(1.4.24)-24章抗心绞痛药

抗心绞痛药是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。常见于冠状动脉粥样硬化。心绞痛概念胸骨后及心前区阵发性绞痛、闷痛、压榨样的疼痛，常放射至左上肢。心绞痛临床症状：

心绞痛分型1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛心绞痛的病理生理学基础：心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脉供氧。1.增加供氧：舒张冠状动脉，

促进侧支循环形成

2.降低耗氧:↓心收缩力

↓心率

↓室壁张力(扩张血管)

3.抗血小板，抗血栓形成

如何治疗心绞痛？1硝酸酯类2受体阻断药3钙拮抗药抗心绞痛药物分类4其他硝酸酯类硝酸酯类的代表药物1硝酸甘油2硝酸异山梨酯3单硝酸异山梨酯所有硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的O-NO2是发挥疗效的关键部分。硝酸酯类的化学结构首关效应显著,口服生物利用度仅为8％;

舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。主要在肝中代谢，从尿中排出。特点：见光易失效、不耐热（15-30℃）硝酸甘油的体内过程基本作用：

松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最为明显

能舒张全身静脉、动脉及冠状血管，尤其是静脉。硝酸甘油的药理作用舒张静脉→回心血量↓→心前负荷↓心室容积↓舒张动脉→外周阻力↓→心后负荷↓耗氧↓缺点：反射性兴奋交感神经，加快心率和增强心肌收缩力，耗氧↑1.降低心肌耗氧量选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。对阻力血管的舒张作用微弱2.增加缺血区血流量

非缺血区缺血区缺血示意图输送血管阻力血管

非缺血区缺血区硝酸酯类的效应输送血管阻力血管3.降低左室充盈压，增加心内膜供血舒张静脉，↓回心血量，↓心舒末期室内压；舒张动脉，↓外周阻力，↓心缩期室内压；降低对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多地流向易缺血的心内膜，增加心肌缺血区灌注量。3.降低左室充盈压，增加心内膜供血NO释放PGI2、降钙素基因相关肽生成、释放↑①保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围②增强缺血心肌的电稳定性，室颤阈↑激活KATP，细胞处于超极化状态。减少心肌缺血合并症4.对缺血心肌细胞的保护作用硝酸甘油释放NO，激活血小板中的鸟苷酸环化酶，使CGMP生成增加，降低血小板黏附聚集，防止血栓形成。5.抑制血小板黏附聚集硝酸酯类药物NO激活鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP抑制细胞内Ca2+释放和细胞外Ca2+的内流MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张作用机制舌下含服首选用于稳定型心绞痛发作，也可预防发作。(卧位—回心血量;站位—体位性低血压;宜坐位含服)临床用途1.心绞痛临床用途2.急性心肌梗死早期使用，缩小梗死面积。但应用不可过量，否则可降低冠脉灌注压，加重心肌缺血。临床用途3.心力衰竭急性左心衰慢性充血性心力衰竭１.血管舒张反应面颊部皮肤发红搏动性头痛升高颅内压及眼内压体位性低血压和晕厥血压过度降低可反射性引起交感神经兴奋，与β受体阻断药合用可以防止。不良反应不良反应2.高铁血红蛋白血症NO2-

血红蛋白氧化高铁血红蛋白携氧能力下降不良反应3.耐受性

①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起；不良反应3.耐受性②非血管机制：也称“伪耐受”，与增强交感神经活性有关。预防：应采用小剂量、间歇给药法，必要时可补充含巯基的药物或食物。β受体阻断剂代表药物美托洛尔普萘洛尔噻马洛尔醋丁洛尔吲哚洛尔阿替洛尔阻断心肌β受体耗氧量↓↓抑制心肌收缩力心室容积↑射血时间↑耗氧量↑药理作用1.降低心肌耗氧量缺点：（1）阻断心肌β受体，心率↓，舒张期↑，冠脉灌注时间↑，利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。2.改善缺血区供血（2）阻断冠脉β受体，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，↑缺血区的供血。2.改善缺血区供血（3）普萘洛尔促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。2.改善缺血区供血抑制脂肪分解酶的活性，减少游离脂肪酸的含量；改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取，改善糖代谢，减少耗氧。3.改善心肌代谢稳定型心绞痛：可用，对伴有高血压或心律失常患者更为适用；变异型心绞痛：非选择性β受体阻断药禁用；治疗心梗和不稳定型心绞痛：慎用临床用途提高疗效：如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作次数。取长补短：β受体阻断药和硝酸酯类合用的利弊？利1.β受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性交感神经兴奋引起的心率加快、心肌收缩力增强。

2.硝酸酯类缩小β受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。β受体阻断药和硝酸酯类合用的利弊？取长补短取长补短3.硝酸酯类能对抗受体阻断药引起的冠脉收缩。

4.受体阻断药延缓硝酸酯类的非血管耐受性。β受体阻断药和硝酸酯类合用的利弊？弊过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。β受体阻断药和硝酸酯类合用的利弊？钙通道阻滞药地尔硫卓硝苯地平维拉帕米代表药物氨氯地平1.降低心肌耗氧量收缩力↓心率↓血管平滑肌松弛，心脏负荷↓药理作用2.增加缺血心肌供血扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用；增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。药理作用抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷。3.保护缺血心肌细胞药理作用Ca2+通道阻滞药阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。4.抑制血小板聚集药理作用硝苯地平

对变异性心绞痛最好，尤其适用于伴有高血压患者。对伴有支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者更适用；临床用途维拉帕米对稳定型和非稳定型心绞痛可用；扩冠作用弱，少用于变异性心绞痛；抑制心脏作用强，对伴有心衰、房室传导阻滞的心绞痛禁用。临床用途地尔硫卓地尔硫卓可用于变异型、稳定型、不稳定型心绞痛临床用途1、增强疗效：协同降低耗氧量，增加供血供氧量。硝苯地平与β受体拮抗药合用的意义