百年流感高危人群规范化诊疗

百年流感高危人群规范化诊疗第1页/共43页流感在世界范围内流行，可感染任何年龄组的任何人。流感是一种高致病性的急性传染性疾病，很容易在人群传播。流感可引起多种并发症[1]，易在高危人群中造成严重疾病和死亡。流感流行加重卫生服务的负担，可使劳动队伍丧失生产能力，造成经济巨大损失。1.CritCareMed2010Vol.38,No.4(Suppl).2.流感全球发病率：成人：5~10%；儿童：20%~30%[2]VaccinesagainstinfluenzaWHOpositionpaper-November2012.WklyEpidemiolRec.2012,87(47):461-76.急性传染病，易传播，危害大第2页/共43页Contents目录4流感与高危人群的关系123流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益第3页/共43页流感的高风险人群儿童慢性病患者免疫缺陷人群孕妇老年人容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎[1]流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版).中华结核和呼吸杂志.2011,,34(10):725-734.第4页/共43页[1]儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.[2]陆权.小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展[J]中华医学信息导报.2003,18(23):17.[3]陈慧中.儿童流感的流行病学特点[J].中华儿科杂志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群[1]第5页/共43页流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原[1][1]InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263第6页/共43页7JinXinQu.BMCInfectDis2015;15:89PathogenidentifiedPatientsn(%)RespiratoryViuses(RVs)262(27.5)InfluenzavirusA(A型流感病毒)94(9.9)Humanrhinovirus41(4.3)Adenovirus40(4.2)Humanmetapneumovirus17(1.8)Parainfluenzavirustype116(1.7)Parainfluenzavirustype314(1.5)Parainfluenzavirustype211(1.2)InfluenzavirusB(B型流感病毒)6(0.6)RespiratorysyncytialvirustypeA5(0.5)RespiratorysyncytialvirustypeB4(0.4)北京成人CAP病原学检测结果显示：病毒27.5%，细菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。流感病毒是引起CAP的重要病原第7页/共43页哮喘+流感气道和肺部炎症反应诱发哮喘，病情恶化肺炎其他急性呼吸疾病病毒性呼吸道感染是哮喘急性发作的常见诱因。有报道称，约30%～80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用。哮喘患者对流感病毒易感性增强。在流感感染的儿童中，哮喘患者的人数明显高于既往健康者。[1]周亮,张建勇.支气管哮喘合并流感病毒感染的研究进展[J].遵义医学院学报,2013,01:80-84.流感病毒感染可导致哮喘发作研究表明[1]流感病毒感染可导致哮喘发作。第8页/共43页妊娠期妇女感染流感易并发肺炎，死亡率高孕妇感染流感并发心肺损害住院的比例随孕周增加显著升高。合并心肺慢性疾患时,早中晚孕期的入院率分别为无合并症孕产妇的2.9倍、3.4倍及7.9倍21350例感染流感孕妇：50%并发肺炎,总体病死率27%,妊娠晚期的死亡率最高3。妊娠妇女或产后两周的妇女由于免疫系统及心肺功能的改变，更易出现重症病例，导致住院甚至死亡1。易为重症

高死亡率高住院率孕妇是流感高危人群[1]/flu/protect/vaccine/pregnant.htm[2]JamiesonDJ,HoneinMA,RasmussenSA,etal.H1N12009influenzavirusinfectionduringpregnancyintheUSA[J].Lancet,2009,374:451-458.[3]

RasmussenSA,Jamieson

DJ,Bresee

JS.Pandemicinfluenzaandpregnantwomen[J].EmergingInfectiousDiseases,2008,14(1):95-100.第9页/共43页肿瘤是感染流感的高风险因子无论是季节性还是流行性流感期间，肿瘤都是感染流感的高风险因子，更易导致并发症、住院及死亡[1]。2009年流感大流行期间[2]：20%的肿瘤患者感染流感病毒；2/3的儿童肿瘤患者感染流感需要住院；10%-20%的流感肿瘤住院患者出现并发症。[1]CDC.USA.PreventingInfectionsinCancerPatients[2]LSKersun，AFReilly，SECoffin，KESullivanProtectingPediatricOncologyPatientsFromInfluenzaOncologist,2013,18(2):204-211[3]KMKunisaki，ENJanoff.InfluenzainImmunosuppressedPopulations:AReviewofInfectionFrequency,Morbidity,Mortality,andVaccineResponses.LancetInfectiousDiseases,2009,9(8):493–504流感感染率*死亡率癌症患者21-33%11-33%HSCT患者23-29%23%表1.肿瘤患者的流感发病率及死亡率[3]*流感流行期间第10页/共43页流感在免疫抑制人群中高发项目

分类具体情况流感感染率流感死亡率慢性免疫抑制疾病HIV/AIDS注射疫苗6.10%5-48‰未注射疫苗21.20%实质器官移植肺移植41.8%NR肝移植2.8‰NR肾移植4.3‰NR血液透析

NR

NR短期免疫抑制疾病造血干细胞移植

23%-29%23%癌症

21%-33%11-33%其他皮质激素应用

NR

NR无论健康人还是免疫抑制患者,抗病毒化学药物在预防流感相关疾病上具有立即性和独立免疫干预的特点。化学预防可以有效控制流感在造血干细胞移植患者上的爆发。使用抗病毒药物可有助于减少免疫功能低下患者的死亡率。KMKunisaki，ENJanoff.InfluenzainImmunosuppressedPopulations:AReviewofInfectionFrequency,Morbidity,Mortality,andVaccineResponses.LancetInfectiousDiseases,2009,9(8):493–504第11页/共43页65岁以上的患者流感疾病负担最重[1]SSantibanez，TLFioreAEMerlin.APrimeronStrategiesforPreventionandControlofSeasonalandPandemicInfluenza.AmericanJournalofPublicHealth,2009,99suppl(10):S216-24[2]/flu/about/disease/65over.htm第12页/共43页第13页/共43页肥胖症患者易出现并发症1.卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.2.LouieJK,AcostaM,WinterK,eta1.Factorsassociatedwithdeathorhospitalizationduetopandemic2009influenzaA(H1N1)infectioninCalifornia[J].JAMA,2009,302(17):1896-1902.3.邓勤智,胡爱荣,李红山.42例伴有肥胖基础的甲型H1N1流感患者临床分析[J].疾病监测,2010,09:713-715.人群出现流感样症状后，肥胖症患者（BMI＞30kg/m2）较易发展为重症病人，应给予高度重视1。研究显示在危重症甲型H1N1流感成年患者中，超过一半是肥胖者，其中四分之一是病态肥胖者2，《甲型H1N1流感诊疗方案诊治标准》中也已将肥胖列为危、重症甲型H1N1流感的高危因素之一。肥胖流感患者症状、并发肺炎发生率较正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能较为低下,病原体更易入侵,且入侵的后果更严重,恢复时间也较长,肥胖者吞噬细胞吞噬异物的能力比正常体重者低20%,T细胞能力低30%；(2)肥胖者本身较非肥胖者伴有更多的基础疾病,感染流感病毒后症状较重,并发症发生率3。第14页/共43页HIV患者流感感染率高MBKlein，YLu，LDelbalso，SCoté，GBoivin.InfluenzavirusInfectionIsaPrimaryCauseofFebrileRespiratoryIllnessinHIV-InfectedAdults,DespiteVaccination.ClinicalInfectiousDiseases,2007,45(2):234-240.

将2003-2006年间50个需三级护理的艾滋病门诊患者的鼻咽样本进行呼吸道病毒检测，发现甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射过流感疫苗。第15页/共43页Contents目录4流感与高危人群的关系123流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益第16页/共43页流感样病例流行病学史诊断标准—疑似病例1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2.医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3.患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区4.发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家或地区旅行归来发热，体温≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据[1]【流感样病例+流行病学史】流感散发季节流感暴发季节[1]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.第17页/共43页18（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性

IgG抗体升高4倍或4倍以上确诊流感病例具有临床表现，有1种或1种以上病原学检测结果呈阳性者，可以确诊流感[1]。[1]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.诊断标准—确诊病例第18页/共43页第19页/共43页第20页/共43页第21页/共43页第22页/共43页第23页/共43页Contents目录4流感与高危人群的关系123流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益第24页/共43页25抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂(对甲、乙型流感均有抑制作用)奥司他韦口服剂型，FDA批准用于＞14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、≥79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。扎那米韦粉雾吸入剂，用于≥7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。帕拉米韦氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。[1]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.第25页/共43页M2离子通道阻滞剂金刚烷胺

金刚乙胺仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，>99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。非核苷类抗病毒药物阿比朵尔广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒药物第26页/共43页中国指南/专家共识推荐的治疗用药药物及指南/专家共识奥司他韦扎那米韦帕拉米韦剂型口服吸入剂注射剂推荐人群全年龄段治疗≥7岁儿童患者成人患者流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)无推荐流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版)

(首选)无推荐孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（2012）无推荐人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)重症患者/无法口服儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）无推荐流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)一线用药替代选择替代选择

无法口服者第27页/共43页流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)流感抗病毒治疗1.婴幼儿流感患者：美国疾病预防控制中心推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗，<1岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。3.孕妇妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐抗病毒治疗剂量与成人相同。4.重症流感患者：一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦。抗流感病毒药物是治疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用能显著缓解流感症状、降低并发症发生率，从而降低病死率。奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.第28页/共43页第29页/共43页/fys/s3581/200912/f3e80d64ad764ad6a9a7c2d1f75320c1.shtml孕产期妇女在出现流感样症状之后，即可尽早给予神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦进行抗病毒治疗，同时进行病毒核酸检测。孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（试行）第30页/共43页研究发现：哮喘急性发作合并流感的患者，在常规治疗方案上加用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦，有利于防止病情恶化和缩短住院时间1,2。1.OkadaT，MorozumiM，MatsubaraK，etal.Characteristicfindingsofpediatricinpatientswithpandemic(H1N1)2009virusinfectionamongsevereandnonsevereillnesses［J］.JInfectChemother，2011，17(2):238－245．2.SposatoB，CrociL，CannetiE，etal.

InfluenzaAH1N1andsevereasthmaexacerbation［J］．EurRevMedPharmacolSci，2010，14(5):487－490．哮喘合并流感患者治疗方案第31页/共43页Contents目录4流感与高危人群的关系123流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益第32页/共43页奥司他韦：流感患儿全面获益张芳，马夫天。奥赛米韦治疗儿童流行性感冒疑似病例200例疗效观察。临床荟萃2008,23(7),510-511200例年龄在6个月至14岁的儿童流感疑似病例患者治疗Meta分析表明，奥司他韦组比利巴韦林组能更快的改善患者的症状、体征和病程，减少并发症、降低不良反应发生率及抗生素的使用率第33页/共43页奥司他韦：显著降低流感肺炎患者住院率

重症肺炎发生率及死亡率Anjarathal.PlosONE(2011)6(7):e21838P=0.004P＜0.001墨西哥442例流感肺炎患者回顾性研究：越早使用奥司他韦，患者临床获益越大。第34页/共43页奥司他韦：尽早用药可降低癌症患者肺炎发生率治疗时间美国一项含76名感染流感的癌症患者研究中发现，越早开始奥司他韦抗病毒治疗，其并发肺炎的风险就越低（P=0.015）。DPShah，KKETaoum，JNShah，KJVigil，JAAdachi，etal.PediatricInfectiousDiseaseJournal,2012,31(4):373-8.第35页/共43页奥司他韦：慢性病流感患者疗效显著一项针对慢性病流感患者研究显示：奥司他