重症感染治疗

重症感染治疗

（严重脓毒症与脓毒性休克治疗）龙华医院急诊科方邦江重症感染治疗1/58脓毒症概述脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功效损害复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应表现。美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severesepsis)患者，全球预计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%速度增加，预计到年美国将发生100万例脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球天天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费40%重症感染治疗2/58脓毒症相关概念严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者并发症之一，深入发展可造成脓毒性休克(septicshock)和多器官功效障碍综合征(MODS)。严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功效障碍器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变脓毒症休克尽管适当液体复苏依然存在脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压，指收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其它低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年纪组收缩压<2标准差重症感染治疗3/58脓毒症诊疗年华盛顿会议ACCP/SCCM(美国胸科医生协会(ACCP),美国重症监护医学学会(SCCM))年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织“国际脓毒症定义会议”，会议对脓毒症相关定义重新认识与评价，制订了脓毒症诊疗标准。重症感染治疗4/58脓毒症诊疗年华盛顿会议ACCP/SCCM脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severesepsis）脓毒症性休克（septicshock）重症感染治疗5/58脓毒症诊疗年华盛顿会议ACCP/SCCMSIRS概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感sepsis相关定义不能准确反应机体对感染反应分层与预后提出了一系列症状与体征用于临床诊疗，能很好反应机体对感染临床反应依据对机体免疫反应和生化学特征研究，制订了分阶段系统重症感染治疗6/58脓毒症诊疗常规诊疗标准普通指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注改变：皮肤灌流改变、尿量降低器官功效障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血异常、高胆红素血症等重症感染治疗7/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）明确或疑似感染，并伴有以下一些征象：普通指标(感染参数)发烧(中心体温＞38.3C)低温(中心体温＜36.0C)

心率＞90次/min或大于不一样年纪段正常心率范围2个标准差气促＞30次/min

意识改变显著水肿或液体正平衡(＞20ml/kg超出24h)

高糖血症(血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl)无病史重症感染治疗8/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）炎症反应参数：

白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L)

白细胞降低症(白细胞计数＜4×109／L)

白细胞计数正常、但不成熟白细胞＞10%

血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差前降钙素＞正常值2个标准差重症感染治疗9/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）血流动力学参数：低血压:[收缩压<

90mmHg，平均动脉压（MAP）<70mmHg,或按年纪下降＞2个标准差]

混合静脉血氧饱和度（SVO2）＞0.70%

心排指数:＞3.5L·min-1·m-2重症感染治疗10/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）器官功效障碍指标低氧血症(PaO2/FiO2＜300mmHg)MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg

急性少尿(尿量＜0.5m1·kg-1·h-1或45mmol/L渗透浓度最少2h)肌酐增加＞5mg/L

凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60s)

腹胀(肠鸣音消失)

血小板降低症(血小板计数＜100×109/L)

高胆红素血症(总胆红素＞40mg/L或70mmol/L)重症感染治疗11/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）

组织灌流参数：高乳酸血症(＞3mmol/L)

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑定义为一个由微生物所引发病理过程重症感染治疗12/58脓毒症诊疗国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊疗标准（）符合中两项以上和中一项以上指标即可诊疗为脓毒症在以上基础上出现中任何一项以上指标者诊疗为严重脓毒症（包含MODS）重症感染治疗13/58脓毒症诊疗MODS诊疗关键点急性原发致病原因；继发受损器官可在远隔原发伤部位；致病原因与发生MODS必须间隔一定时间(>24h)；呈序贯性器官受累；机体原有器官功效基本正常；功效损害是可逆；发病机制阻断，及时救治器官功效可望恢复。重症感染治疗14/58脓毒症诊疗MODS诊疗需要排除原因多病因慢性疾病器官功效障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰不是多个器官功效障碍简单相加器官障碍所造成相邻系统器官并发症,如心衰引发肾衰,呼衰引发肺性脑病重症感染治疗15/58脓毒症诊疗临床血清学普通指标：血生化、肝功效、血糖、血乳酸前降钙素（PCT≥2.0ng/mL）、C反应蛋白（CRP）、蛋白C（PC）、活化反应蛋白C（APC）血清肾上腺髓质素（AMD>0.4nmol/L）血清B型钠尿肽(BNP>650pg/mL)

有临床意义，但尚无特异性指标重症感染治疗16/58脓毒症诊疗临床病原学主要是G+球菌约为52.1%葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌常见部位为呼吸道、泌尿道（细菌检出率30%）PCR、细菌培养重症感染治疗17/58巴塞罗那宣言10月在西班牙巴塞罗那召开欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动(survivingsepsiscampaign,SSC)倡议，同时发表了著名《巴塞罗那宣言》重症感染治疗18/58分阶段目标第一阶段呼吁全球医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争5年内将全身性感染患者病死率降低25%作为行动目标。第二阶段制订严重脓毒症和脓毒症休克管理指南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南第三阶段将致力于治疗指南临床应用和疗效评定，以期最终降低严重脓毒症患者病死率。重症感染治疗19/58年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

，全球11个专业组织教授代表对感染与脓毒症诊疗及治疗发表了第一个被国际广泛接收指南。指南代表了拯救脓毒症运动第二阶段，即深入改进患者预后及对脓毒症进行再认识。联合另外一些组织，这个工作组在和再次举行会议，用新循证方法论系统来评定证据质量和推荐力度，以更新该指南文件。重症感染治疗20/58GRADE系统

1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照观察性及队列研究)D(病例总结或教授意见,低质量研究)重症感染治疗21/58第一部分

严重脓毒症治疗

重症感染治疗22/58A.早期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸≥4mmol/L复苏最初6小时目标（1C）

中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%

重症感染治疗23/58A.早期复苏严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已到达目标，但对应ScvO2与SvO2未到达70%或65%时，可输入浓缩红细胞到达红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来到达目标（2C）。重症感染治疗24/58B诊疗

抗生素使用之前最少要取得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本,包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液(1C)。尽快实施影像学检验以早期确定潜在感染（1C)重症感染治疗25/58C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高(1B)2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。重症感染治疗26/58C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。3.推荐疗程普通为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。重症感染治疗27/58D感染源控制1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。重症感染治疗28/58D感染源控制2.提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。重症感染治疗29/58E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。

a.试验表明使用白蛋白是安全,并与晶体液等效。

b.使用胶体液可显著降低死亡率(P=0.09)。

c.晶体和胶体复苏效果没有差异。

d.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。

e.晶体液更廉价。2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。重症感染治疗30/58E.液体疗法3a、推荐采取液体冲击疗法，连续补液直到血流动力学（比如动脉压、心率、尿量）得到改进（1D）。3b、对疑有血容量不足患者进行液体冲击时，在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者，须给与更加快速度更大剂量液体治疗（1D）。重症感染治疗31/58F血管加压类药品

1、推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。

在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。另外，在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。2、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管加压药品（在建立中心静脉通路后应尽快给药）（1C）。3a、不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品（2C）。重症感染治疗32/58F血管加压类药品3b、假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著，提议将肾上腺素作为首选药品（2B）。

4、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品（1A）。一项大随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以，当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。5、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路（1D）。在休克时，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续监测数据有利于人们依据血压情况制订下一步治疗方案。重症感染治疗33/58G正性肌力药品

1、在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺（1C）。2、反对使用增加心指数达超常水平疗法。重症感染治疗34/58G正性肌力药品当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评定液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。假如没有监测心输出量，推荐联合使用一个心肌收缩药品/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一个血管加压药如去甲肾上腺素，以到达目标MAP和心输出量。两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平。重症感染治疗35/58H糖皮质激素1、对于成人脓毒性克患者，提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者（2C）。2、对于须接收糖皮质激素成人脓毒症患者亚群判别，不提议行ACTH兴奋试验（2B）。3、假如可取得氢化可松，就不提议选取地塞米松（2B）。4、假如不能取得氢化可松，且替换激素制剂无显著盐皮质激素活性，提议增加每日口服氟可松（50μg）。假如使用了氢化可松，则氟可松可任意选择（2C）。重症感染治疗36/58H糖皮质激素5、当患者不再需要血管升压药时，提议停用糖皮质激素治疗（2D）6、针对治疗脓毒症目标，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量小于氢化可松300mg当量（1A）7、对于无休克脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。重症感染治疗37/58I重组人类活化蛋白C（rhAPC）

1、对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险（大多数APACHEⅡ≥或有多器官功效衰竭）成年患者，假如没有禁忌证，提议接收rhAPC治疗（2B，30天内手术患者为2C）。2、对严重脓毒症、低死亡危险（大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭）成年患者，推荐不接收rhAPC治疗（1A）。重症感染治疗38/58J血液制品使用

推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（1B）2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗，但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用（1B）。3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不提议用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血异常（2D）。重症感染治疗39/58J血液制品使用4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。5、严重脓毒症患者，当血小板计数<5000/mm3（5×109/L）。不论是否有出血，都提议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3（5-30×109/L）且有显著出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。重症感染治疗40/58第二部分

严重脓毒症支持治疗

重症感染治疗41/58A机械通气

1、对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。2、推荐监测ALI/ARDS患者吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评定平台压时应考虑患者胸廓顺应性（1C）。

最终提议为：ALI/ARDS患者应防止高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg。

重症感染治疗42/58A机械通气3、为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”（1C）。未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。

4、推荐设定PEEP以预防呼气末肺泡萎陷（1C）。５、在有经验单位，对需使用可能引发肺损伤高吸气氧含量（FiO2）和平台压ARDS患者，假如改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（2C）。重症感染治疗43/58A机械通气6a、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）6b、提议床头抬高30-45度（2C）7、仅对符合下述条件少数ALI/ARDS患者提议使用NIV：轻度呼吸衰竭（相对较低压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。提议维持气管插管阈值（2B）。重症感染治疗44/58A机械通气8、推荐制订一套适当脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评定脱离机械通气能力，患者还须满足以下条件：①可唤醒，②血流动力学稳定（不用升压药），③没有新潜在严重疾患，④只需低通气量和低PEEP，⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、连续气道正压（CPAP，≈5cmH2O）或T管进行自主呼吸试验（1A）。

9、推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规（1A）10、对已经有ALI且无组织低灌注证据患者，推荐保守补液策略，以降低机械通气和住ICU天数（1C）。重症感染治疗45/58B镇静、麻醉、神经肌肉阻断1、机械通气危重患者需镇静时，应进行麻醉统计并制订麻醉目标（1B）2、假如机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点，且天天中止/降低镇静剂，使患者清醒/再点滴药品（1B）。3、鉴于停药后神经肌肉阻断连续时间较长，推荐对脓毒症患者防止应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。假如必须应用，应间断推注，或在连续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度（1B）。无显著指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时，不提议应用NBMA。重症感染治疗46/58C血糖控制

1、对进入ICU后已初步稳定重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B）。2、提议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/L）以下（2C）。3、推荐全部接收静脉胰岛素治疗患者用葡萄糖作为热量起源，每1-2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。4、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，假如血糖值较低，应慎重处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。重症感染治疗47/58D肾脏替换治疗

1、对重症脓毒症合并急性肾功效衰竭患者，连续肾脏替换治疗与间断血液透析等效（2B）。2、对血流动力学不稳定者，提议予连续肾替换治疗辅助维持液体平衡（2D）。两项荟萃分析表明，连续和间断肾脏替换疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。两项研究显示连续疗法更有利于实现维持液体平衡目标。当前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功效衰竭时选择何种替换治疗模式结论。重症感染治疗48/58E碳酸氢盐治疗

对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15患者，不宜使用碳酸氢钠改进血流动力学或降低升压药使用（1B）。没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注造成高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改进高乳酸血症患者血流动力学指标、或降低升压药需求无显著差异，但研究较少纳入pH<7.15患者。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、降低血清离子钙，但这些参数与患者预后关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求影响尚不清楚。重症感染治疗49/58F预防深静脉血栓形成

1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板降低、严重凝血功效障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防办法如逐步加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）。3、对非常高危患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，提议联合药品和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。4、鉴于已在其它高危患者中证实LMWH优势，所以对非常高危患者，提议使用LMWH而非UFH（2C）。重症感染治疗50/58G预防应激性溃疡

推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI）（1B）预防应激性溃疡造成上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。针对普通ICU患者研究证实了预防应激性溃疡益处，而其中20%-25%患者合并脓毒症。另外，在应激性溃疡预防中获益几类患者（凝血功效障碍、机械通气、低血压）常合并严重脓毒症和脓毒性休克。重症感染治疗51/58H选择性肠道净化

教授对选择性肠道净化（SDD）问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。所以当前不提出对重症脓毒症患者使用SDD提议。经验显示，预防性使用SDD（肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素）可降低感染（主要是肺炎），降低重症及创伤患者总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。对两项前瞻性盲法研究分析显示，SDD可降低因原发感染收入ICU患者院内（二级）感染，并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD主要目标可能为预防继发性感染。SDD主要作用为预防VAP，所以有必要对SDD与非抗菌VAP干预伎俩如呼吸机干预体系进行比较。尽管包含肠内万古霉素研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染可能。重症感染治疗52/58I支持程度考虑

推荐与患者及家眷讨论深入诊疗计划，包含可能转归与现实治疗目标（1D）。重症感染治疗53/58关键性提议脓毒症患者在诊疗后最