眩晕的临床诊断治疗流程

眩晕的临床诊断治疗流程第1页/共38页2眩晕是一种运动性幻觉

眩晕(vertigo)常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉,而并不是一种错觉。第2页/共38页3眩晕是当前常见多发病

国内人群的眩晕患病率为0.5%，

占：神经内科门诊病人的5%～10%住院病人的6.7%耳鼻咽喉科门诊病人的7%

第3页/共38页4眩晕的发病率估计还会上升

由于：一、先天性原因，二、后天性原因：1、病源性原因、2、医源性原因、3、声源性原因，等的影响，眩晕的发病率估计还会上升。第4页/共38页5眩晕的预防和诊疗工作值得关注

眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响；所致的人身或工作事故亦间有所闻；眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有一定困难；

！第5页/共38页6眩晕的预防和诊疗工作值得关注

眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致误诊误治；大多数眩晕病是可以防治的。

第6页/共38页7眩晕的分类及其各自的临床表现

1、耳性眩晕

系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈水平性，病人多能明确地叙述眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经症状多明显，头部运动和睁眼加重。常有病侧耳鸣、听力下降（重振试验阳性）、半规管功能检查异常和耳疾既往史，但无其它颅神经或脑实质受损症状和体征。

2、前庭神经性眩晕

系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经受损症状和体征；如出现听力障碍（耳窝神经受损），其听力重振试验却呈阴性。

第7页/共38页8眩晕的分类及其各自的临床表现

3、脑性眩晕

①、前庭神经核性眩晕

系由延脑前庭神经核病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但无病侧耳鸣和听力障碍，且常伴有同侧邻近的第5、7、9、10对颅神经或/和对侧运动、感觉长束等脑实质受损症状和体征。

②、脑干性眩晕

系由脑干内的眩晕传入径路（前庭小脑红核丘脑束）病变所致。临床上较少见。病人多不能明确地叙述眩晕的性质和方向。头部运动和睁眼多无眩晕加重。如伴发眼震，常呈垂直或旋转型且持续时间长。恶心、呕吐等症状缺如（因其低位的前庭迷走神经反射弧未受损），无病侧听力障碍（因听觉纤维从两侧脑干上升），常伴有邻近的颅神经、运动或/和感觉长束等脑实质受损症状和体征。

③、大脑性眩晕

系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕与脑干性眩晕相似，无听力障碍和恶心、呕吐等症状，但可伴有邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作形式出现，可有癫痫型脑电异常。

④、小脑性眩晕

主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，无病侧耳鸣和听力障碍，但常有同侧小脑实质受损症状和体征。第8页/共38页9眩晕的分类及其各自的临床表现4、颈性眩晕

多由颈椎增生或椎动脉病变等引起内耳迷路或/和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕症状外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫试验（见附录2）阳性等临床症状。

第9页/共38页10眩晕的分级

眩晕乃系病人自身的一种主观感觉，对其程度的评估往往比较困难，也很难定量评定。为此，只好根据眩晕对人们日常生活的影响程度予以评定：Ｏ级，无眩晕发作或发作已停止；I级，眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响；II级，发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复；III级，过后大部分日常生活能自理；IV级，过后大部分日常生活不能自理，；V级，过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

第10页/共38页11眩晕的伴发症状及其各自的临床表现

1、眼球震颤

前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤动。双眼先向一侧慢慢转动(称慢相运动)，然后急速转回(称快相运动)。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激所引起的一种反射性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反和病人自感眩晕的方向一致。

眼球震颤可呈水平型、垂直型或旋转型，其方向依其快相而定。水平型眼震多见于耳性、前庭神经性和核性眩晕，持续时间较短；垂直型或旋转型眼震多见于脑性眩晕，持续时间较长，甚至可长期存在。第11页/共38页12眩晕的伴发症状及其各自的临床表现

2、自主神经症状

常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。以耳性、前庭神经性和核性眩晕病人为剧。第12页/共38页13第13页/共38页14一般查体

注意有无强迫头位，耳部和乳突有无病变迹象。对颅脑外伤病人应注意创伤的程度、位置、范围以及耳颞部有无出血、骨折和脑脊液漏等情况；乳突、眼眶、颞枕部及颈部有无血管杂音；有无颈项强直和活动受限，颈部活动有否引起眩晕或原有眩晕的加重（如有应注意颈部活动的方向及其幅度），颈部动脉触诊有无扭曲、硬化和触压痛，需要时尚需进行椎动脉压迫试验。第14页/共38页15神经系统检查

如有无其它（特别是第5～7和9～12对）颅神经和运动、感觉神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征。对部分重症病人尚应作眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等重症情况。最后应重点进行听力、眼震以及耳咽管、半规管和耳石功能等方面的检查。

第15页/共38页16实验室检查（1）、血液

血球压积、血液粘度、纤维蛋白元，红细胞钢性、变形率及其电泳速度，血小板计数、粘附性及其聚积性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体和C--反应蛋白等有关检查。

（2）、影像学

颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳），以及超高速电子束CT（EBT）扫描（对心脏、颈部和颅内动脉的检查效果较佳）和TCD等检查。

（3）、电生理

电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗和脑电图等检查。

（4）、脑脊液及中耳液

外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。第16页/共38页17眩晕的诊断流程建议第17页/共38页18首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别否则，一开始就会导致误查、误诊和误治。第18页/共38页19

首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别

眩晕常表现以突发性和间歇性的外物或/和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症，多于头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。系由前庭半规管神经系统病变所致，如美尼尔病等。

第19页/共38页20首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别

头昏

常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。

第20页/共38页21首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别

头晕

常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有：

1、眼性头晕，2、深感觉性头晕，3、小脑性头晕，4、耳石性头晕。

第21页/共38页22首需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别

晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。第22页/共38页23眩晕的分类及其临床特点

1、耳性眩晕2、前庭神经性眩晕3、脑性眩晕①、前庭神经核性眩晕②、脑干性眩晕③、大脑性眩晕④、小脑性眩晕4、颈性眩晕第23页/共38页24眼球震颤的临床解剖和生理学基础

眼球震颤乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；第24页/共38页25眼球震颤的临床解剖和生理学基础

然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。第25页/共38页26眼球震颤的方向、分级和类型

●眼球震颤的方向依其快相而定。●眼球震颤的分级

I°、II°、III°（仅向快相侧注视出现者称为1°；如向前看时仍出现者称为2°；如向各个方向看时均出现者称为3°

。）●眼球震颤的类型：水平型多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。垂直型或旋转型多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。第26页/共38页27

倾倒的临床解剖和生理学基础

倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。

第27页/共38页28自律神经症状的临床解剖和生理学基础常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁等自律神经症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经反射亢进所致。第28页/共38页29

眩晕病史的采集1、采集方法

2、病史的可靠性

3、主要内容（1）、眩晕的现病史（2）、与眩晕相伴的其它症状和体征（3）、既往史、家族史（4）、既往的诊治史第29页/共38页30体格检查和实验室检查

1、一般体格检查（1）、生命体征（2）、头部（3）、颈部（4）、胸、腹部2、神经系统检查及有关专科检查3、实验室检查：据情选用（1）、血液（2）、影像学（3）、电生理（4）、脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查

第30页/共38页31眩晕病变的定位诊断一般原则：1、抓住眩晕分类的各自临床特点，2、用一个病灶解释全部病情，3、定位与定性诊断相互参照进行，4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。第31页/共38页32

眩晕病变的定位诊断

一、根据问诊和查体资料眩晕类别

1、耳性眩晕,2、前庭神经性眩晕,3、脑性眩晕

①、前庭神经核性眩晕

②、脑干性眩晕③、大脑性眩晕

④、小脑性眩晕

4、颈性眩晕

第32页/共38页33眩晕病变的定位诊断

二、根据半规管功能检查结果（以毁坏病变为例）

（1）、内耳或脑底前庭神经病变

（2）、前庭外侧核和内侧纵束之间的病变

（3）、下小脑脚病变

（4）、桥脑后部邻近内侧纵束之间的病变

（5）、中小脑脚性病变

（6）、内侧纵束病变

（7）、小脑前庭核病变

（8）、上小脑脚交叉(白核)病变（9）、小脑桥脑角病变（10）、大脑皮质病变

第33页/共38页34眩晕病变的定位诊断三、影象学检查乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎X平片，颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、EBT等。四、电生理电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。

第34页/共38页35眩晕病变的定性诊断

一、常见病因的分类：