全肠外营养药物利用指南

**市人民医院

肠外营养药物利用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供给患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）必需和耳泌需氨基酸、维生素电解质及微量元素，以抑制分解代谢增进合成代谢，并维持细虹器官结构与功能的需要。营养支持的适应氟肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方式、途径、护理都会影响患者的恢复医治，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持进程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短时间内（10~14天）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道I阻塞、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反映或热量供给不足时,须联合应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外营养：一、无明确医治目的或已肯定为不可治愈而盲目延长医治者：如普遍转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何医治方式均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。二胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。3、患者一般情况良好，估计需要肠外营养少于5天者。4、原发病需当即进行急诊手术者。五、估计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。III六、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期鼠7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。III三TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是不是有利用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情(III)in*哥目鬟(Q)篱暮，笋pI尊副，辱曲暨音'^slssviSIpn常iwem.*SSSS^HP皆卧Bl宵哥耳(SGA)★(II-s^ssss^NRS.2021星»理(m)FitM富曾I'kFim(I)港醐HanisBennedift(BEE)l^ici+JBEE(kcSL、24h)n66.5+13.8w+5oH・6ooA冲声」BEE(kcSL、24h)n655+9.5w+l00H・4.7Aw*HI(kg)H珈审(cm)A・4fr露(ME)lkell4.：L84kJ甫MZ簿n1.3XBEETmz簿n20XBEE(REE)ss。ussss^・RlainsdcsWIOSIoZIP6±诙6m660I&0X0S-,1」是背骨fr6M0sM4ml」s6d(5WIOSI6I:<5WIO6T:OSIWM6STI-IP6MB6Z6P6±总6SI6(HKK葛W1IE)(HKMEDsmMOss(HKKWS/1IIEH)

WSfS前tR二喜m-amsiisl(II)SKslnyuoowosAsesBigRg一Eosz%ozR费(s星ost%OSXOOST盖SBS.?•£n6、(swlb+OSZ・EMOSt%osXOOSI」平食燃楠1113(09」Ob)SI-I二曜寻M餐二OS」OS)3si—HIEffis»EIi^，E'¥。1令•用ozfr+c"剽折」％0Issvw•侧8Tm0coUMOOmomoI折合为30%250ml的脂肪乳：750^750/瓶=1瓶六、各类主要的营养要素（一）液体量体IU_—I在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作大体标准，每增加1kg则增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃曾引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但整体积一般很多于1500ml。成人天天需水量30-40ml/Kg/d，儿童天天需水量50体IU_—I（二）葡萄糖=1每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。=1III葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供给量应在2-7g/kg之间不等，但当机体处于成激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等）庚然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反映，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8~10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后按照监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴!儿需糖则更多，葡萄糖的日供给量应增至12-30g/kg,以知足机体的需要.III（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。脂肪乳能知足正常成人每日热量需要的20-50%。可与葡萄糖作为双能源提衡圈白质热量，可以起到避免和逆转肝脏浸润、降III低高血糖就改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:1〜3,但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。III脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮忙其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独利用，滴注时间应大于6小时以上！（四）氨基酸L1氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供给不足所引发的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必需供给足量的非蛋白质热卡，以避免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。L1注意：氨基酸不建议单独利用！（五）电解质III主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，维持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能.III有实验证明，当溶液中一价阳商子Na+大于100mmol/L,K+大于50mmol/L时，将致使脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L时，可当即弓I发沉淀。（六）维生素、微量元素(Ei^:Ml“sa&s.3.糖爵s§i^靠割爰»胃袒44£^«闾-b.a»笋i・Bi・奋与MH咨75—JK+^gs^50mmoA(Mo§i£s35m_、L)・loommoA(1。*»毒置瓣60m_A)、s94J(K:Np)M蒂冒令411307150mmoA。C?MM±^l.7mmo、L(・Mgz+蒂胃斗拼3.4mmoA(25*s着诲誓II3ml/L）,二价离子（Mga+,Ca2+）总浓度应小于5~8mmol/L。3、注意控制钙磷浓度,当钙磷乘积（Ca2+mmol/LxPmmol/L）＞72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须利用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；如有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将腊电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾注射液18ml。（二）总容量不低于1.5L。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1,1:1:1或2:1:0.5。）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40:60~60:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量100~200kcal:1g。（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%^23%，最好小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则V10%，减少剌氤（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不该超过3.5%。TPN天天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨

酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的■不该超过全数氨基酸供给量的20%。（七）吗-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时利用.脂肪输注总剂量为体重一日1~2g/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注B10~20%。III（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没有利用脂肪乳则不能利用脂溶性维生素注射液。短时间应用TPN时，因体内有储蓄可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素曲液天天可用1~2支；多种微量元素注射液一般天天用1支。III维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化，降解为草酸（与钙发生反映形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加入TPN。（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引发微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是不是补充微量元素及补枷量元素的量。应用TPN1个月以上的必需给予补充。III（十）胰岛素的用量一般从每8~10g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后按照检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。IIIIII为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。IIILI（十）其帼电养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。

LI附件一姓名住院号主观全面评价方式（SGA）附件一姓名一、体■转变A、无转变或增加B、＜5%C、＞5%二膳食转变A、无转变或增加B、轻微转变C、显著转变3、胃肠道症状A、无B、较轻C、较■4、成激反映A、无B、轻度C、BS五、活动能力A.消退B、能起床走动C、卧床休息人体测■结果六、肌肉消耗A、无B、轻度C、■度7、皮褶厚度（mm）A、＞8B、＜8C、＜6・5八、踝水肿A、无B、轻度C、ss注:①体重转变：考虑过去6各月或近2周的，者过去5个月转变显著，主观症状的转变个月无丢失或增加，或近2周经医治后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑但近1胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；长期低烧或恶性肿瘤属低成激。评价结果中，有五项以上属于£组或B组，可以为重度或中度营养不良。人体测■结果轻度营养不良中度营林良重度营林良一、占理想体重A、80—90%B、60—80%人体测■结果轻度营养不良中度营林良重度营林良一、占理想体重A、80—90%B、60—80%C、＜60%二肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm,女性16.5mm）A、80—90%B、60—80%C、《60%3、上臂肌围占人群标准值（男性25.3cm，女性23.5cm）A、A、80—90%4、体质指数（kg/crrf）A、17—18.5生化数据5、总淋巴细胞计数109/LA、1.2—2.0六、服酐身高指数A、80—90%7、血红蛋白（g/L）A、30—35八、运铁蛋白（g/L）A、1.5—1.8九、前白蛋白（mg/L）A、160—180评价结果：良好□一般口不良口B、60—80%C、《60%B、16—17C、＜16B、0.8—1.2C、＜0・8B、60—80%C、＜60%B、25—30C、＜25B、1.0—1.5C、«1・0B、120—160C、＜120/多余口（轻口中口重口）日期：医师签名：日期：附件二住院患者营养风险筛查NRS-2021评估表二疾病状态

二疾病状态疾病状态分数若"是"请打钩•骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血疝析、糖尿病、肿瘤1•腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2•颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE＞10分）3合计营养状况指标（单选）分数着"是"请打钩•正常营养状态0•3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要■相比）减少20%~50%1•2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要■相比）减少50%~75%2•1个月内体重减轻＞5%（或3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白v35g/L）或最近1个星期进食量（与需要■相比）减少70%~100%3合计四、年龄年龄270岁加算1分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理口总分23.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗口总分＜3.0:若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间：营养风险筛查NRS(2021)营养风险筛查(nutritionriskscreening,NRS2021)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐利用的住院患者营养风险筛查方式。NRS(2021)总评分包括三个部份的总和同疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)NRS(2021)对于营养状况降低的评分及其概念：0分：概念一一正常营养状态轻度(1分)：概念一3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。(3冲度(2分):概念一2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。(4)重度(3分)：概念一1个月内体重丢失5%(3个月内体质下降15%)或BMIV18.5或前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。(注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有依照高分值为准)NRS(2021)对于疾病严重程度的评分及其概念：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院医治。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口■补充剂来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持取得恢复；3分：患者在增强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要■增加而且不能被肠外或肠内营养支迅善IV3冷(埸£我s,s.sifflss-人3冷」SSMSffl.、a»>3ss»gasiM罄B黑4H*、ftsl^£ii3^BImIKIal33SB§

a(g)lug)a8s(g)m(kca-)s(mmo)s(mmo)

s8z1020022505027。1300z170080Q.3sIbiOSsIaggO175~100Igs42g62gg150~2502g22g250~300250~30050~100250~30050~100250~300ggg2g21O1300~1900100g1500〜1900个体化1500~2200100~1201500~2200100~1201500~2200100钙(mmol)^(mmol)H(mmol)|■元素维生素容・（ml）周围53000标准53000中度应激52500-3000钙(mmol)^(mmol)H(mmol)|■元素维生素容・（ml）周围53000标准53000中度应激52500-3000■度应激62500-3500肾功能衰竭a610~1212~16基础量基础量101010~20基础量2500~基础量2250~基础量基础.10-20基础■+锌硒KHB+B1个体化个体化个体化增加剂.个体化重度营养不良C8-16150-25050-801200-180050-7080-100心力衰竭10-14150-25050-701200-170050-7080-100多脏器衰竭c10-14150-30050-801200-2000100-12060-100糖尿病10-14200-25050-701300-170010080脂肪不耐受10-14300-4000-201500-160010080短肠综合征7-14200-350:20-1001000-240050-25050肝功能衰竭b个体化10~16个体化基础量2000~3000感染d肝功能衰竭b个体化10~16个体化基础量感染d6~810-20个体化增加剂.+812500~3000重度营养不良c10~1620-40基础量,锌重度营养不良c10~1620-40基础量,锌e铜增加剂.2000~2500心力衰竭10-1215-25基础■+锌e心力衰竭10-1215-25基础■+锌e基础・+B12000-2250多脏器Hc6-810-20个体化+锌硒多脏器Hc6-810-20个体化+锌硒基础・+B12000-3500糖尿病8-1015-40基础.基础量糖尿病8-1015-40基础.基础量2500-3000脂肪不耐受8-1010-20基础量基础.脂肪不耐受8-1010-20基础量基础.2500-3000短肠综合征1010增加剂量短肠综合征1010增加剂量1500-2500引自：临床营养基础（第3版），LubosSobotka主编，蔡威译，2007年注：司、肾功能衰竭推荐配方；成肝功能衰竭推荐配方；＜：、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；4强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可按照者需要和（或）额外损失■补充；必要时添加胰岛素；维生素大体■:水乐维他1支，维他利匹特1支；微量元素大体■:安达美1支；锌铜硒：必要时补充；维生素81:按1。7200mg、doJ7ITE44。丑暮SB舜34gl.9g)l»5.4gmH97g0.5g)151g®p9g)loookcSLK+24mmo(0^»戋襄lbog)MgT4mmo(Ca2+2mmoKBHPO42LIO166.7M750mosm、LI»A^SI£830mosm'kgII，n^ssgDIxr^Moii(C14.24)20**木蘑mssfl(C6.24)250m-488kc£L250m-490kcSL£.RSi3,1s

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