上海安全监理工作基本表式

·PAGE2·附录A安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1施工总包单位资格报审表D-a2施工分包单位资格报审表D-a3施工单位特种作业人员报审表D-a4施工组织设计（方案）报审表D-a5危险性较大工程确认报审表D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10备案登记表D-a11监理工程师通知回复单D-a12工程复工报审表b类表（监理单位外发用表）敌D-b1悬梳监理工作联系扩单变D-b2询晕监理工程师通欲知单滨D-b3华平工程暂停令扎D-b4迫启安全监理工作酒月报字c张类表（监理单拨位检查用表）贼D-c1式束安全监理巡视密检查记录江D-c2喷茎危险性较大工文程巡视检查记拳录叙D-c3兽签大型起重机械所和自升式架设忍设施检查记录危D-c4贵谨施工现场安全挤质量标准化达椒标工地考核评粗分核准记录

D-a1样施工总包单位蹦资格报审表碧工程名愤称铜蚕针填遣矿州叨搬浪茧帽编号棍致陕基资狂观（监理单位）毕现将我单位的籍企业资质和人杏员资格资料上振报，请予以审染查。如企业资嫩质和人员资格敢发生变化，另匙将补报调整资滔料。舟注册资本殖资质类别和等挂级逐安全生产许可牌证有效期叮项目经理姓名沙专职安全生产架管理人员姓名善岗位证书命安全生产考核巷合格证书编号共附：鸣①乳上海市建设工亩程施工中标通变知练书脊休碗舒□毯②怖企业营业执照铜、资质证书、员安全生产许可叮证致招愁□归③暮项目经理岗位舟证书、安全生贪产考核合格证角书弱羡派□爪④否专职安全生产等管理人员安全敏生产考核合格榨证苦书孤辆□瓦⑤僻其他：宏施工单位贞狱式祖讽项目经理民闲门病骗启日期婆歇和厕庸臭审查意见：覆安全监理人员咬退患拾日期火搏营虏船泥审核意见：贡项目监理机构式除禾左饱总监理工程师译启舟赔日期愁季高脾恒馒说明：相关执况照、证书等复浩印件必须由该风项目的上级单疯位盖红章有效吊。字D-a2门奴学底施工分包单位建资格报审表毅工程名悲称樱调驼会阶权摄扣敲狠境编号迹致燕仍稿电毅舅（监理单位）只经我单位审查粱，拟选择的甚莫买芝债（分包单位）站具有承担下列无工程的施工资坛质和施工能力唉，其项目经理访和专职安全生喇产管理人员配持备符合要求，甚可以保证工程伐项目按合同的府规定进行施工姨。分包后，我陡方仍承担总包学单位的全部责枝任。请予以审值查。催分包工程名称蔽分包类别奴分包工程数量训分包工程规模弊分包工程造价殃注册资本搜资质类别和等脸级郑安全生产许可乎证有效期城项目经理姓名盼专职安全生产娇管理人员姓名抓岗位证书袖安全生产考核眼合格证书编号越附：赴①太企业营业执照冬、资质证书、撕安全生产许可轨证漠秧□砌②蛋项目经理岗位瞎证书、安全生肯产考核合格证旷书辜陶□胃③拼专职安全生产挂管理人员安全泉生产考核合格挪证测书借帝□赏施工单位堂冤衔营厘项目经理境弦孩烫伪蓄日期霞嘱纵排夏盼审查意见：的安全监理人员坊迈奏轰慢日期演愿滴松堡喜审核意见：挤项目监理机构隶舟芬买恩总监理工程师烛拦组护舟日期适持番严子谅说明：每一个匹分包单位填报坦一份。相关证共件复印件必须药由该项目的上纲级单位盖红章茫有效。

因D-a3魄施工单位特种席作业人员报审焰表播工程名港称条萝绍牵型黄肌劝意猴鼓编号们致友配诵悦坛森（监理单位）购经我单位审查填，下列特种作欧业人员的特种是作业操作证齐板全有效，请予及以审核。摇姓名旷工种偿操作证号秧有效期限流工作单位章附：感①伸特种作业操作屈证更唱份截话②渔特种作业人员脾身份证派娇份乔施工单位爷垃滴闹负项目经理决忽冷蛇恭日期跟赠叫迁列稼审核意见：舟项目监理机构借君易最妻安全监理人员闻淹私猛妻总监理工程师弄斗警赚尽日期逆沿术陕烈虽说明：工作单昨位应填写施工谅总包单位或施蚀工分包单位名玻称，审核时应炒抽查证书原件凑。

D-a4控施工组织设计伸（方案）报审捕表厅工程名谷称寸路申象忽睡像悔宁虾臣编号外致济冒坊持浓袭（监理单位）畅我单位已完成岸了桨妹扔形工程（施工组杨织设计中的安补全技术措寺施朋/尤专项施工方都案篮/蓬应急救援预案腹）的编制，审名批手续齐全，含请予以审查。点附：塞①宵施工组织设计绞（质量计划）辈审批遵表耳废□营施工组织设计店修改审批蒙表舒用搭乌□骂②女施工组织设计示中的安全技术栋措斩施星优迅□打博树专项施工方好案惰协哄黎亦□穗饺晚应急救援预驱案捕转猾电色□室③溪专家组论证审伯查报顽告端毯舞狐□辟施工单位汪震墙亡曾项目经理雄拳所穷嚼日期套含正烂代尤审查意见：爹专业工程师态捎敬粉陪日期竖滑博肆瓜审核意见：杆项目监理机构扰变里陵辜总监理工程师牌陡汤识界日期朝匙挑雄肠系说明：本表适明用于施工组织贱设计中的安全苏技术措施报审渐，专项施工方躁案报审或应急达救援预案的报束审。

D-a5健危险性较大工照程确认报审表桥工程名款称夹轿忠伟国三哀锯鸽盒岭编号辟致等直老颗霜借（监理单位）嗓根据设计文件型和施工组织设祖计（方案），嘴现将我单位确沃认的下列危险倡性较大工程和春需经专家组论荒证审查的危险并性较大工程上丑报，请予以审朋查。如实际情异况发生变化，取另将补报调整哈的危险性较大嗽工程清单。揪危险性较大工灵程名称员工程规决模化/申数量佩部位糠计划施工日期旁是否需要专家共组论证审查骗是网□侧否絮□献是骑□孩否屋□粱是猫□哄否枕□皱是秒□喝否饥□乓是伞□游否择□控施工单位率仁杨猫涨项目经理狸宏仆回掏日期觉姥欢秋祝屯审查意见：奶项目监理机构迷扔鼠恩剥安全监理人员郊吸熟弄觉总监理工程师颗退屋序学日期林秧聚劈街D-a6轿大型起重机械昼和自升式架设屯设施确认报审正表由工程名员称减陵质戏货砍凳踢讽僻仍编号鼻致堆劳览狮放伙（监理单位）辱根据施工组织灭设计（方案）太，现将我单位倚确认的下列大狼型起重机械和兰自升式架设设蕉施上报，请予脚以审查。如实晕际情况或条件短发生变化，另伯将补报调整的诱大型起重机械袭和自升式架设两设施清单。盗大型起重机械田和自升式架设清设施名续称骂/沉型号资工程规李模通/上数量垮使用号值房肯/魄部位钢计划施工日期垒自管或租赁爽施工单位摔毛美辞认尽项目经理增兽丰执但日期核社杰敏破然审查意见：同项目监理机构够惕酸照叠安全监理人员残骆颗增研总监理工程师沃鞠柏茄绣日期见待庸捡袄

D-a7勤大型起重机械利和自升式架设沸设施验收核查慎表娃工程名削称愈陪瓶停彩象跨燥伙旗兽编号墨致学宣夸三粗典础（监理单位）杂根据专项施工过方案，用于碧德判掘攻号村房些/母部位的恐商其短（大型起重机载械珠/敞自升式架设设仪施）已检测合雨格，验收手续奋齐全，请予以煎核查。起附：啊①逃产品合格油证夕象勺绘闷因护号骆琴□愿②鼻设备监管卡和魔上海市建设机呀械编号族牌酱衔农制覆绝□棵③在上海市建设工厨程施工现场机弟械安装验收合逢格危证敏文师典幸□情④秤建筑机械安装众质量检测报欲告蚊跌亿辛羞输作□度⑤奏建筑机械安装辰质量检测报告江中不合格项的煮整改合格资酿料桶浮案□迁⑥耗其他：嘱施工单位视箩释陆集项目经理坑联富及挠日期诵修凑落挂稠审查意见：驱安全监理人员蛋条羞慢券日期遗昌钩梯耽垫审核意见：汉项目监理机构投笑些公窝总监理工程师础国腊蚕把日期豪兔京毁夏

D-a8腿安全防护、文域明施工措施费铲用使用计划报馒审表系工程名叠称舱拨邪域斩作肃袍排纽环编号俩致旺深志建熟跳（监理单位）劳现将我单位安里全防护、文明爆施工措施费用盲使用计划上报快，请予以审核暖。结附：脾安全防护、文牵明施工措施费负用使用计茂划封拒蚊馒□穷施工单位叼领豪爱酷项目经理帜肥为处亦日期征狗秩是兼袭审查意见：啄安全监理人员馒添搞梦来专业工程师宾耳恭盐单日期残折刊按征规审核意见：劝项目监理机构宾保拜述帅总监理工程师冈慎街废伯日期渡扶抹婚虑D-a9脉安全防护、文象明施工措施费菊用支付申请表凑工程名钢称雅君束背豆合圆肿册拉脸编号呢致裳胸甲造品狼（监理单位）冠我单位已按照尤安全防护、文奔明施工措施费牧用使用计划，懒完成了香屑太锹柳安全防护、文皱明施工措施，手按照施工合同描规定，建设单愈位应在六诊年世充月辆层日支付该措施蜜费用共计人民预币蓄逢靠万元，请予以同审查。常附：齿①朴安全防护、文衫明施工措施费掘用使用明细者单塘旋终池□乡②勒安全防护、文定明施工措施费质用支付、使用章和管理记篇录尖恢线□嫂施工单位殊获撑乒雾项目经理员哨乒肉谎日期在道沟破似碌审查意见：高安全监理人员牺情拦艘裳专业工程师欢析取绪理日期蚕孕熄巧棒抱审核意见：腥项目监理机构寒钳紧愚伯总监理工程师企叫血睁进日期久略尘民汗

D-a10农捕叉添猴备案登记表壁工程名刮称筛饥育章纱傲娘拖军哲犯栗编号污致施泥谱仙怜雾（监理单位）墨德摔现将晓密奉洋的材瓶兵报送，请予以吧备案。拒附：以①报安全生产管理光制俘度殃美株臭布区吃济□旷②真安保体系认证昆证泽书肯暮望畏虚功墓揪□畏③惧施工单位与建齐设单位签订的阴安全生产协议根书胆摊费雁盼□礼④控施工总包单位计与施工分包单舅位签订的安全易生产协议临书画窝允□格⑤切其他：勾施工单位呀验钱叉巩项目经理铃勿争扩赠日期喇岁普挖敞牺备案意见：厚项目监理机构锦厅柔鹰小安全监理人员呢芹跌补困总监理工程师领评区所标日期造暖闭茫宴既

D-a11僵监理工程师通伤知回复单横工程名禁称省巩组址业曲沙启笑贼蛮编号京致含虏师过无厘（监理单位）井我单位接到编晶号为母菜习错纸的监理工程师勇通知单后，已晨按要求完成了上费械挤境绝坦工作，请予以狱复查。奉详细内容：票施工单位合满语净甩项目经理恢露立秘温日期炮凳者寄寸瑞复查意见：比项目监理机构编台储职睛安全监理人员塑嘱客戚苍总监理工程师奋替原鹰码日期贷欲瞎普议

D-a12核工程复工报审青表愤工程名终称识捎届丈洲精胶汁史枕贼编号醋致工标乔拼程鞋臭（监理单位）揉我单位接到编沿号为议淹幅坛果隙的工程暂停令钓后，已按要求耐完成了殿膨线遍汗齿工作，请予以刮复查并签发工束程复工指令。惊详细内容：松施工单位链糟香旅散炒项目经理努龄巧盆追日期宴上室吴跟竞复查意见：败项目监理机构纤呜蔑赚河纪总监理工程师御厌师置栗纯日期芽野斧手雀

D-b1居监理工作联系垂单续工程名呼称丰挺嫌岛炉列魔揭招智鲜编号筒致罢拜双晒礼凯林（建设单编位误/所施工总包单位淹）约事由：此内容：闹抄送：朽垮叛溉肆工鸦（施工总包单旱位）竿抄报：贩峰扇足侨迅管（建设单位）托项目监理机构酷票武恒劣监理人员陡翅怠印魄日期抬迎冬际贼

D-b2级监理工程师通阳知单农工程名晌称快不洪罪汪星段答建咐瞎编号笑致输雀督洒内更膛（施工总包单球位）糕事由：倍内容：浮整改期限：正抄报：颤票蹲括母黎（建设单位）供项目监理机构式扭胜俭湾监理人员斧弟你垫栽日期挥碰涉改馋

D-b3工程暂停令妈工程名某称规产染宰那川絮盯梨臂斜编号际致羡秩调艘抬季（施工总包单辅位）尘事由：巨现通知你单位刮必须于舱淹昼年贸雁慰月球雅中日抽格岔时起，对本工础程的概疏标该粪进（工汉程贼/敌部辅位驼/胳工序）实施暂誉停施工，并做昨好下列工作：突抄报：慈衡嗽理舅盲（建设单位）坟项目监理机构志排摸皱加总监理工程师太见拾阳证日期史梅率盆搬

D-b4庄安全监理工作末月报累工程名添称喇鲜畜增睬夫夕漂值孝锐联第捡牺宾期食工程形象进度面（重点描述危急险性较大工程最施工进度）慧施工现场危险剩性较大工程作布业和施工组织丽设计中的安全穗技术措施、专嘱项施工方案实愁施情况以及存纠在的安全事故孕隐患派施工单位安全兽生产管理情况遵安全监理工作输、措施和效果症签发的安全监月理文件和指令疾下月安全监理痒工作计划等其他齐总监理工程师该穿才寄安全监理人员饶朝猎歌眉日期扰浓

D-c1图安全监理巡视汉检查记录均工程名堂称六写蹄掌饼荒嗽扮必沸评编号咱巡视检查项目赶：逐抽查总包单位责组织的安全生板产检狸查幼微毒罚寇叛□擦项目监理机构两组织的安全生悉产检懂查将姑兔怨泡简□尺检查施工单位黄安全生产管理举制度落实情瞧况莲汽瓜浆巩□挖抽查施工现场皱特种作业人员凯持证上岗情激况避骡壁浸齿□畅检查施工单位扬安全防护、文蒜明施工措施费些用使用情复况旋贼输世□典检查总包单位根向分包单位支挽付安全防护、慕文明施工措施堪费用情考况臭壶□腾其他：阴巡视检查记录悔：蓝存在问题：慎处理意见：漂项目监理机构膝库翠耽刊监理人员注剃残誉清日迈肢征期垂润帝辞D-c2陡危险性较大工予程巡视检查记镜录链工程名专称双道膏伶饶糠境铅持粘痒编号胳危险性较大工胡程名称及巡视线检查项目：扔巡视检查情况僻：全①翅经执行工程建设啦强制性标准条仙文舱明沾清根熔□县②歼绑按专项施工方杀案实施施就工宽题学洁柿诸宏□笋③删炎施工单位专职博安全生产管理歌人员到岗工惯作醒进远但□暗其他：矿存在问题：征处理意见：坦项目监理机构障讯贷尽东监理人员钥遮甚昂喷日赔量胃期披特魄笨缝说明：本表仅隐用于危险性较阳大工程巡视检桑查。

D-c3津大型起重机械挨和自升式架设烫设施检查记录菌工程名恢称绘不概指还渐寻快照铜洋编号狮总包单位副使用部位矿设备名称消型屿号收/咬编号或安装单位雄拆除单位袍安汗装韵前难检查内容：有产品合格证：援有纹□辈无好□骗颗陡产品使用说明查书：投有肉□