f急性胰腺炎诊治指南演示文稿

f急性胰腺炎诊治指南演示文稿现在是1页\一共有146页\编辑于星期日f急性胰腺炎诊治指南现在是2页\一共有146页\编辑于星期日主要内容概念与术语流行病学病因学诊断学临床表现并发症治疗学初期治疗与监护药物应用

ABP内镜处理并发症的处理

现在是3页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎术语与概念Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39

急性胰腺炎:

胰腺的急性炎症轻型急性胰腺炎:

无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎:

具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)

器官衰竭Ranson评分≥3APACHEⅡ评分≥8现在是4页\一共有146页\编辑于星期日重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分3；APACHE-II评分8；CT分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是5页\一共有146页\编辑于星期日暴发性急性胰腺炎SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭（PaO260mmHg）休克（收缩压80mmHg，持续15分钟）凝血功能障碍（PT<70%,和/或APTT>45）败血症（T>38.5C,WBC>16.0x109/L;BE4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）全身炎症反应中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是6页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎流行病学发病率确切AP发病率很难统计所有资料均来自于住院病人数据AP发病率有逐年升高的趋势酒饮量↑诊断技术提高性别：男性＞女性统计数据包括99例男性患者和102例女性患者（男女比例1：1.03）（长海）Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39现在是7页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎流行病学发病年龄：40～60岁（酒精性、胆源性↑）平均年龄52.38±5.87岁，范围22岁－84岁，其中55岁以上患者88例（43.8%）（长海）年龄范围（岁）

人数n（%）

≤4463（31.3%*）45－5450（24.9%）55－6437（18.4%）65－7436（17.9%）≥7515（7.5%）表：患者年龄分布情况*括号内数字为占总数百分比

现在是8页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎流行病学重症AP（长海）死亡率：20～30%（6.5%）严重并发症发生率：25%（78.1%）总死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%（10.3%）青年人：＜10%（8.4%）Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39现在是9页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎流行病学（长海）重症急性胰腺炎危险因素分析方法通过多元逐步logistic回归研究重症急性胰腺炎的危险因素（对照组为轻症急性胰腺炎）结果甘油三酯水平（P<0.05）和高血压病史（P<0.10）为SAP的独立危险因素推论胰腺微循环障碍是重症急性胰腺炎发病及加重的主要原因现在是10页\一共有146页\编辑于星期日全球不同地区急性胰腺炎的发病率情况作者地区时间发病率（10万／年）TrapnelletalBristol(UK)1961-675.4CorfieldetalBristol(UK)1968-797.3TranetalNetherlands19716.5AssmusetalGermany1989-9415.6WorningetalDenmark1981、199026.8/35.4GoUSA198749.5/79.8JaakkolaetalFinland1970、198946.0/73.4MckayetalScotland1985、199525.8/41.9现在是11页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎病因学胆源性（包括微结石）：30～60%（59.2%）酒精性：30%（5.0%）高脂血症：1.3～3.8%（2％）高甲状旁腺素血症：8～19%（高钙血症）特发性：10%（24.4%）不明原因者ERCP术后：1～10%胆胰管异常病变总胆管囊肿硬化性胆管炎胆管结石胆胰汇流异常胰腺分裂胰腺癌十二指肠憩室SOD（15～57%）HIV感染：14%损伤性注：括号内黄色数字为长海医院资料现在是12页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎病因

常见胆石症（包括微石）酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎罕见感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏症Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39现在是13页\一共有146页\编辑于星期日AP病因比较病因USASwedenIndiaChanghai胆源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特发性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4%Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39现在是14页\一共有146页\编辑于星期日临床表现腹痛（91.0%）少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）恶心、呕吐（81.1%）发热（41.3%）≤1周：急性炎症（炎性因子）2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）全身并发症心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰普尔夏氏视网膜病变（purtscher’sretinopathy）急性肾衰横结肠坏死体征上腹部压痛（71.1%）腹膜刺激症（16.4%）胰源性腹水（7.9%）Grey-Turner症（5.9%）Cullen征（5.9%)左侧（区或性）门脉高压症腹部肿块（积液、囊肿）注：括号内黄色数字为长海医院资料现在是15页\一共有146页\编辑于星期日诊断敏感性特异性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%血清酶学检查现在是16页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎病因查找步骤

病史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙

B超

CTERCP／MRCP

胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压病毒检测α－抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39现在是17页\一共有146页\编辑于星期日急性胰腺炎的诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、评分系统评估、CE-CT病因诊断严重程度评估AP？中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是18页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断血清淀粉酶测定血清淀粉酶正常上限3倍血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐CRP，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死

中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是19页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）CRP判断胰腺坏死发病早期的检测峰值结合检测时间因素CRP150mg/L提示胰腺组织坏死时段诊断阈值(mg/L)1－2天292.53－4天61.555－6天184.00≥7天140.00现在是20页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图：重症急性胰腺炎CRP水平随天数变化趋势现在是21页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）时段曲线下面积诊断阈值(mg/L)灵敏度特异度1－2天0.487292.525.0%87.8%3－4天0.51761.5591.0%26.5%5－6天0.573184.0043.8%76.5%≥7天0.367140.0038.5%65.4%

表：各时段CRP水平的ROC曲线分析数据

现在是22页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图1：IL－1水平随天数变化趋势图现在是23页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图2：IL－2水平随天数变化趋势图现在是24页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图3：IL－2R水平随天数变化趋势图现在是25页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图4：IL－6水平随天数变化趋势图现在是26页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图5：IL－8水平随天数变化趋势图现在是27页\一共有146页\编辑于星期日生化诊断（长海）图6：TNF水平随天数变化趋势图现在是28页\一共有146页\编辑于星期日严重程度评估

即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分（187例，93.0%）心血管：脉率多波动在每分钟90－140次（190例，94.5%）血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg（191例，95.0％）病情评估注：黄色数字为长海医院资料现在是29页\一共有146页\编辑于星期日

病情评估体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良APACHEⅡ评分是否≥8是否有器官衰竭现在是30页\一共有146页\编辑于星期日

24小时评估临床评估Glasgow评分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭病情评估现在是31页\一共有146页\编辑于星期日

病情评估（长海）所有患者的APACHEII（24h）评分平均为7.21±4.71（范围0－26），大于等于8分有81例。APACHEII（48h）评分为6.03±4.57（范围0－27），大于等于8分有60例。Ranson评分为2.24±1.43（范围0－7），大于等于3分有73例。CT评分为4.30±1.36（范围1－10），大于等于D级有186例。现在是32页\一共有146页\编辑于星期日APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*体温心率36-38.414316570-10912212934-35.1，38.5-38.9463155-69，110-139685932-33.90440-54，140-179111330-31.9，39.0-40.9101≤39；≥18000≥41；≤29.920现在是33页\一共有146页\编辑于星期日类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*平均动脉压呼吸频率70-10911714812-2414817650-69,110-129745210-11；25-343923130-159616-910≤49；≥1604035-49122≤5；≥5010APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）现在是34页\一共有146页\编辑于星期日类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*氧合作用动脉血PH>70,<2001641837.33-7.4917017061-7020117.5-7.59721200-349007.25-7.313755-60,350-499937.15-7.24,7.6-7.6993<55,≥50084<7.15；≥7.720APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）现在是35页\一共有146页\编辑于星期日类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*血清钠血清钾130-1491841923.5-5.4181187150-154433.0-3.4,5.5-5.91112120-129,155-159932.5-2.962111-119,160-179436.0—6.930≤110；≥18000＜2.5；≥700APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）现在是36页\一共有146页\编辑于星期日类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*血清肌酐（mg/dl）血细胞压积（%）0.6-1.418219030-45.9165181<0.6,1.5-1.911546-49.91362.0-3.45220-29.9,50-59.92314≥3.534<20；≥6000APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）现在是37页\一共有146页\编辑于星期日类目阳性数类目阳性数24h*48h*24h*48h*白细胞记数（×109）年龄3-14.9117130≤44636315-19.9544845-5450501-2.9,20-39.9302355-643737<1；≥400065-743636>751515APACHEII生理评分阳性项目分布情况

（长海）现在是38页\一共有146页\编辑于星期日慢性健康评分（长海）Ⅰ、肝脏系统：肝硬化3例，肝癌切除术后1例。Ⅱ、心血管系统：冠心病18例，高血压心脏病（心功能III－IV级，轻微活动时出现心绞痛或心功能不全）10例。另包括阵发性室上速1例，病窦（起博器安置术后）1例，房颤2例，扩张性心脏病（心功能III级）1例，二尖瓣置换术后患者1例。Ⅲ、呼吸系统：COPD（无明显缺氧症状）3例，肺脓肿1例。Ⅳ、肾脏系统：慢性肾炎1例，无长期接受透析者。Ⅴ、免疫障碍：无免疫缺陷患者。另包括妊娠术后3天1例，妊娠53天1例，喉癌术后1例，甲亢1例，脑栓塞后2例，膝关节置换术后1例，痛风1例。现在是39页\一共有146页\编辑于星期日昏迷评分（长海）病程中共发生胰性脑病12例，表现为表情淡漠、烦躁不安、定向力障碍、意识模糊、昏迷等。GCS平均评分7.83±2.44，范围为4－11分，8分以上的有7例。现在是40页\一共有146页\编辑于星期日Ranson评分系统阳性项目分布情况

（长海）异常指标阳性例数比例年龄>55岁8843.78％白细胞>167034.83％血糖>116431.84％LDH>3502311.44％AST>25041.99％HCT下降>10%209.95％剩余碱>49044.78％BUN增加>1.02512.44％液体丢失>6L21.00％血钙＜24019.9％Pao2<8kpa178.46％现在是41页\一共有146页\编辑于星期日影像学诊断推荐增强CT（CE-CT）分级A：正常胰腺B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是42页\一共有146页\编辑于星期日影像对AP的诊断与分期动态增强CT扫描－最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%超声检查血管造影影像学诊断现在是43页\一共有146页\编辑于星期日CT严重指数（CTSI）CT分级评分A0B1C2D3E4坏死面积评分无01／321／24＞1／26CTSI＝CT分级评分＋坏死评分现在是44页\一共有146页\编辑于星期日CT严重程度分级评分标准A级正常胰腺B级胰腺实质改变（1分）局部或弥漫性肿大、胰腺内小范围的积液（侧枝胰管或直径＜3cm的胰腺坏死所致）C级胰腺实质及周围的炎症改变（2分）除B级所述的变化外，胰周围软组织也有炎症改变D级胰腺外的炎症改变（4分）包括胰腺内显著的积液坏死、胰腺周围的积液和脂肪坏死、胰腺脓肿现在是45页\一共有146页\编辑于星期日CT严重程度分级（长海）CT提示胰周脂肪炎性改变（C级）的15例（7.5%），胰周存在单发性积液区（D级）的109例（54.2%），胰周存在2个以上积液积气区（E级）的77例（38.3%）。91例（44%）患者出现不同程度的胰腺坏死，其中88例患者坏死范围<30%，2例坏死范围为30－50％，1例坏死范围>50%。

现在是46页\一共有146页\编辑于星期日增强CT的时机临床诊断SAP，72h保守治疗病情改善不明显者治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者需要行增强CT随访者初次CT示A～C级胰腺炎，怀疑有并发症发生时（CTSI：0～2分）初次CT示D～E级胰腺炎（CTSI：0～2分）应在间隔7～10天时复查CT现在是47页\一共有146页\编辑于星期日CT严重指数与死亡率指数发生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%现在是48页\一共有146页\编辑于星期日评分系统比较与APACHEIII评分系统相比，Ranson评分系统预测重症急性胰腺炎预后的准确性更高。

ChatzicostasC,etal.Pancreas.2002.一项125例的前瞻性研究认为，重症急性胰腺炎患者入院后48小时的APACHEⅡ评分较入院时的APACHEⅡ评分能更好的预测胰腺坏死、器官衰竭和死亡的发生。

KhanAA,etal.ArchSurg.2002.

一项78例的前瞻性研究表明，CT评分系统在预测胰腺炎严重程度和胰腺坏死发生上优于其它评分方法，但在预测器官衰竭方面，Ranson和APACHE评分系统均较CT评分系统优越。

Chatzicostas,etal.JClinGastroenterol.2002.

现在是49页\一共有146页\编辑于星期日评分系统比较（长海）胰腺坏死器官衰竭死亡率APACHEII（24h）－0.007*（P>0.05）0.260（P<0.001）0.280（P<0.001）APACHEII（48h）0.081（P>0.05）0.318（P<0.001）0.266（P<0.001）Ranson0.235（P<0.001）0.250（P<0.001）0.219（P<0.05）CT0.877（P<0.001）－0.013（P>0.05）－0.088（P>0.05）注：*为相关系数现在是50页\一共有146页\编辑于星期日评分系统判断胰腺坏死的比较（长海）曲线下面积诊断阈值敏感度特异度APACHEII(24)0.5≥1219％90％APACHEII(48)0.55≥932％86％Ranson0.63≥347％72％CT1≥599％100％现在是51页\一共有146页\编辑于星期日评分系统判断器官衰竭的比较（长海）曲线下面积诊断阈值敏感度特异度APACHEII(24)0.7≥1054％78％APACHEII(48)0.77≥775％66％Ranson0.72≥371％68％CT0.51≥388％6％现在是52页\一共有146页\编辑于星期日评分系统判断死亡率的比较（长海）曲线下面积诊断阈值敏感度特异度APACHEII(24)0.82≥982％69％APACHEII(48)0.83≥60.9156％Ranson0.81≥473％83％CT0.42≥446％31％现在是53页\一共有146页\编辑于星期日SAP的处理原则发病初期的处理和监护禁食、支持治疗、纠正水、电解质紊乱补液：注意补充微量元素（VitB1）镇痛：不宜用吗啡或胆碱能受体拮抗剂（会引起Oddis括约肌收缩或诱发肠麻痹）生长抑素类药物：直接抑制胰腺外分泌血管活性药物的应用：改善微循环中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是54页\一共有146页\编辑于星期日SAP的处理原则抗生素的应用：抗革兰氏阴性菌和厌氧菌为主脂溶性强有效通过血胰屏障发病2周，临床发热表现无法用细菌感染解释，应考虑真菌感染营养支持治疗一般肠外营养7-10天后,对病情缓和的病人可考虑肠内营养中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是55页\一共有146页\编辑于星期日SAP的处理原则并发症处理：ARDS：机械通气，大剂量、短期激素应用肾功能衰竭：加强支持治疗，必要时透析DIC手术治疗：在重症监护和强化保守治疗基础上72小时后，患者病情仍未稳定或进一步恶化是进行手术、腹腔冲洗的指征中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是56页\一共有146页\编辑于星期日早期治疗及监护原则初期治疗原则补充液体维持水电解质平衡能量支持预防出现局部及全身并发症现在是57页\一共有146页\编辑于星期日病情监护一般而言，SAP应送有重症监护设备的医院诊治英国消化病学会推荐，治疗SAP的中心应具备如下条件：为综合性医院有由消化、外科、ICU、内镜、放射、病理科医师组成的抢救小组能随时行CT、B超检查及其引导下介入治疗，MRI及DSA不是必须条件具备每天能行ERCP及EST诊治条件早期治疗及监护原则现在是58页\一共有146页\编辑于星期日液体复苏治疗输液速度与量的判断液体由血管→腹腔→有效血溶量↓输液速度：据心率、血压、尿量、颈静脉压力而定血容量校正后，输液速度据基础需要量（35ml/kg•体重）和第三间隙的液体丢失量而定据尿量调整输液速度最好建立中心静脉压测定注：快速补充足够的液体，为预防AP全身并发症的关键（应在数小时内补足）现在是59页\一共有146页\编辑于星期日补充内容电解质：钾100mEq/d，镁、钙据血浓度补充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰岛素控制输血：红细胞压积＜25%－输血（维持在30～35%）胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹（但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPI早期治疗及监护原则现在是60页\一共有146页\编辑于星期日AP病人初期应监护的指标

及必要处理起病初生命体征、SaO2、尿量／2h、电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮／8h、血常规、动脉血气、胸片静脉输注晶体液、禁食、止痛、考虑需否使用H2受体拮抗剂、胃管液体复苏后生命体征、SaO2、尿量／4h、每天测定电解质、钙、镁、磷、肌肝、尿素氮、血常规继续以上治疗考虑需否使用抗生素营养支持肠麻痹消除，拔除胃管转入ICU脏器功能衰竭的证据见SAP的特殊治疗现在是61页\一共有146页\编辑于星期日止痛治疗疼痛呼吸频率↑缺氧液体丢失↑肺通气量↓阻碍肺功能↑静脉血栓形成危险性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛吗啡Oddi括约肌收缩吗啡与度冷丁间无明显差异现在是62页\一共有146页\编辑于星期日特殊治疗抑酶制剂加贝脂（gabexatemesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP－迄今尚无一种公认的特效治疗药物现在是63页\一共有146页\编辑于星期日持续血液净化系统现在是64页\一共有146页\编辑于星期日腹腔灌洗现在是65页\一共有146页\编辑于星期日治疗经验总结（长海）治疗可分为两个阶段第一阶段为1993年—1998年，共56例，主要采用手术治疗为主的治疗方案。第二阶段为1999年－2004年，共145例，首选非手术治疗，按病程分期进行个体化综合治疗。现在是66页\一共有146页\编辑于星期日禁食（长海）第一阶段（1993年—1998年）患者平均禁食天数为20.02±15.25天（13天），范围5－85天，其中6－20天范围内39例（69.6%）。第二阶段（1999年—2004年）患者平均禁食天数为16.91±15.00天（13天），范围1－82天，其中6－20天范围内有90例（62.1%）。现在是67页\一共有146页\编辑于星期日胃肠减压（长海）第一阶段（1993年—1998年）49例（87.5%）患者行持续胃肠减压，平均天数为10.92±6.79天（10天），范围3－40天，其中3－15天范围内有39例（80%）。第二阶段（1999年—2004年）133例（91.8％）患者行持续胃肠减压，平均天数为10.35±10.94天（7天），范围1－73天，其中5－10天范围内有56例（42.1%）。现在是68页\一共有146页\编辑于星期日补液

（长海）第一阶段（1993年—1998年）应用血浆26例，低分子右旋糖酐18例。第二阶段（1999年—2004年）应用血浆71例，低分子右旋糖酐20例。现在是69页\一共有146页\编辑于星期日抑制胰腺分泌（长海）第一阶段（1993年—1998年）应用施他宁30例，加贝脂3例，亿太欣0例，善宁39例，应用生长激素（思增）3例。联合应用善宁、加贝脂1例，联合应用施他宁、加贝脂26例，联合应用善宁、施他宁、加贝脂3例。第二阶段（1999年—2004年）应用施他宁95例，加贝脂122例，亿太欣22例，善宁114例，尿蛋白酶抑制剂4例，思增10例，珍仪9例，联合应用善宁、加贝脂20例，联合应用施他宁、加贝脂5例，联合应用善宁、施他宁、加贝脂68例。现在是70页\一共有146页\编辑于星期日抑制胃酸分泌（长海）第一阶段（1993年—1998年）应用洛赛克29例，泰胃美9例，法莫替丁32例，联合应用两种或两种以上28例。第二阶段（1999年—2004年）应用洛赛克37例，泰胃美41例，法莫替丁78例，联合应用两种或两种以上36例。现在是71页\一共有146页\编辑于星期日活血药物的应用（长海）

第一阶段（1993年—1998年）应用丹参3例，低分子右旋糖酐18例。第二阶段（1999年—2004年）应用丹参74例，低分子右旋糖酐20例。现在是72页\一共有146页\编辑于星期日改善肠道功能，补充胰酶（长海）

第一阶段（1993年—1998年）应用杜秘克0例，大黄0例，芒硝0例，得美通2例。第二阶段（1998年—2004年）应用杜秘克75例，大黄101例，芒硝26例，得美通25例。现在是73页\一共有146页\编辑于星期日手术治疗（长海）

第一阶段（1993－1998年）手术治疗39例，治愈35例，死亡4例；非手术治疗17例，无患者死亡。手术方法包括：腹腔灌洗术（10例），对胰腺病灶施行胰包膜切开减压及封闭式胰周冲洗引流术；对合并胆总管结石伴急性胆管炎行胆囊切除（造瘘）、胆总管探查、T管引流术。第二阶段（1999－2004年）非手术治疗111例，治愈104例，死亡7例；腹腔灌洗术20例，囊肿穿刺引流10例，转外科行脓肿引流＋坏死组织清除术4例，死亡2例。现在是74页\一共有146页\编辑于星期日预防性使用抗生素合适的方案病程4～5天行增强CT有胰腺坏死－预防性应用泰能若坏死已感染－CT引导下细针穿刺（FNA）取样检验，证实感染→外科手术或经皮方法对死灶清创引流并发感染－AP重要死因有胰腺坏死存在－预防感染推荐有胰腺坏死者使用泰能500mg，3／日，共2周现在是75页\一共有146页\编辑于星期日抗生素应用（第一阶段）（长海）

应用泰能（碳青霉烯类）11例，甲硝唑41例，头孢曲松（罗氏芬三代）17例，头孢他啶（凯扶定、复达欣三代）1例，环丙沙星（系复欢）（氟喹诺酮类）27例，头孢哌酮（新瑞普新、先锋必）15例，氧氟沙星（氟喹诺酮类）17例，美平（美洛培南）（碳青霉烯类）0例，头孢吡亏（马斯平四代）0例。

现在是76页\一共有146页\编辑于星期日抗生素应用（第二阶段）（长海）

应用泰能（碳青霉烯类）27例，甲硝唑178例，头孢曲松（罗氏芬三代）45例，头孢他啶（凯扶定、复达欣三代）35例，环丙沙星（氟喹诺酮类）90例，头孢哌酮（新瑞普新、先锋必）59例，氧氟沙星（氟喹诺酮类）58例，美平（美洛培南）（碳青霉烯类）7例，头孢吡亏（马斯平四代）21例。依克沙（氨基糖甙类）22例，立确兴（氨基糖甙类）2例，安美汀（氨基青霉素类）1例，氨苄青霉素4例。现在是77页\一共有146页\编辑于星期日营养支持AP→高分解代谢→脂肪、蛋白质迅速消耗→体重下降营养支持－早期实施非SAP－不需要空肠营养或静脉高营养

一般4天内即可进食现在是78页\一共有146页\编辑于星期日空肠营养应用(PEJ)现在是79页\一共有146页\编辑于星期日鼻空肠营养应用现在是80页\一共有146页\编辑于星期日营养推荐SAP病人给予早期肠内营养（病程第3、4天）（经内镜或X线引导下置入鼻空肠营养管→半量要素饮食，能量密度：4.184j/ml，能耐受→增量→全能营养配方）假如病人不能耐受肠内营养，则行TPN热量：8000～10000kj/d

50～60%来自糖

15～20%来自蛋白

20～30%来自脂类现在是81页\一共有146页\编辑于星期日营养支持（长海）

应用顺序一般肠外营养7-10天后,对病情缓和的病人可考虑肠内营养115例（57.2%）患者行胃肠外营养（TPN），平均使用16.53±13.84天（2－81天），范围在5－15天者67例（58.3%）。79例（39.3%）患者行肠内营养（EN），平均使用11.59±10.17天（0－48天），范围在5－10天者42例（53.2%）。现在是82页\一共有146页\编辑于星期日急性胆源性胰腺炎（ABP）

的内镜治疗ABP占AP的34～54%（西方国家）发病率：4.8～24.2%／10万人口死亡率：10%英国Leicester报告（1983－1987）ABP121例入院后72h内ERCP轻、重ABP胆总管结石内镜取石率分别为25%、63%

ERCP成功率分别为94%、80%没有相关并发症结论：SAP病人ERCP诊治在专科中心可安全开展

ERCP并可降低ABP的并发症和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）

ERCP可缩短ABP病人住院时间现在是83页\一共有146页\编辑于星期日胆石症胆微石胆道寄生虫感染胆、胰管肿瘤胆道、胆囊手术壶腹周围憩室先天性胆管囊肿、胆胰管汇流异常ABP病因现在是84页\一共有146页\编辑于星期日急性胆源性胰腺炎的内镜治疗

80年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎（ABP)

现在是85页\一共有146页\编辑于星期日AP并有下列一项者胆囊或胆管结石

CBDФ＞7mm或CBDФ增加＞4mm（胆囊切除术后＞8mm）血清胆红素＞2.4mg/dlAKP、ALT、γGT＞正常3倍ABP的诊断依据现在是86页\一共有146页\编辑于星期日ABP的诊断依据AP并有下列一项者（1）胆囊或胆管结石（2）肝功能诊断标准：

ALT≥150U/L（Tenner等）ALP>125U/L；ALT>75U/L；TBIL>2.3mg/dl（Folsh等，三项中至少两项）

ALT≥100U/L；TBIL>23mg/dl（赵玉沛等）血清AST升高是ERCP术后肝功能异常的最常见表现。（Sliverman等）现在是87页\一共有146页\编辑于星期日ABP的诊断依据（长海）（2）AST、ALT单项指标的诊断价值ASTALT曲线下面积0.5320.627诊断阈值U/L52.547.0灵敏度(%)30.537.8特异度(%)84.487.5（1）AST、ALT联合诊断胆源性胰腺炎的准确率为65.1%现在是88页\一共有146页\编辑于星期日

ABP内镜治疗适应症AP＋梗阻性黄疸AP＋急性胆管炎现在是89页\一共有146页\编辑于星期日ABP内镜治疗适应症（长海）201例SAP中共行ERCP操作14例病因例数胆总管结石6例胆管炎5例胆管下端炎性狭窄1例胆管弯曲1例胰腺囊肿1例现在是90页\一共有146页\编辑于星期日ABP内镜治疗时机轻症ABP严密观察，不必急于ERCP／EST重症ABP

尽早ERCP／EST（24h-72h内）现在是91页\一共有146页\编辑于星期日ABP内镜治疗方法ESTENBD现在是92页\一共有146页\编辑于星期日壶腹部结石嵌顿切开取石现在是93页\一共有146页\编辑于星期日壶腹部结石嵌顿切开取石现在是94页\一共有146页\编辑于星期日SAP内镜治疗方法总结（长海）201例SAP行ERCP操作14例8例行十二指肠乳头切开（EST)，切开范围为0.6－0.8cm急诊放置鼻胆管引流（ENBD）3例，引流时间分别为2天、7天、16天；放置胆管支架1例（5cm，cook，8.5F）现在是95页\一共有146页\编辑于星期日ABP内镜治疗临床疗效（国内98－99）作者例数成功率（％）并发症（％）平均住院（d）死亡率（％）王建承等2085///王学汉等56961.8/3.6王茂旭等769108.50李兆申等6695211.5(21.7)0现在是96页\一共有146页\编辑于星期日ABP内镜治疗临床疗效（国外）作者例数成功率（％）并发症（％）平均住院（d）死亡率（％）Neoptolemos1838928(149)/2.4Sortikno83490//3(18)*10年27篇文献总结现在是97页\一共有146页\编辑于星期日急诊ERCP治疗重症ABP对比研究作者组别例数并发症%死亡率%平均住院天数Neoptolemos常规28611817内镜252449.5Fan常规285418/内镜30133/现在是98页\一共有146页\编辑于星期日<72h>72hp并发症0%43%0.025病死率0%28.6%0.015ERCP+EST内镜治疗重症ABP

时机选择（Jover1997）16例重症ABP的ERCP+EST现在是99页\一共有146页\编辑于星期日ERCP+EST内镜治疗重症ABP

时机选择（长海）14例SAP行ERCP检查，距离发病时间平均为22±34.73天，范围1－137天，10天以内行ERCP的8例（53.3％）并发症0%死亡率0%现在是100页\一共有146页\编辑于星期日ABP病人LC指征与时机取决于ABP严重程度，是否已行EST（EST后，胆囊结石胆囊炎发病率↑，为1～11%）若已行EST，最好行LC若不能行EST，短期内再发AP高达50%

故这些病人应在同一次住院期间行LC任何ABP病人未行确切的病因治疗，不应出院轻症ABP可在病程中任何时期行ERCP现在是101页\一共有146页\编辑于星期日急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎轻型重型或伴胆管炎胆囊切除术ERCP＋EST（不适合手术者）早期ERCP±EST不适合手术胆囊切除术出院现在是102页\一共有146页\编辑于星期日急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎单纯型胆囊切除ERCP+ES（如果老年或不适合手术）

出院重症或伴有胆管炎早期ERCP+ES老年或不适合手术胆囊切除中华消化学会胰腺学组2003.5上海现在是103页\一共有146页\编辑于星期日SAP早期并发症的诊断与治疗SIRS有以下2项：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸频率＞20次／分

PaCO2＜12000或＜4000／mm2幼稚粒细胞＞10%MODSSIRS有至少一个重要脏器功能衰竭：ARDS急性肾功能衰竭低血压（平均动脉压＜60mmHg）DIC急性肾上腺皮质功能不全急性肝炎代谢性脑病肠麻痹SAP常有SIRS→MODS现在是104页\一共有146页\编辑于星期日ARDSARDS治疗－气管插管＋机械通气潮气量应＜10ml/kg最高吸气压应＜35cmH2O最好为PEEP原发性肺损伤或SIRSARDS－肺泡内充满炎性渗出物→影响气体交换现在是105页\一共有146页\编辑于星期日ARDS（长海）共发生16例ARDS，其中死亡9例，死亡率56.2％，病程中9例使用呼吸机辅助呼吸第一阶段（1993年—1998年）应用甲基强的松龙0例，沐舒坦2例，平均应用时间10天。第二阶段（1999年—2004年）应用甲基强的松龙22例，平均应用时间2.31±1.52天，范围1－6天，3天之内者17例（72.3％）。应用沐舒坦24例，平均应用时间10.37±12.86天，范围1－58天，应用1周之内者13例（54.2％）。现在是106页\一共有146页\编辑于星期日急性肾衰诊断指标血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率减低＞50%需要透析治疗AP低血压低血常量肾灌注↓肾小管坏死急性肾衰现在是107页\一共有146页\编辑于星期日急性肾衰（长海）201例SAP共发生9例急性肾衰6例死亡，死亡率66.7%应用透析治疗5例，4例死亡现在是108页\一共有146页\编辑于星期日低血压DIC代谢性脑病

SIRS→脑缺血－意识障碍脑电图变化均与SIRS有关现在是109页\一共有146页\编辑于星期日中期治疗（发病1周后）主要矛盾脏器功能衰竭坏死胰腺感染现在是110页\一共有146页\编辑于星期日后期并发症瘘假性囊肿胰性腹水胃肠瘘（十二指肠、横结肠）假性囊肿40%AP→急性液体积聚其中50%→自行吸收50%→假性囊肿假性脓肿CT诊断价值大血管并发症肠系膜上静脉或脾静脉压迫→门静脉高压症现在是111页\一共有146页\编辑于星期日并发症（长海）157例（78.1%）患者发生各类并发症，平均发生1.81±1.76种并发症，发生1种并发症的61例（30.3%），2种并发症的42例（20.9％）。在13例死亡病例中，与病死率有关的合并症主要为呼吸衰竭（ARDS）（9例）、急性肾衰（6例）、胰性脑病（8例）和继发感染（4例）。现在是112页\一共有146页\编辑于星期日并发症（长海）第一阶段（1993年－1998年）期间平均发生2.00±1.38种并发症，发生1种并发症的13例，2种并发症的17例，最多的发生8种并发症。第二阶段（1999年－2004年）平均发生1.76±1.08种并发症，发生1种并发症的55例，2种并发症的35例，最多的发生5种并发症。现在是113页\一共有146页\编辑于星期日临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）

并发症例数死亡平均发生天数（中位数）分布范围（天）集中天数（例）ARDS1692.93±1.39（3）1－61－5（12）心功能衰竭523.80±1.64（3）2－62－3（3）上消化道出血10012.70±10.87（9.5）4－419－10（4）胰性胸水8605.81±5.74（4）1－421－5（60）休克1621.69±1.01（1）1－41－2（14）糖尿病9021.56±15.89（20）3－5616－28（4）现在是114页\一共有146页\编辑于星期日临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）并发症例数死亡平均发生天数（中位数）分布范围（天）集中天数（例）假性动脉瘤00急性肾衰962.78±1.721－61－3（7）心律失常4011.00±10.23（9.5）2－232/3/16/23胰腺囊肿43023.51±8.58（21）8－4312－24（27）胰外瘘4039±13.34（38.5）25－5425/31/46/54腹腔感染10524.60±9.05（24.5）13－4013－20（4）现在是115页\一共有146页\编辑于星期日临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）并发症例数死亡平均发生天数（中位数）分布范围（天）集中天数（例）应激性溃疡8021.25±12.29（19）8－4214－23（4）DIC2135.50±10.60（35.5）28/43胰性脑病1254.91±3.34（4）2－122－5（9）胰腺脓肿10422.50±10.49（20）9－4917－25（7）下肢静脉血栓1044.00麻痹性肠梗阻1015.00现在是116页\一共有146页\编辑于星期日器官功能障碍（衰竭）发生情况与MODS评分对照

（长海）器官衰竭类型MODS评分器官衰竭类型MODS评分呼衰、肾衰8呼衰、胰脑8呼衰2呼衰、肾衰、胰脑9胰脑5心衰4心衰、肾衰7呼吸功能不全5呼衰6呼衰、心衰、肾衰、胰脑14呼衰6呼衰、胰脑12呼衰、胰脑9胰脑、呼衰、肾衰12呼衰3肾衰15胰脑9胰脑2血液系统2胰脑3呼衰、肾衰11呼衰4呼衰、心衰、肾衰、胰脑13肾衰7呼衰、胰脑12现在是117页\一共有146页\编辑于星期日继发感染部位及菌株分布（长海）

共有51例（25.4%）患者出现继发感染，平均感染时间21.29±9.72天，范围8天－42天，其中发生在13天－22天内31例（53.6％）。菌谱中，6种真菌共74株，其中念珠菌49株(66.2％)、毛霉菌17株(23.0％)，酵母菌9株(12.2％)，提示以肠源件条件致病为主：念珠菌中常见的菌属依次为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近光滑念珠菌。引流液感染的菌谱中，革兰氏阴性菌5例，革兰氏阳性菌5例，酵母菌1例。现在是118页\一共有146页\编辑于星期日继发感染部位及菌株分布（长海）部位例数感染种类血液2白色念珠菌（1）表皮葡萄球菌（1）痰液10光滑念珠菌（2）白色念珠菌（2）毛霉菌（3）热带念珠菌（1）鲍曼不动杆菌（1）铜绿假单胞菌（1）尿液37光滑念珠菌（10）白色念珠菌（7）毛霉菌（9）热带念珠菌（2）酵母菌（5）D型肠球菌（1）近光滑念珠菌（3）皮肤13光滑念珠菌（4）白色念珠菌（7）毛霉菌（1）杂菌（1）粪17光滑念珠菌（2）白色念珠菌（7）毛霉菌（4）酵母菌（1）热带念珠菌（1）金黄色葡萄球菌（2）引流液11野生葡萄球菌（1）G+球菌（1）阴沟肠杆菌（2）屎肠球菌（2）牛链球菌（1）酵母菌（1）假单胞菌（1）金黄色葡萄球菌（1）表皮葡萄球菌（1）现在是119页\一共有146页\编辑于星期日AP手术问题坏死性胰腺炎：无菌性胰腺坏死建议保守治疗现在是120页\一共有146页\编辑于星期日胰腺坏死的治疗急性坏死性胰腺炎无菌性坏死继续保守治疗感染性坏死（FNA阳性或有积气）手术清除坏死组织±胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜／经皮引流现在是121页\一共有146页\编辑于星期日急性液体积聚、假性囊肿及脓肿的引流50%液体积聚在4w内自发吸收不吸收者→包裹→单腔或多腔假性囊肿→持续存在→引起十二指肠或CBD狭窄胰体尾部压迫胃假性囊肿感染→胰腺或胰周脓肿出现压迫症→即行引流治疗ERCP下支架EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流剖腹手术或腹腔镜行囊肿－胃肠道吻口术现在是122页\一共有146页\编辑于星期日急性液体积聚的处理急性液体积聚自发吸收假性囊肿或脓肿内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）现在是123页\一共有146页\编辑于星期日SAP后期并发症

－假性囊肿的处理

最常见的并发症慢性胰腺炎发生率20~40%

部分可自行缓解据是否与胰管连通分为交通性和非交通性VavreckaAL,etal.BratislLekListy,2000,101(2):93-96现在是124页\一共有146页\编辑于星期日经乳头置入支架是首选治疗通常使用7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001假性囊肿—与胰管相通囊肿现在是125页\一共有146页\编辑于星期日经胃壁支架置入是首选治疗假性囊肿—不与胰管相通，贴近胃壁现在是126页\一共有146页\编辑于星期日胰腺假性囊肿内引流术现在是127页\一共有146页\编辑于星期日胰腺假性囊肿内引流术三维重建CT现在是128页\一共有146页\编辑于星期日鼻-胰腺假性囊肿管引流术现在是129页\一共有146页\编辑于星期日作者年份例数随访并发症成功复发Pfaffenbach1998124.2m0103Vitale19983616m229White2000206m218Palma20014925.9m12439PfaffenbachB,etal1998，VitaleGC,etal.Surgery,1999,126(4):616-21;disc