腰椎间盘突出症诊治进展

腰椎间盘突出症诊治进展1Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展1/1082Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展2/108病人腰痛医生头痛3Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展3/108腰腿痛为临床上常见病,多发病。瑞典统计资料表明,腰痛在轻劳动者中占53%,在重劳动者中占64%,腰痛患者有35%为腰椎间盘突出症(LDH)。当前认为,本病约占腰痛门诊就医10%～15%,占因腰痛住院治疗者25%～40%。本病自1934年被描述至今已经有70多年历史,对其发生生物力学基础、病因、病理认识和诊疗方面都有了长足进步4Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展4/1085Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展5/1086Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展6/108一、定义7Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展7/108

腰椎间盘突出症（LDH）是由腰椎退行性改变或外力作用引发腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致一系列临床症状。8Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展8/1089Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展9/108椎间盘通常包含三个部分：①软骨板；③纤维环；③髓核。髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束组成内环部分，10岁以前含水量分别到达85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐步向中心发展，30岁以后含水量深入下降。10Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展10/10811Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展11/10812Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展12/10813Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展13/10814Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展14/108椎间盘突出主要是纤维环破裂，髓核借于椎体之间压力而突出，但轻微突出多可自然修复。15Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展15/108二、病因16Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展16/108腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高疾病，其原因复杂：一是内在原因，主要是退变，二是外在原因，主要是损伤损伤占主要原因，二者互为因果。损伤造成退变，而退变又轻易引发损伤。17Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展17/108腰椎间盘退变是LDH基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年纪增加而发生不可逆自然过程。退变椎间盘因为髓核蛋白多糖降解，聚合水降低，其抵抗压力能力降低；纤维环胶原成份改变使其抵抗张力能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力力学功效。

18Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展18/108在生化组成退变基础上，生物力学功效降低或丧失造成纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列改变，最终造成髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。

因为这一病理改变造成椎间盘弹性和抗压力能力下降。轻度、重复挤压损伤使纤维环出现不一样程度撕裂，形成微弱处，最终髓核从微弱处突出。

19Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展19/108男性较女性好发，发病年纪多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（尤其是矿山井下工作）和椎间盘退行性变相关;好发于L4/5和L5/S1椎间盘，这可能与L4/5和L5/S1负重相关。20Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展20/108在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长久腰部用力不妥，姿势和体位不正确，就很轻易引发腰部损伤。长久经常重复损伤和劳损就轻易引发椎间盘损伤。21Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展21/108三、椎间盘突出类型22Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展22/108腰椎间盘突出有90%以上发生在腰4-5和腰5骶1。因为这两个间隙劳损重，退变快，最轻易突出。23Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展23/108

突出方位：这取决于退变程度和力作用点原因，普通患者侧后方突出最为常见，引发多足单侧神经压迫症状，这是因为后纵韧带中线部分较厚，两侧相对较薄，易损伤破裂。24Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展24/108

椎间盘破裂病理分型：膨出型——纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。普通无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现重复腰痛，极少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理原因，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检验无症状椎间盘突出高达30%，有症状大约有2%，需要手术者大约占有症状者中10%～20%。LDH患者大多数能够经非手术治疗而恢复。

25Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展25/108突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘不足向椎管内突出，可无症状，部分患者出现经典神经根性症状、体征。此型经过牵引、卧床等保守方法可缓解，但因为纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。

26Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展26/108脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有显著症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

27Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展27/108游离型——脱出髓核在椎管内游走。脱出髓核与对应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变上或下节段、椎间孔等，其临床表现为连续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。

28Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展28/10829Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展29/10830Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展30/10831Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展31/108四、临床表现、体征、影像学表现32Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展32/10833Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展33/10834Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展34/108脊神经出椎间孔走行图

颈神经是从上一椎间孔发出，如C3神经是从C2/3椎间孔发出，胸、腰神经是从下一椎间孔发出，如L4神经是从L4/5椎间孔发出。

35Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展35/108那么腰椎间盘突出压迫是哪根神经呢？如L4/5椎间盘突出压迫是从L4/5椎间孔发出L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫是L5神经。36Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展36/108（一）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，普通为钝痛、刺痛或放射性疼痛。37Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展37/108

(二)下肢放射性疼痛：因为腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐步放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型突出常引发双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症主要体征之一。38Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展38/108疼痛含有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾；2、一切使脑脊液压力增高动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活动时疼痛加剧，休息后减轻；39Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展39/1084、卧床体位：多数患者采取侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。5、合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。因为椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻椎静脉丛充血，加重了神经根充血程度和脊髓血管扩张，同时也加重了神经根压迫而出现间歇性跛行及疼痛。40Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展40/108(三)麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身纤维和血管受压而造成缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。假如椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引发下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。（如图）41Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展41/10842Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展42/10843Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展43/10844Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展44/108（四）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为显著。侧弯方向取决于突出髓核与神经根关系：如突出位于神经根腋下，躯干普通向患侧弯；如突出位于神经根肩上，则脊柱弯向健侧。45Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展45/10846Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展46/108（五）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性担心，可发生于单侧或双侧。因为腰肌担心，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢放射痛或放射痛加重。47Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展47/108腰椎间盘突出症阳性体征(1）脊柱运动受限：腰部正常时，其运动范围为前屈90度，后伸30度；左右侧屈各为20度-30度；左右旋转各为30度。当椎间盘突出后，脊柱屈曲时，椎间盘前部受到挤压，后侧间隙加宽，髓核后移，使突出物张力加大，同时髓核上移，牵拉神经根而引发疼痛。当腰部后伸时，突出物亦增大，且黄韧带皱褶向前突出，造成前后挤压神经根而引发疼痛。所以疼痛限制了脊柱活动.48Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展48/108

(2）压痛点：若有腰间盘突出，其对应椎旁有显著压痛点，疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性压痛（3）腱反射改变：腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。腰3、4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失，足背伸、内翻力量减弱；腰4、5椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变，伸趾运动无力；腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进，足外翻力量减弱。

49Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展49/108(4)直腿抬高试验阳性因为个人体质差异，该试验阳性无统一度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引发，此点对诊疗有较大价值。

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(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（6）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。（7）肌神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时，大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（8）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。（9）压颈试验：检验者用拇指和食指压迫颈静脉连续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。（10）屈颈试验：当颈部逐步屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛时，即为阳性。52Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展52/108影像学检验临床上诊疗椎间盘突出症影像学检验，有腰椎X线片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。53Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展53/108X线平片检验平片表现：（1）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;（2）腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;（3）椎体后下角骨质增生或后翘突起;（4）椎管内或椎间孔见游离骨块影;（5）Schmorl结节出现。X线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济检验方法。平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT，而这两点正是平片诊疗椎间盘突出较可靠征象。再配合双斜位腰椎片，平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情况、腰大肌阴影等能较为直观显示，所以，对其病变诊疗及判别诊疗有一定价值。但X线平片分辨率低，不能显示椎间盘突出直接征象，只能显示椎间盘改变、脊柱生理弧度改变、椎体边缘情况、Schmorl结节、钙化或骨化后纵韧带等间接征象。54Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展54/10855Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展55/108CT表现：

①正常腰椎间盘后缘不超出椎体骨性终板后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出椎间盘可钙化。

②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。

③向侧后方突出椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫对应脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有利于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔改变。

④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。

56Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展56/108CT正常表现57Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展57/108椎间盘突出（中央型）

58Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展58/108椎间盘膨出（较严重，向后有突出）

59Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展59/10860Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展60/108CT为非侵入性检验，患者无痛苦，可较明确地反应突出部位，但因检验节段不能过多，需先准确选定检验节段，而且因为CT扫描仅代表几个断层断面，所以，有时会将几个断层间病变遗漏。

61Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展61/108MRI检验

（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超出椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现显著凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面椎管内有块状影。62Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展62/10863Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展63/10864Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展64/10865Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展65/108MRI无须借助X射线，对人体免去了辐射危害。其成像清楚度极高，较之CT扫描，MRI对于软组织显影能力要更胜一筹，它能够直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。因为MRI成像高清楚度，大大提升了腰椎间盘突出症影像学确诊率。但对于部分腰骶角不显著，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析。66Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展66/108X线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况，不能直接显示椎间盘突出征象，确诊率低，但对腰腿痛患者初步检验、病例筛选、指导CT和MRI扫描定位都有一定价值。

CT及MRI检验均能清楚显示椎间盘突出程度和方向，对邻近结构压迫情况。对显示脱出椎间盘钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增生等方面CT优于MRI；对椎间盘突出或脱出宽基底判断CT也较MRI准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况判断MRI优于CT；当椎间隙较窄时，CT确定有没有椎间盘突出远不如MRI敏感；MRI矢状面一次整体成像，能全方面观察游离体滑移位置和形态，较CT优越。在MRI与CT上均可见Schmorl结节，前者发觉率较高，但横轴位上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变，CT较MRI显示清楚。在腰椎间盘突出症诊疗方面，CT和MRI均发挥了较大作用，MRI因其不受骨伪影干扰，能多方位、多平面成像，且无电离辐射损害，优于CT检验。X线平片、CT和MRI各有优势，医生应依据患者及其病情详细情况，选择适当检验方法。67Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展67/108五、治疗68Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展68/108大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。69Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展69/108非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，当前尚缺乏足够依据来作定论。但最少可使神经根无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。70Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展70/108但部分严重病例，因突出髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经压迫，不然神经将出现不可恢复性改变。71Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展71/108（一）非手术治疗非手术疗法有：（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包含大小便都不要下床，这么能够解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘压力，是椎间盘突出症基本治疗方法。72Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展72/108卧硬板床，急性病人普通于卧床3周后可显著好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长久使用腰围而不加强背肌锻炼，不然将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。73Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展73/10874Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展74/108（2）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛一个疗法。牵引方法疗效是必定,机理研究取得共识是牵引能够增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是LDH治疗方法中最基本,而且应列为首要一步。尤其是早期病人。（3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出髓核还纳。但在改进局部微循环、缓解肌肉痉挛、改进关节功效、松解神经根粘连等方面已被科学试验所证实。手法应轻柔，不宜用暴力。75Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展75/10876Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展76/108（4）药品：使用脱水药、激素类药主要是使受压神经根水肿消退，减轻炎症反应，但不可长时间使用。同时使用一些对症止痛药品。（5）可同时配合热敷、理疗。77Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展77/108（二）手术治疗1、常规腰椎间盘摘除术；2、腰椎间盘突出症微创治疗；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体利用；78Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展78/108中老年常见病之一1934年Mixter和Barr汇报手术切除脱出腰椎间盘取得成功，并取得良好效果。79Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展79/108常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一个公认、应用广泛、疗效可靠手术方式，当前依然被广泛应用。经过手术直接摘除突出髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，到达治疗目标。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。依据咬除椎板多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗”式髓核摘除术。80Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展80/108手术适应证

(1)腰椎间盘突出症病史超出六个月，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；(2)首次发作腰椎间盘突出症疼痛猛烈，尤以下肢症状为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；(3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；(4)患者中年，病史较长，影响工作和生活；(5)椎间盘突出并有其它原因所致腰椎椎管狭窄。81Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展81/108术前处理

术前定位最为主要。普通说来，依据详细检验（包含感觉障碍区、肌力减弱、反射异常，腰部压痛最显著等），就能够判断哪一间盘突出及神经根受压。结合影像学检验深入判断。82Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展82/108各腰椎间盘突出体征

83Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展83/108术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节病变（如椎体结核、肿瘤等），以免误诊。依据腰椎生理弧度改变，突出椎间隙多呈狭窄，病期长能够见到椎体有唇突样增生等表现，可有利于诊疗。另外，X线片还可显示先天性变异，腰椎数目与髂骨嵴平面高度，可作为手术时定位依据。84Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展84/108病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以降低术后排便困难。普通术中出血极少，不需要配血，但对体弱应配血备用。

85Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展85/108体位：采取俯卧位，俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，防止腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙86Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展86/108在后腰作纵形皮肤切口拉开剥离后骶棘肌，显露椎板与黄韧带87Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展87/108扩大椎板间隙切除黄韧带88Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展88/108显露硬脊膜和神经根拉开神经根，显露突出椎间盘89Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展89/108切开突出椎间盘用髓核钳摘除髓核及游离纤维环组织90Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展90/108术后处理1、术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，到达有效压迫止血；并注意负压引流通畅。今后可随便翻身。2、排尿困难，应尽可能勉励病人自动排尿；不得已时才导尿。3、观察病人术后引流情况：量、色91Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展91/1084、术后过早起床易引发症状复发。术后宜卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进行腰背肌锻炼，为起床活动作准备。5、出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好防止。普通术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜防止重体力劳动。92Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展92/108微创治疗化学髓核溶解术；经皮穿刺髓核切除术；经皮激光椎间盘切除术；后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）；射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。93Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展93/108后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）94Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展94/108近年来，外科技术趋向微创化，即将医源性创伤尽可能降低到最低程度以期取得愈加理想疗效，MED是治疗腰椎间盘突出症是其中一个微创手术方法，是20世纪90年代中期发展起来并已成功应用于临床。我国近6年来也逐步开展了此手术。95Copyright©duxinli腰椎间盘突出症诊治进展95/108与开放式手术相比，MED优点在于它微创性。该术式优点：（1）切口更小，出血更少，路径最短，创伤最小，术后疼痛很轻，卧床时间短，下地行走早，易为绝大多数患者接收；（2）视野放大15倍，不易损伤神经根、硬膜囊等；（3）能同时行椎间盘切除和神经