社区卫生服务慢病管理

社区卫生服务慢病管理第1页/共43页2

绩效考核手册相关内容

●考核目的●考核内容●考核指标●考核方法

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高血压患病率第3页/共43页高血压知晓率第4页/共43页5

●高血压、高血糖是慢性病主要危险因素●全国每年因慢性病死亡的人数占80%●慢性病可防可控●

新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。

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考核内容

高血压患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务

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绩效考核指标

高血压患者健康管理服务分值：5分考核方式：抽查高血压患者规范管理情况考核指标：抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者血压控制率指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。

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绩效考核指标

高血压患者健康管理服务

数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案(应满足至少20份不失访，其中至少有8份为65岁以下高血压患者)，核查2011年服务记录。抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随机抽样。

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绩效考核指标

抽样方法：(1)了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的各类档案的编码底册，了解档案总数。(2)采用等间隔抽样方法。如:样本机构2011年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样间隔为10份。从第1~10份中随机抽取一个编码的样本，如5号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如15号、25号，进行核查。(3)如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如6号，进行核查.(4)原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案

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绩效考核指标

高血压患者健康管理服务核查方式：电话核查入户核查

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绩效考核指标

高血压患者健康管理服务核查内容：（1）核查档案信息是否真实；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合2011年国家规范要求；（3）核查2011年最后一次随访记录的血压达标情况。

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绩效考核指标

高血压患者健康管理服务

计算方法：①抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数×100%。②抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数×100%。第12页/共43页13

绩效考核指标

高血压患者健康管理服务评分标准：①抽查高血压患者规范管理：4分；得分=(抽查的规范管理率/60%×4分)－(不真实档案数×1分)；抽查的规范管理率≥60%，得分=4分－(不真实档案数×1分)；有4份及以上不真实档案，得分为0分。②抽查患者血压控制：1分；得分=抽查的患者血压控制率/40%×1分；抽查的血压控制率≥40%，得分=1分；血压控制达标值为<140/90mmHg。第13页/共43页14

绩效考核指标

高血压患者健康管理服务核查工具：高血压患者健康管理核查表1基础资料：6个问题2高血压患者健康管理档案联系情况：4个问题3高血压患者健康管理档案真实性核查：6个问题4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题第14页/共43页15

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表1基础资料：2高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访失防：联系不上；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不了解/不记得健康体检和面对面随访情况3高血压患者健康管理档案真实性核查：3.1您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）第15页/共43页16

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表3高血压患者健康管理档案真实性核查：3.4您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2011年最后1次随访记录不符的服务(可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实)①询问症状②测量血压③询问用药情况⑤提供生活方式指导第16页/共43页17

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表3高血压患者健康管理档案真实性核查：3.6高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实

有4份不真实，此项0分4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题第17页/共43页18

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表4高血压患者健康管理档案规范性核查：4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.22011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2011年没有体检第18页/共43页19

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表4高血压患者健康管理档案规范性核查：4.32011年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访4.42011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名第19页/共43页20

绩效考核指标

高血压患者健康管理核查表4高血压患者健康管理档案规范性核查：4.52011年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）4.62011年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)-----4.7高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范4.82011年最近一次随访血压是否达标①是②否

第20页/共43页绩效考核指标

2型糖尿病患者健康管理服务

①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数×100%。②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。

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绩效考核指标

糖尿病患者健康管理服务评分标准：①抽查糖尿病患者规范管理：4分；得分=(抽查的规范管理率/60%×4分)－(不真实档案数×1分)；抽查的规范管理率≥60%，得分=4分－(不真实档案数×1分)；有4份及以上不真实档案，得分为0分。②抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%×1分；抽查的血糖控制率≥35%，得分=1分；空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L

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绩效考核指标

糖尿病患者健康管理服务核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1基础资料：6个问题2糖尿病患者健康管理档案联系情况：4个问题3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：6个问题4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：8个问题第23页/共43页24

绩效考核指标

糖尿病患者健康管理核查表3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：3.5与2011年最后1次随访记录不符的服务(可多选。根据档案记录核实，有1项与不符，即为不真实)①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况第24页/共43页25

绩效考核指标糖尿病患者健康管理核查表4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：4.22011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）

①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2011年没有体检4.42011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾随访医生签名第25页/共43页26

工作进展任务完成情况(一)报表情况以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。

(二)现场考核情况真实率规范管理率控制率第26页/共43页目前存在问题(一)无专人负责慢病管理工作

(二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清(三)对服务规范理解不清(四)随访表填写：复制现象逻辑错误：用药不合理空项(五)健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全(六)没有建议转诊(七)使用09版高血压和糖尿病随访表第27页/共43页

改进建议

（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理

1.负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。

2.负责对上级检查对口接待。

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改进建议

（二）底数问题

1.各项慢病报表数据保持一致

2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。

3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数一致。

4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。

5.电子档案要有打印的纸质登记本。

6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。

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改进建议（三）服务规范高血压患者健康管理服务规范

服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容：1筛查2随访评估3分类干预4健康体检

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改进建议（三）服务规范高血压患者健康管理服务规范

随访评估

1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。第31页/共43页32

改进建议（三）服务规范高血压患者健康管理服务规范

分类干预

1.血压控制满意（收缩压<140mmHg，且舒张压<90mmHg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg，或舒张压≧90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。

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改进建议（三）服务规范高血压患者健康管理服务规范

分类干预

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

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改进建议（三）服务规范糖尿病患者健康管理服务规范服务对象：2型糖尿病患者随访评估：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面随访糖尿病危急情况：血糖≧16.7，或≤3.9，或出现其他症状，紧急处理后转诊。

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改进建议（四）随访表填写问题

1.信息真实

2.不空项

3.不能出现明显逻辑错误：血压（血糖）值超过正常，患者不服药，在随访分类中确定为控制满意；

4.体检表的血压血糖值和随访表在同一时间应一致

5.用药调整：对于患者依次性好，坚持规律服药而血压（血糖）没控制达标的情况，要增加剂量或调整用药。6.对连续两次血压控制不满意的患者；药物不良反应难以控制；出现新并发症或原有并发症加重建议转诊。第35页/共43页36

改进建议（四）随访表填写问题

BMI

18.5＜BMI＜23.9：正常

24≤BMI＜27.9：超重

BMI≥28：肥胖第36页/共43页37

改进建议（四）随访表填写问题

生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次随访目标。日吸烟量/支：日饮酒量/两：男性1天饮酒量：高度白酒不超过1两，38度1.5两，啤酒750ml;女性：38度1.5两，啤酒450ml。第37页/共43页38

改进建议（四）随访表填写问题

生活方式指导：运动次/周分钟/次次/周分钟/次适宜运动量：3-5次/周，30分钟/次第38页/共43页39

改进建议(五)健康体检

体检表内容症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辩识、现存主要健康问题、住院治疗情况、