老高血压病医学知识培训专家讲座

老年高血压病

第四军医大学唐都医院心内科卢少平老高血压病医学知识培训第1页高血压是影响我国国民健康重大公共卫生问题。高血压是造成老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功效衰竭、主动脉病主要危险原因之一。老高血压病医学知识培训第2页第六次人口普查13.4亿

60岁及以上人口13.26%

65岁以上人口占8.87%老高血压病医学知识培训第3页

老年高血压发病率不停升高

年≥6O岁高血压患病率49.1%

年老年高血压患者已达8346万

约每2个老年人中就有1人患有高血压

部分城市老年人高血压患病率≥6O%

老高血压病医学知识培训第4页老年高血压特点⑴收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压60%。伴随年纪增加ISH发生率增加，同时脑卒中发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。老高血压病医学知识培训第5页老年高血压特点（2）血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。（3）常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常发生率高，表现为夜间血压下降幅度<10%（非勺型）或超出20%（超勺型），造成心、脑、肾等靶器官损害危险增加。老高血压病医学知识培训第6页老年高血压特点（4）白大衣高血压增多。（5）假性高血压增多,指袖带法所测血压高于动脉内测压值现象(SBP高≥10mmHg或DBP高≥15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。老高血压病医学知识培训第7页发生机制老年大动脉硬化：造成弹性减低，舒张期顺应性下降，射血时阻力大。总外周血管阻力升高。老年人存在不一样程度器官退行性病变，血压变动缓冲能力、血压变动调整能力、心脏应激能力等体内各种血压调整机制显著降低，造成老年人血压波动大，收缩压尤其显著。老高血压病医学知识培训第8页发生机制老年人血管功效存在显著障碍，心排血量降低，极易造成脑卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并发症。其中高血压是中风最主要危险原因，80％脑出血由高血压引发。老年人反应迟钝，对长久高血压有一定适应。老年人因为心脏和血管系统逐步硬化，交感神经增强，血压长久偏高，压力感受器敏感性减退，如体位突然发生改变或服用抗高血压药极易引发体位性低血压。老高血压病医学知识培训第9页

一.高血压定义和分类

老高血压病医学知识培训第10页老年高血压定义老年高血压系指血压值连续或非同日3次以上超出标准血压诊疗标准，即收缩压≥140mmHg)和(或)舒张压≥90mmHg)者老高血压病医学知识培训第11页表1.血压定义和分类

中国高血压防治指南版类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩性高血压≥140<90亚组:临界高血压140-149<90老高血压病医学知识培训第12页二.老年高血压诊疗老高血压病医学知识培训第13页诊疗关键点定时测血压：血压连续或3次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg及舒张压<90mmHg，则诊疗为老年单纯收缩期高血压老高血压病医学知识培训第14页诊疗关键点排除假性高血压：如将袖套充气使其压力大于患者收缩压20mmHg以上，仍能触及桡动脉波动，即Osler试验阳性，说明有假性高血压。明确病因：明确是继发性还是原发性高血压。

老高血压病医学知识培训第15页老年继发性高血压内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等对于突发、波动性血压增高老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可经过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声检验或CT检验明确诊疗。老高血压病医学知识培训第16页老年继发性高血压老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化造成肾血管性高血压较多，应进行以下检验除外这些疾病疑为肾实质性高血压时，应在初诊时对全部高血压患者进行尿常规检验；同时做腹部超声检验；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功效；疑为肾血管性高血压时，腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功效；肾动脉超声检验、增强螺旋CT、磁共振血管造影、数字减影血管造影等检验。老高血压病医学知识培训第17页了解老年高血压危险原因年纪本身就是危险原因。所以，老年高血压患者多属高危及极高危患者。危险原因老年人收缩压随年纪增加而上升，而舒张压在>6O岁后则迟缓下降，脉压增大；Framingham研究已表明，老年高血压患者脉压与严重靶器官损害显著相关。同时，老年患者中代谢综合征患病率高(最高可达3O～4O%)，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥样硬化更易发生和发展。老高血压病医学知识培训第18页了解亚临床靶器官损害及并存临床疾病(1)心脏：常见心力衰竭，心房颤动、心房扑动等。高血压造成左心室肥厚。(2)血管：血管损害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高脉压相关。(3)肾脏：微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期肾功效不全发生率显著增加。(4)脑：卒中常见于血压控制不佳老年高血压患者老高血压病医学知识培训第19页了解高血压患者危险分层老高血压病医学知识培训第20页三.治疗老高血压病医学知识培训第21页治疗最终目标尽可能血压达标，最大可能降低心脑肾等损害。老高血压病医学知识培训第22页1.对于无合并症老年高血压患者，目标血压值＜140/90mmHg.

2.年纪≥80岁老年高血压患者，收缩压目标值应保持在140～145mmHg.老年高血压患者降压目标值老高血压病医学知识培训第23页3.合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉和外周动脉疾病，腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分≥10%患者，目标血压值＜130/80mmHg.

4.合并左室功效不全老年高血压患者，目标血压值＜120/80mmHg.

老年高血压患者降压目标值老高血压病医学知识培训第24页治疗用药标准(1)强调非药品治疗，预防为主。(2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药品要从最低剂量开始，逐步增加用药量，使血压下降较为迟缓、稳步(3)坚持长久治疗，禁忌不规律服药或突然停药(4)降低血压波动，平稳降压老高血压病医学知识培训第25页治疗用药标准(5)多采取联适用药，禁忌加大剂量服用一个降压药。

当血压较目标值＞20/10mmHg时，联合两种药品作为初始治疗但对于≥80岁高血压患者尽可能用单药治疗，有需要再增加第二种降压药，使收缩压降至140～145mmHg利尿剂既是不是初始用药，也应该作为第二种药品使用(6)预防体位性低血压老高血压病医学知识培训第26页钙通道阻断剂（CCB）

血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）

血管担心素受体阻断剂（ARB）

β受体阻断剂（BB）

噻嗪类利尿剂

α受体阻滞剂惯用抗高血压药品老高血压病医学知识培训第27页1).正常血压者主要应注意预防高血压，是高血

压一级预防和心血管疾病初级预防，主

要办法是勉励改变生活方式，合理饮食和坚

持运动。

2).高血压前状态：要求这一水平血压个体认真

改变生活方式，普通无需使用抗高血压物，

但假如同时有糖尿病或慢性肾脏疾病，收缩

压≥130或舒张压≥80mmHg，应酌情选择抗高

血压药品治疗。不一样血压水平个体防治标准和对策老高血压病医学知识培训第28页3).1级高血压：对无并发症或并存疾病大多数患者，可选噻嗪类利尿剂，ACEI、ARB、BB、CCB或联适用药。

4).2级高血压：无并发症或并存疾病大多数患者起始联适用2种抗高血压药品，通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或BB或CCB适用。

5).≥80岁高血压患者，应优选噻嗪类利尿剂,RAAS阻滞剂或CCB老高血压病医学知识培训第29页利尿剂利尿剂为老年人高血压一线药品。包含有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。其中噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)，作用温和、价格低、降压快，尤其适合于女性、肥胖、收缩期高血压患者，是治疗老年高血压首选药品。吲哒帕胺(钠催离或寿比山)是新型利尿剂，副作用比较小，能有效利尿和扩张血管，要注意低血钾。老高血压病医学知识培训第30页利尿剂副作用电解质紊乱低钾血症低钠血症糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人胰岛素抵抗。脂代谢：氢氯噻嗪长久应用可引发脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度。老高血压病医学知识培训第31页钙离子拮抗剂(CCB)钙离子拮抗剂(CCB)钙离子拮抗剂分为二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平)和非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)两类二氢吡啶类降压作用强，有加紧心率作用，适合用于心率慢老年高血压患者；非二氢吡啶类降压作用较低，但可减慢心率，适合用于伴有快速性心律失常老年高血压患者老高血压病医学知识培训第32页血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)是最惯用一类降压药。能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其适合于伴有糖尿病、心衰老年高血压患者。惯用ACEI：依那普利10mg西拉普利2.5mg奎那普利15mg雷米普利2.5mg苯那普利7.5mg培哚普利4mg螺普利6mg福辛普利15mg卡托普利50mg老高血压病医学知识培训第33页ACEI降压机制作用于循环中RAAS，降低AngⅡ水平，引发血管扩张血压下降作用于组织中RAAS，包含抑制血管内皮细胞ACE调整或降低肾上腺素能活性增加缓激肽和扩血管活性前列腺素形成降低血管内皮细胞缩血管作用内皮素释放抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，降低水钠潴留，有利于ACEI长久降压作用老高血压病医学知识培训第34页血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI降低血压效应与其它药品相同。单药治疗大约60～70%高血压病人都有效。大多1小时内出现降压效应，但可能需要几周才能到达最大降压效应。限盐或加用利尿剂可增加ACEI效应。ACEI可用于轻、中度及严重高血压病人。ACEI对老年性高血压有效，无体位性低血压。ACEI常与CCB和利尿剂联合使用。老高血压病医学知识培训第35页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ATⅡ主要经过ATⅡ受体亚型ATⅡ1型(简称AT1)起作用，促进高血压、动脉硬化、心脏肥大、糖尿病肾病等发生、发展。ARB共同特点是选择性阻断ATⅡ受体亚型，有效降低血压。ARB主要有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等，副作用小，降压平稳，适于各期高血压。老高血压病医学知识培训第36页β受体阻滞剂β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，除降压外，对减慢心率、降低心肌耗氧量也有主要疗效，适合用于伴心率快、冠心病、心力衰竭老年高血压患者，尤其是对早搏、窦性心动过速、室上性心动过速等快速性心律失常患者疗效愈加显著。老高血压病医学知识培训第37页α受体阻滞剂α受体阻滞剂分为选择性及非选择性类，惯用哌唑嗪，降压作用强，对前列腺肥大和降血脂有显著疗效，适合于伴有脂质代谢障碍或前列腺增生老年高血压患者。老高血压病医学知识培训第38页固定复方制剂1.新老固定复方制剂（如复降片、北京降压0号、海捷亚、新代文等）。

2.JNC7提议，对无并发症大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与（ACEI、ARB、CCB）联合应用。

3.惯用复方制剂还有ACEI或者ARB与氨氯地平老高血压病医学知识培训第39页联适用药实线代表推荐组合ESC/ESH老高血压病医学知识培训第40页ESC/ESH指南推荐联合方案

①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。老高血压病医学知识培训第41页冠心病合并高血压

1).高血压和稳定性心绞痛病人首选BB，也可选取长期有效CCB。

2).急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压病人，首选BB、CCB和ACEI，必要时可联合其它药品。

3).心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日阿司匹林。

不一样疾病合并高血压时抗高血压药品选择

老高血压病医学知识培训第42页心力衰竭合并高血压

1.心力衰竭包含左室收缩功效不全和舒张功效不全，其常见病因为高血压和冠心病。

2.在无临床症状，而超声心动图或核素等检验示有左室功效不全患者，推荐使用ACEI和BB。

3.在有临床症状左室功效不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB，联合使用袢利尿剂。老高血压病医学知识培训第43页糖尿病合并高血压1.为将病人血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或各种抗高血压药品。2.已经有令人信服证据，噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改进这些病人预后，降低心血管事件和脑卒中发生有益。3.尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人预后改进作用必定。4.CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点作用一致，没有显著差异。对于延缓糖尿病肾病进展和降低白蛋白尿，ACEI和ARB含有优势作用。老高血压病医学知识培训第44页慢性肾脏疾病高血压1.将病人血压降至<130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多抗高血压药品。

2.ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病肾功效有保护作用，可延缓肾功效不全恶化。3.在晚期肾疾病（对应血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂剂量。老高血压病医学知识培训第45页脑血管病高血压

在脑卒中急性期，急性降压利弊以前不清楚。但最新卒中指南中认为，不论急性期血压多高，只要将血压降低10/5mmHg，患者就可获益。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和CCB，有利于降低脑卒中复发。老高血压病医学知识培训第46页老年单纯收缩期高血压用药循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可显著获益。治疗基本标准是依据患者不一样病情合理选择药品品种及剂量。初始治疗应从当前惯用5大类(利尿