成人重症患者气管插管管理指南

成人重症患者气管插管管理指南A.Higgs,B.A.McGrath,C.Goddard,J.Rangasami,G.Suntharalingam,R.Gale,T.M.CookBrJAnesth2018:120:207-209doi:10.1016/j.bja.2017.10.010.翻译：秦皇岛市北戴河医院郭志强摘要本指南针对医院各科的重症患者如何优化氧合、气道管理和气管插管进行全面阐述。这也是对第4届麻醉与困难气道学会皇家学院全国审计的回应，审计特别指出对极易发生严重并发症的患者以及可以避免的死亡在管理方面存在缺陷。指南以可靠的证据为基础，辅以专家建议弥补证据不足。指南指出改善急诊气道管理的预后需要密切关注人为因素，而非简单的引入新设备或技术精进。气道管理整个过程中强调气道团队作用、共享思维模式、制定计划、以及沟通。强调氧合第一（包括预充氧和保障氧合）。建议采用改良快速顺序诱导方式。提倡方案B和方案C联合的优化管理流程，整合了Vortex方法中的内容。强调，为了避免延迟和彻底失败，最重要的是限制操作尝试次数，果断承认失败，并进入流程的下一环节。指南推荐尽早使用有屏幕的可视喉镜，在气道挽救时使用第二代声门上气道装置。推荐紧急打开颈前气道采用“手术刀切开-探条引导-导管置入”技术，同时也认可训练有素的专家实施的其他技术的价值。由于大多数危重的气道灾难发生在拔管后，原因为脱管或堵管，对避免此类并发症的根本方法也加以强调。关键词：“插管失败氧合失败”，困难气道，急诊医学，重症监护，气管插管前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。ICU发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。解剖或生理因素可能造成气道管理困难，对ICU、急诊和病房的患者造成严重影响。本指南适用于所有这些危重症患者，无论医院位置。和其他临床情况的气道指南一样，为了预防并发症，氧合第一同时要努力限制气道操作次数。针对解决危重症的特定问题，本指南讨论了多学科团队组建和环境准备、改良气道评估、气管插管时的预充氧和氧供（称做“保证氧合”)、血流动力学管理、快速顺序诱导的作用，最佳喉镜（含可视喉镜）、一体化的B方案和C方案，颈前气道（FONA）的紧急选择、以及一些特殊情况。本指南未涉及插管指征。方法2014年DAS委派了一个工作组，代表了DAS、ICS、FICM和RCoA。先检索Medline、PubMed、Embase、Ovid和GoogleScholar数据库，时间从2000年1月到2014年9月。通过主题词和过滤条件对已发表的英文文章和摘要进行检索。检索词见补充材料1。定期重复检索直到2017年5月，共检索33020篇摘要，工作组筛选出1652篇全文。还有一些文章通过交叉引用和手工检索获得。非预期困难气道不可能进行对照研究，特别是危重症。证据质量差异极大（GRADE分级从2+到5），没有证据支持则采用共识。DAS2015版指南中无需变更的内容，特别是在“插管失败氧合失败”（CICO）情况下经环甲膜行颈前气道(FONA)的实用技术，本指南予以重复。若其他额外的专业知识和决断认为有用,(可视喉镜、烧伤和气管插管期间的心血管崩溃)将被审查并形成共识。在工作过程中征求重症社区和DAS成员的意见,并在2015年至2017年间在各国专业会议上提出讨论。在DAS网站论坛上可以进行评论和提问。与以往的DAS指南一样,草案分发给相关专业组织审阅,邀请英国和国际专家做出评论。工作组审阅所有回应后最终形成指南。

表1重症患者气管插管存在的问题和解决方案问题本指南可能的解决方案非手术室：ICU—急诊—病房指南现有麻醉指南有时并不适用。证据基础不多。把危重病视为特例。全面回顾文献和广泛收集临床共识。手术室外的病房尤其是急诊环境、员工、监测和设备因素常常交错在一起，导致失败和损害患者的风险增加。所有病房重症患者管理方案一致。鼓励联合培训、采购设备和事件回顾分析。ICU环境•ICU床位设计未考虑气道管理。•床单位空间挤满了监测设备和其他设备：接触患者受到限制，尤其是床头。•灯光通常不好。常规把气道管理车推到床旁。推荐体位摆放至最佳。设备•气道设备不同于手术室。•紧急情况下可用的先进设备有限或者延迟应用。推荐标准的气道管理车、可视喉镜（VL）纤维支气管镜（FOS）和二氧化碳监测仪随时备用。采购所有使用者都想要的设备。监测•急诊和ICU的监测设备为了便于观察通常位于床头。•并非都有二氧化碳监测仪。•并非都有呼气末氧浓度监测。简要确定团队每个人所负责的监测。推荐监测尽可能最少。培训•适宜培训的低危病例有限。•很少接触气道管理尤其是高级的和挽救性技术。使用本科室设备开展床旁模拟培训。科室培训确保一定的技术水平。方法的核心是人为因素。人为因素团队协作•多学科环境。•团队成员关系不协调。•可能对设备不熟悉。结构化的流程团队小结、检查列表、交接班和标识。领导和授权人员职责说明。联合培训。限使用首选设备且只有一种备选设备。转运•处于高危期。•远程作业。•通常分配给低年资人员。•对设备和环境不熟。强调高年资人员参与、制定计划、风险评估、团队训练、和标准化的设备。气道评估•时间可能有限。•医疗设备（颈托、面罩）、意识不清以及患者不合作妨碍评估。基于循证医学的评估工具。迅速评估风险并确定与评估相关的环甲膜。患者因素误吸风险•通常患者未禁食。•病理性和药物性胃瘫。•CPAP,NIV,HFNO保证氧合都可能存在胃扩张风险。•常留置有鼻胃管（NGT）。提倡改良的快速顺序诱导插管（RSI）和环状软骨压迫，必要时快速松开。推荐头高位。困难气道•多见于水肿，创伤，颈部活动受限，以前有过气管插管，气管切开。•紧急送来急诊室。•急迫性令难度增加。•6%收入ICU的患者是困难气道或拔除气管插管后需要观察的，或者两者都是。•由于迅速恶化、储备降低和急迫性使得解剖正常的气道变为生理性困难气道。困难插管的识别和防备。应用MACOCHA评分。为插管患者制定诊疗计划最佳氧合技术限制设备尝试次数。采用认知辅助并尽早使用可视喉镜。常规使用神经肌肉阻滞剂。制定失败计划。设置改行颈前气道的触发条件。预充氧•肺分流影响预充氧和保证氧合的效果。•通常不合作（谵妄或意识不清）CPAP，NIV或鼻导管供氧。.强调头高位。肺复张手法。实施延迟气管插管（DSI）。特殊状况•颈椎损伤•烧伤执行相应诊疗推荐。呼吸生理•肺内分流导致氧合迅速下降并妨碍再氧合。•缺氧致命前气道管理时间有限。•需要气管导管确有效给氧。•支气管痉挛导致呼吸叠加。•小口径环甲膜切开可能达不到氧合需要。•急诊：没时间诊断、评估。采用最佳的预充氧和保证氧合技术（包括加用PEEP）。强调按流程迅速地逐级选用各种气道技术。采取相应的气管插管和气管导管更换策略。快速顺进以“手术刀切开-探条引导-导管置入”建立颈前气道。心血管生理气管插管前不稳定，即将崩溃。•常规诱导药物引起的问题。•不稳定导致时间上的压力。诱导前调整优化。推荐氯胺酮。积极使用强心和升压药物。紧急情况•在ICU或急诊可能没时间组建专家组，甚至没时间充分评估、预充氧或等患者稳定。提高救治可靠性的检查列表：标准气道管理车；强调沟通交流；规范化的技术；团队分工明确。常不能清醒插管•缺氧、躁动或意识不清往往妨碍清醒插管。强调RSI是做好两手准备。推荐DSI。失败后不能唤醒•危重病通常不能够用唤醒作为挽救措施：患者意识水平下降，伴或不伴有缺氧。诱导前及早决策。体位•可能无法摆放到最佳体位。•ICU治疗过程需要经常翻身，为了操作、在气道周围操作以及俯卧位而搬动患者。明确高危时期。高危患者翻身需有专门气道人员。采用带管患者红旗警报判断气道设备脱出。镇静和躁动•镇静预防气道脱出风险。•躁动妨碍充分准备。明确高危时期。困难气道应注意避免镇静过渡。实施DSI。保留人工气道•插管时间延长，分泌物增加，并且各种人工气道操作方式都有堵管和脱管的风险。•分成多个专业团队来管理和维护气道。插管患者的护理计划放在醒目处。带管患者红旗警报。团队培训（含模拟训练）。气管切开术和喉切除术•气管切开的比例越高堵管/脱管的风险也越高。•低年资员工不熟悉而且认为气管切开管理很难。熟悉气管切开置管技术。红旗警报同样适用。醒目标示放置气管切开物品的位置。肥胖高发•肥胖患者对气道管理的耐受性差。缺氧的安全时间短。•体位，氧合，面罩通气（FMV），颈前气道（FONA）都有困难。以MACOCHA评分来警惕风险较高。实施气道管理策略。强调采用清醒插管。人员人力资源•护士，医疗和联盟医疗卫生人员常常缺乏麻醉气道经验。•高年资人员不总在现场。•正常工作时间之外可能没有气道管理能力。•常规由护士负责气道管理和维护。•二氧化碳监测仪未普及。•仪器配备达不到手术室标准。强调沟通和交接班。跨专业培训。检查列表明确职责。明确到来的专家的职责。强制使用二氧化碳波形。限定可选设备。培训•急诊和ICU专门气道培训很少。•医生可能不具备麻醉和气道的技能。•气道护理和危机处置培训很少。•未将危重病视作特殊的气道风险。注重风险评估，预防缺氧并早期采用高级气道技术。气道红旗警报。提供专门的指南。强调团队培训。立即手术很少。可能远离医院。抢先识别高危患者。尽早插管：尽量别等到下班后。具备颈前气道经验。AFOI，清醒纤维支气管镜插管；AHP，盟军医务人员；CF，环状软骨压迫；CPAP，持续气道正压；CVS，心血管系统；DSI，延迟顺序诱导；ED，急诊；ET，呼气末；FMV，面罩通气；FONA，颈前气道；FOS，光学纤维镜；HFNO，高流量鼻导管吸氧；ICU，重症医学科；NGT，鼻胃管；NIV，无创通气；OR，手术室；RSI，快速顺序诱导插管；TT，气管导管；VL，可视喉镜。

免责声明指南的内容并非临床实践最低标准，也不能代替临床正确决策。是组织和个人用于准备、培训、制定临床实践的框架。本指南针对的是受过一定训练的操作人员。人为因素人为因素包括环境影响、团队行为和个人能力。人为因素是医疗差错最常见的原因，并且在皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组ICU审计报告中（NAP4ICU）重点提到。人为因素的欠缺如患者准备、设备检查不足或者方案上的偏差在ICU严重不良事件中占一半以上。在ICU气道管理中，患者因素，临床团队协作、环境和需要紧急决策都有可能导致困难气道。与沟通、培训、设备、系统和过程有关的潜在威胁也很常见，会导致决策失误和丧失事态认知能力。一项NAP4追踪研究对NAP4中所有事件的各项人为因素进行验证，每个事件原因中人为因素的中位数为4.5。丧失事态认知能力（预见性不够和决策不佳）最常见。环境影响ICU设计主要不是针对气道管理的，各种监护仪和设备限制了和患者接触。应当精心选择气道设备，复杂的或型号各异的设备可能导致认知超载并会影响抉择。应该限制选择，提供一个主要设备，在必要时，最多一个选择。本单位应当选择确实有效的，而且要考虑到低年资人员的培训和技能。无论在哪里使用，本机构内的气道设备标准要统一。操作时要把标准气道管理车推到床旁。信任度高的各种组织接受有些潜在差错(环境)和人为差错的必然性，但在医疗系统内部有机会对差错进行干预。通过认知辅助(检查列表和流程)在压力下也能有上佳表现，所以不管气道干预是在哪儿，它都应放在显眼的位置。应当把事件硬性上报与调查作为医疗质量持续改进的一次机会，开放式的不横加指责的讨论应当成为发病率和死亡率分析会的常规内容，包括险些发生差错后，各级人员都要参加。团队气管插管团队的构成和职责参见图1。团队行为和个人表现风险高的干预措施要求团队领导力和追随力俱佳。负责人管组织队员分配角色，并负责确定和理清操作中需要沟通交流的关键点。例如，通过明确说出“插管失败”来创建共享心智模型。团队负责人虽然徒手而立但要降低任务彻底失败的风险并保持着事态认知能力。仔细的任务分工能避免个人认知超载，并且对常规和困境时怎么办都很清楚。麻醉诱导之前决定好在必要时由谁进行第二次或第三次插管尝试或者实施颈前气道，则有可能减少切换的延误。我们推荐用事先小结和检查列表来帮助抉择、评估选择、限制操作和决定找人帮忙。这些方法能降低认知负载，提高可靠性，并且能让队员把担心说出来。找人帮忙时，使用结构化交接技巧如SBAR模式(现状、背景、评估，建议)。上下级关系可能导致任务无法进行并妨碍交流。负责人应该明确声明大家都有权“发言”，并识别隐患。团队小结做得好队员就采取“积极追随力”：有权主动参与接下来的步骤，对设备、人员、其他资源和他们自己进行组织协调。培训应当包括本科室可用设备的使用、检查列表(图2)，插管流程(图3，图4)和团队协作。应有人员定位，对固定人员定期培训。团队负责人应参加培训学会如何做好人员定位和开展培训。本单位设备使用前培训的重要性怎么强调都不为过。在ICU进行气道管理模拟训练（各级人员都参加）能提高技能保持水平，也能识别潜在差错和过程缺陷。交接班常规应包含气道情况，强调困难气道并确保个体化管理方案到位。化解认知超载及Vortex方法认知超载是气道危机时比较特殊的问题，会妨碍抉择和实际表现。气道危机管理的“Vortex方法”采用简单的图形设计帮助回忆，针对的是困难气道过程中倍感压力的医生。（/:\l"appsec1"补充材料图.1)。强调遇到困难时避免同一技术反复尝试的重要性。使用声门上气道（SGA）、面罩通气、或气管插管保障氧合，Vortex方法允许每种设备最多尝试三次，加上专家尝试可达四次。所有尝试都失败或临床情况恶化都要求过渡到颈前气道（FONA）。虽然Vortex方法证据基础有限但直觉上非常必要，所以本指南还是吸纳了它。呼救和气道专家的角色气道管理应当由培训合格的人来负责，不一定是团队中最有经验的队员，因为高级别人员很可能担任团队负责人的角色。何时和如何邀请其他气道专家,应在团队小结中概述。推荐有机会尽早寻求帮助,并把实际明确规定为第一次插管尝试失败之后。专业可以指的是专业操作而不代表资历(如头颈外科医生)。专家一到应重点交接清楚下一步可能要做的和首先要做的事，并且应该避免“分析停顿”(过于详细解释有哪些选择而耽误必须立即采取的行动)。SNAPPI(暂停，通告，评估，计划，优先次序，征求意见)沟通工具也许有用。专家可以接替负责人，或接手采取专业措施。如果来帮忙的人资历尚浅但有较多的气道经验，应该使用“坚定自信且相互尊重”的机组资源管理方式。专家。

·再尝试一次气管插管

·再尝试一次SGA置入

·再尝试一次面罩通气

·颈前气道（FONA）

·指导其他队员评估气道评估应该包括困难插管、挽救措施难以奏效及误吸的风险。尽管识别困难插管的评估方法阳性预测值和特异性都较低，但即便在最紧急的情况下，仍然建议对具有困难气道管理风险的患者进行识别，有助于制定计划。NAP4收到的来自ICU和急诊的报告经常包括不做气道评估的。更要命的是，高风险患者确认后并未采取恰当的气道策略。重症患者唯一被验证的气道评估工具是MACOCHA评分。有三方面共七项(表2)。全面气道评估在重症患者经常是不切实际的，但即便是缺氧患者取掉面罩几秒钟就够一次基本气道评估。鼻导管吸氧有利于完成评估和后面的预充氧和保证氧合。重症患者MACOCHA评分≥3预示困难插管。由于诱导前优化血流动力学能改善预后，所以应当注意心肺功能障碍的程度。反应迟钝或不能合作的患者评估的难度大，但患者的病历纪录、体型、刻下气道长度、和详细交接班都有帮助；对能张口的仰卧位患者马兰帕蒂分级是有效的评估方法。推荐使用“握喉手法”（补充材料图.\l"appsec1"2）技术摸清环甲膜。超声比触诊更精确，如果时间允许，超声有助于辨认环甲膜的大小、深度、偏移情况、重叠在上的血管，或甲状腺组织。患者颈前气道的体位摆放有可能使得环甲膜相关的皮肤标记发生移位，那么辨认清楚后仅把气管或中线的位置简单标记出来也许更合适。当怀疑喉部有病理改变（如声门上喉炎或喉癌）时，鼻内窥镜在制定气道管理计划上特别有用。

第二第二插管人员6人插管团队病床首席插管人员负责人环状软骨和设备药物和监测巡回气道设备监护仪B.5人插管团队病床首席插管人员负责人环状软骨和设备药物和监测，第二插管人员巡回气道设备监护仪C.4人插管团队病床首席插管人员环状软骨和设备巡回气道设备监护仪药物和监测，第二插管人员和负责人图1气管插管团队的构成和职责。（译者依据指南中图片改编）（如果只有1名插管人员就忽略第二名插管人员的作用）气管插管操作中各自的职责为：(1)首席气管插管人员；(2)给药人员(各种药物)；(3)查看患者临床状态和各种监测设备的人员(如监护仪)；(4)环状软骨压迫人员(环状软骨)；(5)气道设备助手(设备)；(6)传递额外设备或呼救的巡回人员；(7)第二气管插管人员；(8)团队负责人-协调者(负责人)；还有(9)手法维持轴线稳定性的人员(MILS)。团队成员个人可以担任多个角色。详细的分工取决于多少人员参与。也许最少4人最多6人不等。图中描述六人、五人、四人团队的分工。每种大小团队中角色的变换是在第一个人气管插管失败后，第二个人开始上手气管插管时。如果团队组成中只有一人负责气管插管，没有第二个气管插管的角色，那么尝试插管过程中的角色保持不变，直到气道管理专家来帮忙（如果有的话），团队负责人协调好团队与气管插管专家的协作。(特定创伤需要一名手法维持轴线稳定性的人员（MILS），这种情况下任何气管插管团队都要增补这样的角色)。

气管插管检查列表：成人重症患者气管插管检查列表：成人重症患者——和现在的团队一起完成患者准备可靠的IV/IO通路最佳体位坐起？硬床垫气道评估确认环甲膜选择清醒插管？最佳预充氧3mins或ETO2＞85%考虑CAPA/NIV鼻导管吸氧优化患者状态液体/升压/强心胃肠减压延迟顺序诱导过敏？血钾升高的风险？·避免琥珀酰胆碱设备准备使用监护仪SpO2/ETCO2波形/ECG/BP检查设备气管导管×2·检查气囊直接喉镜×2可视喉镜探条/探针负压吸引正常各种声门上气道Guedel/各种鼻气道支气管镜/AintreeFONA套装检查药物考虑氯胺酮肌松剂升压药/强心剂维持镇静团队准备分配角色有人不止一个角色团队负责人1st插管人员2nd插管人员环甲膜压迫插管助手药物监测患者巡回MILS（若需要）谁来行FONA？我们叫谁来帮忙？谁负责注意时间？为困难做准备插管失败后能唤醒患者吗？说出“气道方案是”方案A：药物&直接喉镜方案B/C声门上气道面罩经声门上气道纤维支气管镜插管方案DFONA手术刀切开-探条引导-导管置入谁还有问题和担心？图2气管插管检查列表。（译者依据指南中图片改编）改编自NAP4检查列表。IV:静脉注射。IO：骨髓腔注射。ETO2：呼气末氧浓度。CPAP：持续气道正压。NIV：无创正压通气。NG：鼻胃管。

重症成人患者气管插管重症成人患者气管插管预充氧和检查列表体位：若有可能采取头高位评估气道并确认环甲膜二氧化碳波形预充氧：面罩/CPAP/NIV/鼻导管吸氧优化心血管系统失败计划都要知晓方案A：气管插管直接喉镜最多3次尝试维持氧合·持续鼻导管吸氧·插管尝试中间给予面罩通气神经肌肉阻滞可视或直接喉镜+/-探条或探针外部手法调整喉部移动环状软骨方案B/C：挽救氧合每次最多尝试3次更换设备/型号/操作者打开FONA套装方案D：颈前气道（FONA）应用FONA套装手术刀环甲膜切开术颈部过伸神经肌肉阻滞继续挽救氧合暂停、思考、沟通选项·如果有计划就唤醒患者·等待专家·经声门上气道插管×1·颈前气道（FONA）呼救·可视喉镜·拿来FONA套装二氧化碳波形确认宣布“插管失败”宣布“插管失败供氧失败”仅限受过培训的专家其他FONA技术非手术刀环甲膜切开术经皮气管切开术外科气管切开术注意时间本流程图表是DAS、ICS、FICM、RCoA成人重症患者气管插管指南的部分内容应当和文字内容结合使用失败失败失败首次成功成功第二代声门上气道面罩·双人·附件专家：要是合适可额外尝试一次可视/直接喉镜面罩或声门上气道颈前气道图3成人重症患者气管插管流程。（译者依据指南中图片改编）困难气道学会2017，困难气道学会已授权。本出版物的版权条款不包括此图像。获取使用授权请联系困难气道学会。

插管失败氧合失败（CICO）成人重症患者插管失败氧合失败（CICO）成人重症患者手术刀环甲膜切开术设备：1.手术刀（宽刀片如10或20号）2.探条（≤14Fr规格）3.导管（带气囊，内径5.0-6.0mm）握喉手法确认环甲膜摸清环甲膜横向切口刺穿环甲膜刀片旋转90°（刀刃指向足）成角的探条尖端沿刀片滑入气管沿引导探条把润滑好的带气囊导管旋转送入气管气囊充气，通气并以二氧化碳波形确认位置固定导管触摸不到环甲膜在正中做垂直大切口手指钝性分离组织确认喉部并稳定住按能摸清环甲膜的技术继续操作颈前气道建立后护理和随访·气管吸引·肺复张手法（如果血流动力学稳定）·胸片·监测并发症·FONA部位外科复查·与高年资医生商量气道计划·气道警示记录并向相关人员做出警示颈部过伸确保神经肌肉阻滞继续挽救氧合除外未接氧气和回路堵塞方案D：颈前气道（FONA）宣布“插管失败氧合失败”呼叫帮助仅限培训过的专家其他FONA技术非手术刀环甲膜切开术经皮气管切开术外科气管切开术本流程图表是DAS、ICS、FICM、RCoA成人重症患者气管插管指南的部分内容应当和文字内容结合使用图4插管失败氧合失败的流程（译者依据指南中图片改编）。困难气道学会2017，困难气道学会已授权。本出版物的版权条款不包括此图像。获取使用授权请联系困难气道学会。表2MACOCHA评分。MACOCHA：M马兰帕蒂分级Ⅲ或Ⅳ，A呼吸睡眠暂停综合症状(阻塞性)，C颈椎活动受限，O张口度＜3cm，C昏迷，H缺氧，A未培训过的麻醉师。得分：从0(容易)到12(非常困难)。美国胸科学会已授权使用。Copyright©2017AmericanThoracicSociety.DeJong

et

al.54因素分值患者因素M马兰帕蒂分级Ⅲ或Ⅳ5A阻塞性呼吸睡眠暂停综合症状2C颈椎活动度降低1O张口度有限＜3cm1病理因素C昏迷1H严重缺氧(SpO2＜80%)1操作者因素A未培训的麻醉师1总计12

方案A：准备、氧合、诱导、面罩通气、插管团队组建和插管前小结插管前准备好检查列表（图.2)。团队负责人保证人员分工明，策略(方案A、B/C和D)都已知晓且征询过意见，包括是否还需要专家。准备设备和药物并把流程摆放在明显位置(图.3)。插管失败发生时是否唤醒患者的计划也已达成一致。同时可以着手开始预充氧技术。初始气道管理的体位摆放当耐受时，令坐起或倾斜使患者置于头高位25-30°然后摆放头颈位置：颈椎下部屈曲上部伸展——“伸缩位，或嗅物位”。倾斜床头整体抬高有利于怀疑有颈椎损伤的患者。置于斜坡位(外耳道与胸骨上切迹处于同一水平)有利于肥胖患者，而且头应沿着颈部尽量伸展使面部呈水平位。处于最佳体位更容易保持上气道通畅和易于进入，增加功能残气量，并且可能降低误吸风险。床垫要足够牢固以利环状软骨施压（环状软骨压迫）、头部伸展、环甲膜切开等操作。监测标准监测应包括血氧，二氧化碳分析仪波形，血压，心率，心电图，如果有应监测呼气末氧浓度。预充氧和保证氧合预充氧重症患者特别容易缺氧且容易出现缺氧损害，而“标准”预充氧仅部分患者有效。没有呼吸衰竭时，使用面罩紧贴面部预充氧，给10-15L/min100%纯氧3分钟。不推荐使用Hudson型面罩预充氧，无论是否有储氧气囊。使用带有调节阀的回路能够提供持续气道正压，但不能精确控制压力水平。二氧化碳波形轮廓消失或衰减表明漏气严重，使用双手或者大小合适的面罩可以减少漏气。预充氧是否充分最好采用呼气末氧浓度（＞85%）监测。对于缺氧患者，CPAP和无创通气可能是有益的。已证明使用无创通气给予CPAP(5–10cmH2O)和呼吸支持(潮气量7–10ml/kg)能够改善氧合。CPAP能降低与呼吸100%纯氧相关的吸收性肺不张。气道压力超过20cmH2O时可能发生胃扩张。对于气管切开伤口未完全愈合的患者，为了CPAP必须闭塞漏口。预充氧和保证氧合均可使用鼻导管吸氧。标准鼻导管也有较好的面罩密封性，能用于预充氧。也可以选择30-70

L/min流量的高流量鼻导管吸氧(HFNO)，尽管禁忌症包括严重面部创伤或颅底骨折。HFNO延长了麻醉的安全窒息时间，在重症患者预充氧应用方面已经有研究。最近，一项初步研究报道HFNO和NIV联合应用降低了氧饱和度下降的情况。目前证据显示应用HFNO没有害处但也不改善预后，虽然有的研究结果很有吸引力，但数量非常有限，尚不能得出循证医学结论。应用HFNO在麻醉诱导后提高氧合的潜在好处必须权衡其回路对面罩密封性以及通气效果的影响，这可降低诱导前后CPAP的效果。诱导前也许难以维持躁动患者的氧合；延迟顺序诱导(DSI)可能是一个切实可行的解决方法，它用小剂量镇静剂（如氯胺酮）来确保有效的预充氧。已经接受NIV、CPAP或者HFNO的患者在其明显起不到作用时应当尽快气管插管；迟了就有可能导致气管插管过程中发生严重缺氧。推荐通过合适的面罩和有CPAP功能的回路进行预充氧（如，Waters回路）。推荐气道管理全程都进行鼻导管吸氧。如果使用的是标准鼻导管预充氧，患者清醒时氧流量给予5L/min，意识丧失时增加到15

L/min。如果有氧合障碍，推荐使用5-10cmH2O的CPAP。此时如果已经在使用HFNO，或者用HFNO代替鼻导管，或者HFNO与正在用的NIV一同使用而不使用CAPA氧合障碍本要用CPAP，而NIV起到了CPAP的作用，防止肺泡不张，再加上HFNO30-70L/min高流量供氧，就不用再给CPAP了。（尽管机器会报警），都是合理的。氧合障碍本要用CPAP，而NIV起到了CPAP的作用，防止肺泡不张，再加上HFNO30-70L/min高流量供氧，就不用再给CPAP了。插管过程中的氧合：保证氧合随着呼吸暂停和神经肌肉阻滞的开始，肺泡发生去复张，若不处理，会导致缺氧。在窒息期间通过标准鼻导管或口腔导管以15

L/min供氧会在下咽部产生较高的氧浓度，而且在肺内分流高达35%时仍有一定效果。推荐插管尝试过程给予15L/min鼻导管吸氧，或者HFNO。面罩通气给予CAPA可改善氧合,延长安全窒息时间,也说明此时面罩通气较容易。面罩通气困难时，可以降低环状软骨的压力或放开。“双人”技术（一人两只手固定面具,另一人捏球囊），口咽通气道,或者两者一起都可以改善面罩通气效果。高呼吸频率大潮气量几乎不需要，一旦呼气流速受限就可能导致低血压或呼吸叠加。环状软骨压迫不熟练可能会阻塞喉的入口（或上气道）并导致鼻导管吸氧无效。使用合适的面罩进行面罩通气的同时使用HFNO可能导致气道高压，必须小心。如果气管插管尝试之间进行面罩通气失败,可能需要使用第二代SGA进行挽救性氧合；这属于方案B/C的内容(见下文)。推荐在尝试气管插管前、在已经或可能发生缺氧的气管插管中间（如呼吸衰竭，肥胖)实施CPAP面罩通气。如果高碳酸血症在尝试气管插管前成问题（代谢性酸中毒，颅内压升高，肺动脉高压）推荐也要实施CPAP面罩通气。麻醉诱导许多重症患者有胃内容物误吸危险，本指南强调采用“改良”快速顺序诱导(RSI)的方法。推荐预充氧，最佳体位，快速起效的神经肌肉阻滞剂(NMBA)静脉诱导，谨防肺内误吸，保证氧合、CPAP面罩通气，一次通过成功率最高的喉镜技术，以及采用二氧化碳波形来确认气管插管是否成功。停止肠内营养，吸尽胃内容物，以降低肺内误吸风险，也可以让受过培训的助手进行环状软骨压迫（尽管仍在争论）。让团队所有人都看见可视喉镜的屏幕会更容易实时把环状软骨压迫调整到最佳。只有进行过培训和练习才能正确应用环状软骨压迫，所以推荐实施环状软骨压迫的标准方法是在患者清醒时施加1kg(10N)的压力，在意识丧失后增加到3kg(30N)。胃管的存在不影响环状软骨压迫的保护作用，所以应当保留。实施环状软骨压迫可降低面罩通气引起的胃扩张。如果在置入喉镜、送入气管导管、面罩通气时有困难或有呕吐动作,应降低环状软骨的用力或停止压迫。要成功置入SGA需要停止环状软骨压迫。诱导药物的选择根据血流动力学考虑选择诱导药物；在多数情况下越来越青睐使用氯胺酮。使用快速起效的阿片类药物进行诱导能够降低催眠药物的用量，有助于心血管稳定和减小颅内压波动。推荐使用NMBA，因为能降低重症患者插管的并发症。NMBAs能改善插管条件、帮助面罩通气、帮助SGA置入，消除包括喉痉挛在内的上气道肌张力，优化胸壁顺应性，降低气管插管尝试次数，并且降低并发症。不用NMBAs会增加插管的困难。琥珀酰胆碱有许多副作用，包括威胁生命的高钾血症，以及在困难插管尝试耗时较长时其作用持续时间较短会妨碍插管。重症患者选择罗库溴铵更合适，能够提供与琥珀酰胆碱相同的插管条件。罗库溴铵能被舒更葡萄糖拮抗，需提前算好剂量，但不一定能解除气道梗阻。时间当开始诱导时，要注意时间（指定一名队员负责）。气道危机期间，可能注意不到大量时间流逝，说明插管流程步骤中未考虑到时间紧迫。喉镜检查重症患者喉镜检查时常遇到困难。喉部暴露困难与多次尝试气管插管和失败有关；导致严重缺氧、低血压、插管进入食道、以及心跳骤停。气管插管的目标是要做到及时、无创、尝试次数最少。反复尝试送入气管导管会导致创伤，气道恶化，并进展到插管失败氧合失败（CICO）的状态。患者应该：体位已摆放到最佳；已经预充氧；已经麻醉；神经肌肉已松弛。操作人员应该：已制定好初步方案和失败的后备方案；打算要用的所有技术都训练有素；有团队支持，经过训练，并做过术前小结。喉镜检查时镜片进入口腔就算一次尝试。如果一次喉镜检查尝试失败,就把颈前气道（FONA）套装拿来（“备FONA套装”，图.3）同时请求气道专家来帮忙。尝试次数限定为三次。气管插管尝试失败以后，推荐手法改善喉镜视野或者纠正体位以利插管并充分麻醉患者。手法包括：更换设备或喉镜片，喉镜片后退一点扩大视野，换人，吸引，减轻或者放开环状软骨压迫。外部手法调整喉部或者向后向上向右用力可以改善视野，让大家都能看到可视喉镜屏幕会有帮助。当喉的开口很难看清(视野2b或3a级)或者使用大角度的可视喉镜时，推荐使用探条或管芯。视野3b和4级时盲目努力送入气管导管可能会造成损伤，应当避免。如果所有相关因素都已经解决,插管尝试尽到最大努力后也失败,则可能表明不要再进一步尝试（例如，允许尝试三次并非强制三次都要尝试)。最多三次尝试后都失败了要马上宣布,“本次插管失败。”改行方案B/C。第四次尝试也许会考虑由合适的专家来进行。可视喉镜在危重病的应用关于可视喉镜在重症患者的应用已发表的文章质量一般不佳，ICU和急诊人群证据有限。并且这两个科室的结果也不能相互转换。麻醉的临床证据质量一般相对较高，但也存在转换问题。最近一项可视喉镜的综述报道认为，在所有科室，非选择的患者人群和预计困难插管的患者人群都一样，可视喉镜能改善喉部视野，提高易用性，降低气道损伤和失败率。证据强调了对成功应用喉镜进行培训的重要性，许多针对重症患者的研究中这是被忽视的最重要的内容。系统性综述还发现并非所有类型的可视喉镜效果都一样。喉镜对插管速度的影响存在不确定性，但有可能角度大的喉镜片（相对于MacIntosh型）使得简单气管插管的时间延长。综合现有证据，而且基于在重症患者避免多次尝试和减少气管插管失败至关重要，对可视喉镜做如下推荐。配备能用的可视喉镜，对所有重症患者都可以考虑选择使用。凡是可能参与重症患者气管插管的人都应该接受培训，会正确使用可能用到的各种可视喉镜。如果预计重症患者（MACOCHA评分≥3）喉镜检查会有困难从一开始就要积极考虑使用可视喉镜。如果直接喉镜检查时喉部视野不佳，接下来的喉镜尝试应当使用可视喉镜。在所有重症患者插管时，任何个人和科室都可以首选可视喉镜。科室的设备选择涉及多个因素，但推荐选择有屏幕的设备，插管时所有成员都能看见，以便更好地提供帮助、环状软骨压迫做到最好，进行培训、监督和团队协作。这些推荐意见适用于ICUs和急诊，但在偏远地区的医院可能很难。当可视喉镜作为首选时，使用的设备最好既能用于直接喉镜也能用于可视喉镜(如，Macintosh型喉镜片)。当可视喉镜作为挽救设备使用时(无论开始选用的是直接喉镜检查还是可视喉镜)有可能角度大的设备(使用管芯或探条)效果最佳。血液、分泌物和呕吐物进入气道会妨碍重症患者可视喉镜的操作。这一领域需要进一步的高质量研究，而且这些推荐意见有助于定义这类研究所需的标准。气管插管的确认要求使用二氧化碳波形来确认气管插管。除非证明有其他情况，否则波形不能辨认说明插管失败。心跳骤停时，有效心肺复苏产生的二氧化碳波形有衰减但能够辨认。少数情况下，二氧化碳波形消失是气管导管堵塞(如，严重肺水肿、严重支气管痉挛、或血液)、分泌物或者回路有水所致——但开始都要假设为气管导管脱出并积极排除。经气管插管行支气管镜检查也能证实气管导管位置。听诊和观察胸壁运动均不可靠，特别是重症患者。插管后肺复张手法麻醉和插管导致重症患者呼吸力学和气体交换变差。倘若能够维持血流动力学稳定，肺复张手法对插管后缺氧患者可能有益。吸气压力30-40cmH2O维持25-30秒能增加肺容积提高氧合减少肺不张，无副作用。方案B/C：插管失败后使用SGA或面罩作为挽救措施保证氧合应当知道10-30%的重症患者气管插管会失败。插管失败可能导致严重缺氧(SpO2＜80%)，所以此时首先要恢复氧合，这可能很困难。再氧合是指使用第二代SGA或面罩进行尝试。成功再氧合提供了“暂停、思考”的机会。之前指南的定义中，方案B指使用SGA作为气道挽救措施，方案C指使用面罩通气最后尝试恢复氧合。然而，B到C序贯概念上虽然有用，但在临床实践上是人为划分。插管尝试失败后。有经验的操作者负责挽救阶段，尝试放置SGA并穿插尝试面罩通气。这被称作“Vortex方法”，我们提倡此法。简单讲，Vortex法定义了一个“绿色区”代表有效氧合和相对安全，而Vortex底部则相反。当使用Vortex时，气管插管、SGA放置和面罩通气连续交替尝试直至成功(进入绿色区）或最终失败(螺旋形进入Vortex底部)而必须改行颈前气道（FONA）。实际上，在重症患者，尝试置入SGA前和面罩通气进行挽救前通常做的是气管插管尝试。方案B/C推荐用SGA或面罩通气做一次最佳尝试，或每种方法最多尝试三次。尝试恢复氧合的挽救过程中，专家可能会到达。如果可以，Vortex方法允许专家进一步再尝试一次插管、一次SGA氧合和一次面罩通气。可能要明确告诉专家必须尽快改行颈前气道（FONA）。流程中采用了改编后的Vortex原则。存在稳定的二氧化碳波形或者氧合改善证明通气成功。增援来实施SGA挽救氧合时要求团队做好实施颈前气道（FONA）的准备（图.3）。使用SGA挽救氧合在气道挽救中,一开始就放置SGA可能优于尝试面罩通气，因为各种SGA通常能保证氧合，有一定防止误吸的作用，并有助于“光纤”(指所有类型的气管镜)引导插管。有报道称，用SGA成功抢救了高气道压高误吸风险的ICU困难插管患者。无论在哪儿，尝试给重症患者插管时应当能立即用上第二代SGAs。第二代SGA有一个专门设计是为了误吸风险的，如更高的口咽封闭压力和食道引流管[如i-gel™,ProSeal™喉罩(PLMA)]。对特定设备进行培训能提高成功率,应像重视气管插管一样实施培训。尝试放置SGA过程中，通过鼻导管吸氧、面罩通气或两者同时持续努力保证氧合非常重要。更好地放置SGA环状软骨压迫阻塞下咽且妨碍正确放置SGA。推荐SGA放置前松开环状软骨压迫。病人体位正确、使用最好的置入技术、由接受过技术培训的人员操作最可能成功。插管失败后,更换SGA大小、种类、插入技术或必要时换人，尝试SGA放置最多三次。重症患者也许有胃管在原处。不用为了帮助SGA置入而拔掉胃管。第二代SGA能通过引流管排出返流物，一定程度能保护气道，还能帮助下胃管。SGA的选择用于ICU气道挽救的SGA理想的特点是：首次放置的可靠性（包括由非气道专家操作），高的口咽封闭压，能够通气（可加用PEEP），胃肠道和呼吸道是分开的，某些第二代SGAs大多数想要的特性都有，虽然各种设备性能有差异，但本指南仅推荐第二代SGAs。第二代SGAs更有可能完成再氧合、通气和维持PEEP。PLMA(泰利福医疗欧洲有限公司,阿斯隆,爱尔兰)的封闭压是现有设备中最有效的,其次是LMA®Supreme™(SLMA；泰利福)和i-gel™(英特赛克,沃金厄姆,英国)。使用PLMA时，通过探条置入能提高放置成功率。SLMA狭窄的气道腔不宜作为纤维支气管镜插管的引导。SGA成功挽救氧合后要“暂停，思考，沟通”。存在稳定的二氧化碳波形图或者氧合改善证明通气成功。即使设备放置正确，病情危重也可能会影响再氧合，成功恢复氧合后提供一个暂停、思考、沟通的机会。如果尚未提请增援，请寻求帮助。最佳的操作过程取决于临床情况和团队所拥有的技能。首要仍是氧合，同时把丧失气道、误吸和气道创伤的风险降到最低。

可选择：

·唤醒患者；

·等待专家到达；

·尝试一次经SGA纤维支气管镜插管；

·进而行颈前气道。唤醒患者这很少适用于危重病人,特别是中枢、心血管或呼吸衰竭。插管前就应决定唤醒患者是否合适。这类患者很难完全清醒。插管尝试失败能引起气道创伤和呼吸功能恶化，并且导使得醒患者的企图不可行。神经功能障碍、残余药效、(医原性)气道创伤、水肿或者原有的上气道病理状况都可能在急忙尝试插管时导致气道梗阻。如果试图唤醒患者，神经肌肉阻滞剂的作用必须完全逆转，并且确认有足够的神经肌肉功能。舒更葡萄糖能逆转罗库溴铵(和维库溴铵)作用,但不是普遍都能用到,且起效时间较长也影响了其应用。单纯逆转阿片类、苯二氮卓类、或NMBAs药物的作用并未改变气道梗阻的机制或生理性原因，不能可靠预防CICO，且CICO可突然发生。等待专家到达通过SGA如果能安全地维持氧合，技术娴熟的人员能及时赶到，那么就可以等他们(迅速)到来后决定选择上述哪项(或者专家用喉镜再尝试一次)最合适。在这期间，应该缜密监测患者及其气道情况及时发现恶化的依据。等候专家不应延误采取建立或维持氧合的必要措施。经SGA气管插管虽然通过SGA盲插气管导管不可靠也不推荐，但正确放置的SGA能帮助纤维支气管镜引导插管。ICS、DAS、英国国家气管切开安全项目、NAP4和英国国家卫生与保健优化研究所推荐在ICU要随时能够使用纤维支气管镜。经SGA行纤维支气管镜引导插管时，先把小号气管导管套在纤支镜上，经过SGA一起插入。该技术适用于一部分但不是所有SGAs，而且明显限制了可以插入的气管导管型号(内径一般为6.0mm)。也可以经SGA纤维支气管镜送入AIC导管（AintreeIntubationCatheter™，AIC；库克医疗，布卢明顿，美国)，然后在其引导下置入大号气管导管（≥7.0mm）。理想的是子弹头(如LMA插管型气管导管,泰利福)气管导管。这项技术很好地通过i-gel和PLMA完成操作,但狭窄、刚性,弯曲的SLMA气道的研究很少。纤维支气管镜引导插管期间应确保氧合与通气。为了避免气压伤的风险，通过SGA保证氧合要比AIC安全。气道管理安全的核心原则是限制气道干预的次数；推荐通过SGA纤维支气管镜引导插管只操作1次。培训是根本。进行颈前气道。不要等到出现缺氧威胁生命才改行FONA。插管失败后，重症患者比手术室患者更有可能需要确切可靠的气道。成功的置入SGA并开始通气后,直接进行FONA通常是恰当的。适应征包括：氧合处于临界点，误吸，通气困难,或不能进行纤维支气管镜引导插管时。有报道一旦ICU气道管理失败可由SGA保证氧合成功过渡到FONA。面罩通气当插管失败后使用面罩通气保证氧合可以代替SGA，而且在气道器械尝试中间非常重要。面罩通气过程给予CPAP对重症患者有利。技术圆满完成涉及：头、下颌、体位的最佳摆放能改善上气道通畅度，使用口或鼻气道配件，以及采用“双人”操作技术。神经肌肉阻滞能改善面罩通气，特别是在有喉痉孪、胸壁僵硬或肥胖的情况。经SGA和面罩通气存在困难通常发生在插管失败后，进展为CICO的可能性会增加。一旦借助于挽救性面罩通气就要求团队准备好行FONA（“打开FONA套装”，图.3）。成功的面罩通气存在稳定的二氧化碳波形或者氧合改善证明通气成功。如果实现了面罩通气，之后应当考虑的选择就与SGA成功置入后一样（唤醒患者，等待专家，FONA）。如果SGA也失败了，临床情况和氧合一旦恶化应立即迅速改行FONA。在宣布气管插管失败之后，允许最多尝试三次面罩通气，期间可变换面罩大小、类型、附件、位置以及必要时更换操作人员。如果面罩通气遇到困难，SGA已经失败，且不打算立即唤醒患者，实施FONA时应当确保给予足量的神经肌肉阻滞剂。经SGA和面罩通气未成功经SGA和面罩通气失败的识别也许很难，而且存在任务无法进行的风险。临床体征并不可靠，尤其是鉴别肺通气和胃扩张时。非心脏骤停时，呼气末二氧化碳波形的存在是肺泡通气成功的确切标志，否则失败。为确保快速改行FONA，推荐首次尝试SGA通气失败后打开FONA套装，或是在尝试面罩通气失败后。随着SGA和面罩通气逐步失败，应当能在60秒内改行FONA。认识到通气失败或行将失败或者氧合行将恶化时，团队要宣布失败（“插管失败氧合失败了”）并紧急改行FONA（开始说“我们需要紧急打开颈前气道”）。方案B/C实施期间专家赶到查看“人为因素”部分（标题为“呼救和气道专家的角色”）。方案D：紧急打开颈前气道（FONA）改行FONA当经SGA和面罩通气都失败时，插管失败后要进行紧急FONA。除非此时CICO情形迅速解除否则严重缺氧和心跳骤停不可避免。因此，呼吸停止的重症患者通气失败应迅速改行FONA。何时转变操作没有特定的血氧饱和度阈值，而且严重缺氧出现以前建立紧急气道是明智的。HYP