病历书写的规范总结

PAGEPAGE1病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求下病危医嘱下特殊诊疗（即有创操作）医嘱下会诊医嘱下手术医嘱下输血医嘱下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准PAGE10PAGE10一、基本要求1、一般要求病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24时制记录。包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。（记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。可辨,并注明修改时间，修改人签名。征、疾病名称等可以用外文。经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2)首次病程记录：8小时内完成62424死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论）班记录、转科记录可代替阶段小结24术后首次病程记录：手术后即时书写72醉总结。13）接班记录：接班后24小时内完成14)转入记录：接班后24小时内完成242424或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写prn24在长期医嘱内临时备用医嘱1220)普通会诊：24小时内完成（三甲标准)21）急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊,不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录:应当在操作完成后即刻书写23）48小时内完成2448）24）242425）24243、对病历中签字的要求对需取得患者书面同等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指)。不具备完全民事行为能力时，应当由其（近亲近亲属，关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的）权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名,写上日期时间。5）入院诊断患者住院后48小时内,主治医师或上级医师第一次检查患者48入院病历或入院记录中线左侧。6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊7（即病程记录上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修728）（开医嘱者。上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间(年月日时).11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。12)特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签.13）被邀请科会诊院外会诊需经科主任审签报医务科（处）批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。14)各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，主持人修改补充并审查。15）手术记录,由手术者书写,特殊情况下可由第一助手书写,但一助书写的手术记录必须由手术者签名。术后病程录,术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三改、审签。书由麻醉医师签名并填写日期。（如病理）主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）.22）XMRI、DSA、EKGECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录,输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。手术清点记录,指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。25）名并填写日期。26）麻醉术后访视记录,可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中,也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表医患沟通记录术后病人交接记录二、病历书写格式与内容1、入院记录、部位及持续时间。②导致第一诊断。③不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外。④简明扼要、重点突出，不能超过20字。病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。的一些情况。③主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。④伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征)亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互段描述。

⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。⑥发病以来曾在何处作何种诊疗(包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等)。对患者提供的药名需加引号(“”）以示区别.⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。食物或药物过敏史。家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。24诊断:以ICD—10明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日.入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。2、病程记录（日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理（一级护理）少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（，至少2（三级护理）3病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要（及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委24，特别是首次查科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。查房记录 模板中主治医师查房记录 04年省版P123首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据,鉴别诊断的分析和诊疗计划等日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房(内容较主治医师丰富,而且有一定深度）讲义中48（2448写.最后：手术风险评估表医患沟通记录术后病人交接记录3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1）下病危医嘱：份留存贴于辅助检查粘贴单上（需制定新版病危通知单）②有抢救记录,抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。③有危重病讨论记录。④参加抢救者要求主治医师以上医师参与.（三级医院要求）⑤在登记本上记录.⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。⑦抢救成功与否要在首页照实填写.2）下特殊诊疗（即有创操作)医嘱：①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。②必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（括操作步骤，应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。③请外院会诊报医务科登记,必须有科主任审签。10分钟24（三甲要求住院总医师参加会诊。下手术医嘱：红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（3200420103日执行的新规范。手术记录单。能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。行有创操作、监测、麻醉风险等。8。麻醉术后访视记录。9。麻醉记录单.一式两份，上联科内存档，下联归入病历10。手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。11。体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（新规范的手术清点记录。12。术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后方可实施。二级（类）(类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。在讨论记录本上详细记录,有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。在病程录上记录讨论结论性内容。并将生产合格证粘贴在手术记录上.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。下输血医嘱：，输血成分、量、输结束后有何反应。②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单),临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。8。④开一次医嘱,有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。下介入、导管置入等医嘱①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。②同手术前、术后病程记录格式。③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险.④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。⑤有患者签名的知情同意书或授权委托书。⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。4、医嘱记录时间并。4)名，余项不用以“¨”标记。5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线,表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写,不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名.6）长期医嘱单超过两张应及时整理,仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客,然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。5、出院记录24有出院医嘱。出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。6、院感表24侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切7、其他内容2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查页码及总页码由病案室排列。三、首页填写要求书写1、凡栏目中有“□”的应当在“□”内填入适当数字，栏目中没有可填救“_”次，成功“_0"，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败.输血栏中未输用“—-”。2、入院诊断:指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断,要写全名。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。5、疾病诊断按ICD—10分类编码。6、手术、操作编码，指ICD—9—CM的编码。312320103四、病历排列顺序，编页1、住院病历排列顺序体温单（逆序）医嘱单（）3)入院记录或专科入院记录（顺序，下同）入院病历。段小结，交接班记录,术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等（编页由医师写）特殊诊疗记录单（手术护理记录等。会诊单。（））与病历纸等大小的检查报告单(编页由医师写)、依日期顺序（编页由医师写）.住院病历质量评定表。出院记录。病历首页门诊病历。是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。以往住院病历。2、归档病历排列顺序(编页同住院现病历）病历首页出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）入院记录或专科入院记录入院病历（一般不归档）病程记录（会诊单危重症护理记录（顺序）检验报告单其他检验报告单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单（顺序））医院感染发生调查表住院病历质量评定表死亡病人门诊病历编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号五、病历质量评定标准11007085（急102、有下列情况之一，即为丙级病历：死亡病历无死亡讨论。无医嘱单一类(级)及一类（级）一类（级）及一类（级）中注明，体腔内手术无手术器械物品等记表。病危患者无特护记录单。病历记录有误而导致严重差错事故。六、病历中需使用红笔处：1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔.3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。4、医嘱需要取消时,用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消"字样,临时医嘱随后用红笔注明取消日期、时间并签名。5、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画以红横线表示停止执行以上医嘱。6、上级医师查房记录,应在记录日期和时间后用