神经源性膀胱的药物治疗概要

神经源性膀胱的药物治疗概要第1页/共23页ICS下尿路功能障碍分类

储尿期排尿期膀胱功能

逼尿肌活动性正常或稳定过度活动

特发性神经源性

膀胱感觉正常、增强或过度敏感、减弱或感觉低下、缺失、非特异性

膀胱容量

正常、高、低

顺应性正常、高、低尿道功能正常

不全膀胱功能

逼尿肌收缩性正常

低下

无收缩尿道功能

正常

梗阻

过度活动

机械梗阻第2页/共23页神经源性膀胱的泌尿科处理泌尿外科的治疗将根据尿动力学检查结果不断调整，其中最主要的处理原则是：膀胱低压储尿；控尿；低压排尿；其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：低顺应性膀胱逼尿肌过度活动（反射亢进）是防止神经源性膀胱最危险的合并症—肾功能损害的关键。

第3页/共23页压力流率检查压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化第4页/共23页逼尿肌过度活动

充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态

PvesPabdPdet第5页/共23页治疗药物的分类①治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物②治疗逼尿肌收缩无力的药物③降低膀胱出口阻力的药物④增加膀胱出口阻力的药物第6页/共23页逼尿肌过度活动的治疗原则（一）一线治疗1.膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练2.药物治疗：首选药物---M受体拮抗剂托特罗定（舍尼亭）、索利那辛、奥昔布宁（二）二线治疗1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTX3.骶神经调节4.外科手术第7页/共23页

基础:排尿日记、行为疗法、膀胱训练M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；4～6周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超过40～60cmH2O，可逐渐增加剂量。脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗第8页/共23页2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症（OAB）∕逼尿肌过度活动（DO）的药物托特罗定（Tolterodine）1A索利那辛（Solifenacin）1A曲司氯铵(Trospiumchloride）1A达非那新(Darifenacin)1A非索罗定（Fesoterodine）1A奥昔布宁(Oxybutynin)1A丙哌维林(Propiverine)1A普鲁本辛(Propantheline)2B阿托品(Atropine)3C第9页/共23页舍尼亭®药物作用机理

—膀胱组织高选择性M受体阻断剂乙酰胆碱均衡阻断储尿期膀胱M2、M3受体抑制逼尿肌不稳定收缩改善膀胱感觉功能x舍尼亭®普通片/缓释片缓解尿急、尿频或急迫性尿失禁第10页/共23页舍尼亭®—膀胱组织高选择性膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍对膀胱选择性高于眼睛单剂量口服托特罗定对人的膀胱有明显抑制作用，抑制作用发生在口服1h内NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655第11页/共23页处方资料（摘要）舍尼亭®

【通用名】酒石酸托特罗定片【商品名】舍尼亭®【英文名】TolterodineTartrateTablets【规格】2mg【包装】14片/盒舍尼亭缓释片【通用名】酒石酸托特罗定片缓释片【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets【规格】4mg【包装】7片/盒【适应症】本品适用于因膀胱过度活动引起的尿频、尿急和/或急迫性尿失禁症状的治疗其它内容请详见药品说明书第12页/共23页目前一线抗胆碱能药物临床疗效SharathS.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87改善率vs.baseline-69%第13页/共23页M受体阻断剂M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。第14页/共23页M受体阻断剂托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效，但均显示出不同程度的口干等副作用；第15页/共23页加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤

致逼尿肌过度活动的效果观察

经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量托特罗定2mg∕次，每日2次，治疗4周后效果不佳。入组后采用酒石酸托特罗定剂量加倍的方法(4mg∕次，每日2次)治疗。脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例，女性4例年龄16--54岁，平均年龄为35.7±8.28岁颈段脊髓损伤15例，胸段15例病程为6--36个月，平均为8.53±5.64个月A级15例，B级11例，C级3例，D级1例第16页/共23页加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤

致逼尿肌过度活动的效果观察以排尿日记和生活质量评分观察疗效有28例完成观察，2例患者因口干不能耐受退出。加倍剂量治疗4周后平均导尿量由196.3±44.7ml→393.5±54.3ml(P<0.05)；漏尿次数由4.96±2.15次∕天→

3.92±2.14次∕天(P<0.05)。在患者对治疗的主观感觉评价上(QOL)，28例患者参与评定，改善者89.3%(25例)，3例患者无效(病程均超过1年)。服药过程中有16例患者主诉口干，14例患者可耐受。眼干1例，头痛1例。继续服药症状缓解，无其他不良反应发生。第17页/共23页当抗胆碱能药物失败后

神经源性膀胱过度活动的二线治疗

肉毒素A（兰州--衡立）

Botox®

Dysport®第18页/共23页治疗逼尿肌收缩无力的药物

对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量。神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌-括约肌协同失调，因此对于存在逼尿肌-括约肌协同失调的患者不推荐使用。目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。第19页/共23页作用于膀胱出口的药物

α受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全。第20页/共23页治疗手段推荐程度抗胆碱能药物（M受体阻滞剂）高度推荐间歇导尿高度推荐

α受体阻滞剂推荐行为训练推荐盆底电刺激推荐膀胱腔内灌注抗胆碱能药物推荐（托特罗定、奥昔布宁、RTX）短期留置导尿（原发病急性期）推荐膀胱腔内电刺激推荐