护理核心制度

核心制度产科彭永兰

2017.4

内容提要分级护理制度查对制度分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力进行评定而确定的护理级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级。3.根据病情等级和自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。自理能力分级自力能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40全部需要他人照护中度依赖总分41-60大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99小部分需要他人照护无需依赖总分100无需他人照顾Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食

10

5

0－2洗澡

5

0－－3修饰

5

0－－4穿衣

10

5

0－5控制大便

10

5

0－6控制小便

10

5

0－7如厕

10

5

0－8床椅转移

15

10

5

09平地行走

15

10

5

010上下楼梯

10

5

0－特级护理维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确记录出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理（一）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理（一）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理使用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。案例产妇因妊娠期高血压、巨大胎儿？入院。于6月10日10:50剖娩一男婴，体重3800克，阿氏评分10分，于6月12日0:35突然出现口唇发绀、面色青紫、呼吸急促、鼻翼煽动、口吐白沫、肌张力偏高、呼吸75次/分，心率196次/分，立即行吸痰后呼吸囊加压给氧，并转儿科抢救，后因肺出血及消化道出血死亡。家属对新生儿死亡有异议。病情观察不及时。（20:00—24:00，无医护人员巡视）查对制度查对制度是保障病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保障病人的安全，使医疗护理工作正常进行。护理人员在执行各项治疗、护理操作等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时需两人查对，防止差错事故的发生。输血查对制度输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。（1）三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。(2)输血前先测量生命体征,血液取出后勿震荡，勿加温，在室温放置时间不超过30分钟。输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单交叉合血单、输血单上签全名。(3)输血过程中注意输血反应、输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病例保存。服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

(2)备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安剖裂痕，有效期和批号，药品是否在有效内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。(4)易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可转抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医师取消或更改医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安剖备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签名。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。五不执行口头医嘱不执行（抢救、紧急情况除外）医嘱不全不执行医嘱不清不执行用药不清、剂量不准确不执行自备药无医嘱不执行电子医嘱核对与处理制度1、医生下达医嘱后，医嘱班认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）。2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行单给责任班，责任班必须与医嘱班共同查对医嘱无误后备药，请责任班再次核对后方可执行。3、将护理部分如：吸氧、灌肠、导尿、口护、心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与医嘱班共同查对后方可执行。4、打印检查执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。5、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。6、凡需下一班执行的医嘱，应在交接班时口头和书面均交代清楚。7、所有医嘱处理完成后，由医嘱班与责任班再次进行总查对并记录签名。8、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈，9、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱执行制度”的规定执行。流程：医生下达电子医嘱→护士点击“医嘱处理”并仔细校对→点击“发送”→对医嘱治疗部分：点击“执行单”，打印输液卡、注射单、口服单，责任班核对、备药及执行、医嘱签名→对护理部分：转抄护理本，责任班核对、执行→计费。电子医嘱查对方法：一人看电子病历读床号及其所对应医嘱的药名、用法、全天治疗组数等各项治疗护理，另一人回答姓名且看各种治疗单相应药物的剂量、核对全天治疗组数。医嘱查对以白班为主，分为上下午两次进行。同时加强监督管理，护士长每周大查对两次，同时加强两人核对环节的监督与管理，避免和减少差错的发生。口头医嘱执行制度1、一般情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开口头医嘱的医师必须是患者的主管医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。4、保留用过的空安剖，以备查对。5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。模糊不清、有疑问的医嘱的澄清制度

模糊不清、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误），医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则，医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别，医嘱有其他错误或者疑问。护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱，如果开医嘱者不在或无法联系到，则寻找其上级医生，上级医生不在的情况下联系值班医师或科室主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱，护士可立即联系在科室就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科室主任，必要时直接回报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。手术查对制度1、六查十二对：六查:(1)到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查

(4)消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。供应室查对制度1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配置浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标示等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。饮食查对制度护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给与监督。禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。案例1中午12:50，午班护士刚处理完3床、13床的术后医嘱，这时13床张某某呼叫，拿起3床病人的药到13床，未核对病人姓名就把药挂上去，刚回到护士站坐下，病人家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应。未进行