PE管施工分项工程质量验收表格

PE分项工程质量验收记录工程名称施工单位分包单位序号

上海联明新和建筑工程有限公司检验批名称(桩号、路段、部位

分部(子分部)工程名称项目经理分包单位负责人施工单位检查评定结果

检验批数项目技术负责人分包单位项目经理监理(建)单位验收结论检查结论：

验收结论：施工单位

监理(建设)单位项目专业技术负责人：年月日

专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）年月日

分部（子分部）工程质量验收记录工程名称施工单位分包单位

结构类型技术部门负责人分包单位负责人

分项工程数量质量部门负责人分包技术负责人分项工程名称

检验批数（份）

施工单位检查评定

验收意见

PE63PE32PE25

符合要求符合要求符合要求符合要求质量控制资料安全和功能检验报告观感质量验收分包单位

项目经理：

年月日验收单位

施工单位勘察单位设计单位监理（建设）单位

项目经理：项目负责人：项目负责人：总监理工程师：（或建设单位项目管理人员）

年月日年月日年月日年月日

工程名称

沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录检验批验收部位施工单位

上海联明新和建筑工程有限公司

项目经理

施工负责人沟槽断面尺寸

400mm

沟槽开挖深度

600mm

基础结构形式

土路基

质量验收规范的规定沟槽基底土质要求沟槽基底表面

第条第条第

施工单位检查评定记录符合要求符合要求

监理(建设单位验收记录符合要求主控项目

管道基础

结构基础

天然土基扰动或超挖结构层厚度砂、砂砾石基础的压实系数混凝土基础的抗压强度

第条第≮设计规定第条第第条第

符合要求符合要求符合要求符合要求

符合要求

沟槽的深度、轴线位置沟槽线形柔性接口沟底高程焊接接口沟槽允

第条第条±50±20

符合要求符合要求133617

符合要求符合要求

许偏差（）

水平轴线位置

36

633

符合要求一般

中心轴线每侧沟底宽度

≮规定项目

混凝土、垫砂砾的管道混凝土基础允基础许偏差

中线每侧宽度高程中线每侧宽度高程

≮设计规定0-15，0-15

符合要求----------352924

符合要求（）

土弧、砂或砂砾基础的支承角侧边高程

≮设计规定

符合要求施工单位

检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求。项目专业质量检查员：

年

月

日验收结论：监理(设)单位

经验收，符合设计图纸及相关规范要求。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）

年

月

日

PE材安装

分项工程检验批质量验收记录工程名称施工单位品种、规格PE63、PE32、PE25、DN50质量验收规范的规定

检验批验收部位项目经理接品连接方式施工单位检查评定记录

施工负责人熔热连接监理（建设）单位验收记录12

管及管件的产品质保资料、各项性能及表面质量缺陷胶圈及其他接口连接件的产品质保资料集各项性能

第条第4.2.2条第5款第条

质保资料齐全，外表面无凹坑、划伤等缺陷质保资料齐全，性能符合规范要求主控项目

34

采用胶圈承插式连接熔热对接

承、插口中轴线同心插口推入深度承插后，胶圈位置焊缝外观检查破坏性检验或翻边切除检验

第4.7.1第1款第4.7.1第2款第4.7.1第3款第条款、第5款第项第条第条第3款

无破损、开裂等现象符合要求胶圈位置正确，无扭曲符合要求检验合格检验合格5612

PE管形熔焊连接法兰、钢塑过渡接头连接管及管件的产品外形尺寸安装前，检查胶圈

第条第条第条第条

焊缝严密，无塌陷符合要求胶圈无割裂、破损一般项目

3

接口连接前准备

承插连接熔焊连接

第条第1、2款第条第1、3款

连接范围清洁、尺寸合格连接面平行、光洁4

胶圈承插式连接时，承插口的环向间隙

第条

间隙均均一致5施工单位

过滤连接件的钢制件防腐第条检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求。监理(建设单位

项目专业质量检查员：年验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师：

月

日（或建设单位项目管理人员）

年

月

日

附录C表C.0.1工程名称

检验批质量验收记录管道铺设分项工程检验批质量验收记录检验批验收部位施工单位

上海联明新和建筑工程有限公司

项目经理

施工负责人工程技术要求：道路铺设：：PE32：121MPE25：钢：质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理（建设）单位验收记录

道路埋设深度

符合设计，平直和顺，无扭曲主控项目

高程±10

一

水平轴线位置

符

合

要

求般项目

检查评定结果：合格施工单位项目专业质量检查员：

年

月

日验收结论：监理(建设单位专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）

年

月

日

安管道设备（阀门）安

分项工程检验批质量验收记录工程名称施工单位设备品种、规格PE63给管

检验批验收部位项目经理施工负责人接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软密监理（建设）质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

单位验收记录主控项目

管道设备的产品质保资料、品种规格及各项性能管道设备及各种附件的安装及管道连接管道设备安装的调试（测试）

第条第条第条

符合设计文件规定，产品质量保证资料齐全符合设计文件规定及运行功能要求，无渗水及偏移现象阀门运行正常，符合设计文件及产品使用说明书要求

验收合格验收合格验收合格

管道设备防腐绝缘的性能第10.2.4条符设计文件要求设结形式第条备平尺寸±允许偏基厚≯设计规定差础顶高程0，-20设置位轴、横向置高0管

验收合格验收合格

道设备安

地脚螺栓外露法兰螺栓外露

螺直径与螺母齐平或≤1倍螺距

验收合格装阀是水平度、垂直度‰一般项目

允阀水平度、垂直度‰偏闸底水平度‰差启底垂直度‰机轴同轴度‰工作类型构造格以及第条第管安装位置和工作状态、款道支架顶面高程±支支架水平度L/1500架支座中心位置10、允地脚螺栓锚栓中心5支许工作圈数≤圈座偏弹自由状态下弹≤均节距的差簧簧各圈节距10%支两支承面与弹≤由高度装架簧轴线垂直度10%

符合设计文件及相关规定要求

验收合格施工单位

管道设备的防腐第条表面无污物，防腐层完好检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求项目专业质量检查员：

年

验收合格月日监理(设单位

验收结论：经验收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格。专业监理工程师：（或建设单位项目管理人员）

年

月

日

检查井工序质量评定表

页号：水单位工程名称：2011年浦镇村改造项目低水压管网改造工程主要工程数量

部位名称：棋杆9组阀门检查井

桩号位置：检查井序号

外观检查项目第3-6-1条第3-6-2条第3-6-3条

质量情况壁互相垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象井内无建筑垃圾等杂物井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置准确序号

量测项目长、宽井（部身收处）尺长宽寸（部

检查频率/座纵横各一点

允许应各量测点偏差值合偏差(量合格测率点±91036点（）数数±-3-3-3-6收口处）

井盖高程井内高程

非路面路面D≤100mmD≤100mm

/座每管底1点每井度1点

±与道路的规定一致±±

9710315-1521-1710交方班组工程技术负责人：

接方班组施工负责人：

平均合格率评定等级质检员：

90%合格

沟槽回填

分项工程检验批质量验收记录（球墨管）检验批工程名称验收部位施工单位

项目经理

施工负责人回填材料

中粗砂

管材品种规格

PE25

回填深度

0.6M

地面情况

土路基

质量验收规范的规定管区范围内的回填材料要求不得带水回填管区范围内不同部位的

第条第条第条

施工单位检查评定记录符合要求符合要求符合要求

监理(建设单位验收记录符合要求符合要求主控

沟

投料、回填、夯实方法

第1

符合要求项目

槽

回填时的管道保护

第条

符合要求

回

第填

回填后

钢管

≯

无此项时

管道竖

/向变形

化学管材≯0.05D

无此项

回填高度及顶面当有回填压管道两侧实系数要求

第条

回填达到规定高度，表面平整99992130

符合要求一般

时槽管区项目