急诊科专科医师负责急诊抢救工作(5分钟内到位)展开床位＜300张，日均急诊量＜100人次的医院留观床位10～20张每班在岗急诊医师1～2名抢救床1～2张，抢救病人迅速到位(5分钟内到位)⒉抢救室配置⑴抢救室面积≥15m2/床⑵抢救室设备：监护仪/床=1:1；呼吸机≥1台；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1:1；洗胃机≥1台⑶其他须符合急诊抢救的基本要求如抢救器具、药品、环境等⑷具备床旁摄片、B超检查能力，编制床位<300张的医院不作基本要求⒊急诊医师基本技能要求⑴辅诊技能：血、尿、粪三大常规，尿酮体、尿三胆、大便隐血试验，电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、肥达氏反应，血、尿淀粉酶活力，三P试验、凝血酶原时间、出凝血时间，脑脊液糖、氯、蛋白测定，胸部平片（特别对气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎；肺不张；血、气胸；心包积液的判断），腹部平片（特别对肠梗阻、空腔脏器穿孔的判断），心肌酶谱、肌钙蛋白，ECG（特别是对常见心律失常和心梗的判断），外伤性骨平片（明显的骨折和脱位），头颅CT（较明显的颅脑外伤和脑血管意外的读片）

⑵急救操作技能：气管插管、机械通气（绿色通道）；体外、体内临时起搏（绿色通道）；深静脉插管（绿色通道）；初级和高级心肺复苏术（含电复律、除颤）；心内注射术；胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术；留置胃管、胃肠减压；洗胃术；三腔管压迫止血术；导尿术；止血、包扎、固定技术

⑶常见危重病的诊治：急性心肌梗塞，心律失常，高血压危象，心力衰竭，呼吸衰竭，大咯血，重症哮喘，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷，一氧化碳中毒，药物中毒、食物中毒、蛇咬伤，中毒型细菌性痢疾，流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，脑中风，癫痫持续状态，中暑，电击伤，淹溺，危重伤病员生命体征支持，休克，心脏骤停，气胸，上消化道出血，创伤，急腹症的诊治⒋急诊工作制度⑴急诊各级医师职责⑵预检分诊制度⑶急危重伤病员抢救制度⑷值班制度⑸首诊负责制度⑹交接班制度⑺病历书写要求⑻涉及法律问题病员的处理㈡ICU质量建设⒈收治病种：符合ICU收治范围及标准。⒉抢救成功率与死亡率：ICU住院病人的抢救成功率与死亡率统计。⒊平均住院日与均次费用：计算患者在ICU平均住院日与均次费用。⒋病情评估：使用了ApacheⅡ评分或其它评分系统。⒌感染率：统计院内ICU患者感染发生率和漏报率。⒍病案质量：甲级病案率＞90%且无丙级病案。⒎床医护比例：床医比例为1∶0.5，床护比例为1∶2。⒏仪器设备基本要求：⑴监护仪/床=1∶1⑵呼吸机/床≥1∶2～4⑶输液泵或注射泵/床≥1∶1⑷除颤起搏器1台⑸心电图机1台⑹血气生化分析仪1台⑺降温仪≥1台⑻空气净化器1台/间⑼纤支镜1套⑽床旁血液净化设备1套⑾心内起搏器分析仪1台⑿渗透压测定仪1台⒀胃黏膜pH测定仪等可增加①B超诊断