重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗

重度颅脑损伤病人

肠内营养治疗山东大学齐鲁医院神经外科刘玉光重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗1/41

前言在颅脑损伤发生、发展、演变过程中，因为营养支持治疗重视不够，造成机体免疫能力下降，使原来已得以控制原发病患者，却因机体衰竭而最终造成多器官衰竭。早期主动合理营养治疗不但可增病人能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且能够降低感染率，促进神经功效恢复，降低死亡率和致残率，提升生存质量。所以，营养支持治疗已成为不可缺乏主要治疗伎俩。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗2/41肠内营养定义广义定义肠内营养（enteralnutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠方法。狭义定义肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗3/41颅脑损伤下机体代谢特点高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息1~2.5倍神经—内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能却降低，糖无效循环增加，组织对糖利用也发生障碍重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗4/41颅脑损伤下机体代谢特点细胞因子生成增加与代谢相关细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最主要是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。IL-1能够引发谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺摄取降低重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗5/41颅脑损伤下机体代谢特点高分解代谢蛋白质代谢改变

表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。分解出来氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，α-抗胰蛋白酶等）原料。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗6/41颅脑损伤下机体代谢特点因为IL-1及TNF还能够降低白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。脂代谢改变脂代谢改变特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。假如甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗7/41颅脑损伤下机体代谢特点糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖直接供能却降低，糖无效循环增加。糖无效循环路径葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗8/41颅脑损伤下机体代谢特点这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利一面，即增加应激时热产生。组织对糖利用障碍是应激状态下糖代谢另一特点，即使胰岛素分泌量正常甚至增加，不过因胰岛素受体受到抑制，糖氧化代谢发生异常，糖利用障碍。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗9/41颅脑损伤下机体代谢特点电解质及微量元素改变临床观察发觉，严重创伤感染、多器官功效障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变发生原因重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗10/41颅脑损伤下机体代谢特点应激性高血糖及胰岛素受体抑制；钾、钠、镁、锌等电解质摄入降低、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；胰岛素增加机体对镁摄取而造成低镁血症；应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏排泄增加，造成血清锌下降。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗11/41营养支持治疗必要性营养支持治疗目标在应激早期营养支持是为了减轻营养底物不足，预防细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织结构与功效，参加机体调整免疫，维持器官正常功效、预防器官功效障碍发生。在后期营养支持目标为加速组织修复，促进病人康复。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗12/41营养支持治疗必要性营养要素选择众所周知碳水化合物含量高饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。应用含脂肪较高食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量降低。无疑选择含有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功效不全患者最正确选择。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗13/41营养支持治疗必要性低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因病程较长危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症主要原因。低蛋白血症后果低蛋白血症→胶体渗透压下降→血容量不足→组织缺血水肿→MOF。血浆蛋白是体内物质（内源、外源及药品）转运主要工具，所以，低蛋白血症患者使许多药品不能正常发挥作用。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗14/41营养支持治疗必要性白蛋白代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为17~20天。最近有些人应用I125标识，在各种疾病中其半衰期有很大差异，普通为12.5天，降解速度取决于血液中浓度。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗15/41营养支持治疗必要性营养不良是造成低蛋白血症主要原因，但无法用营养不良解释以下几个现象：创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平快速下降。高热卡供给不能预防低蛋白血症发生。输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗16/41营养支持治疗必要性上述现象解释白蛋白血管内外重分布

应激、感染时血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移显著增加；抑制白蛋白基因形成

应激、感染时白蛋白基因表示快速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。血浆蛋白合成下降

应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表示下降，血浆蛋白合成下降。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗17/41营养支持治疗必要性输注白蛋白对危重病人预后影响普通认为血浆白蛋白水平与病人预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0g%时，死亡率几乎达100%重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗18/41营养支持治疗必要性输注外源性白蛋白能否改进危重病人预后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症治疗已经有50余年历史，其利弊还有待于深入探讨。现在认为输注白蛋白并不能够改进危重病人预后。输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。有些人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗19/41营养支持治疗必要性输注外源性白蛋白为何不能改进危重病人预后？全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水观点可能是错误，这也是应用白蛋白不能改进预后原因。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗20/41营养支持治疗必要性低白蛋白症治疗营养支持应用白蛋白是不适当，一是价格昂贵，二是轻易引发肺水肿等并发症。应用人工合成分子量较大血浆代用具是可取（如贺斯，血代等）。降低应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功效是治疗低白蛋白症主要办法。在充分营养底物基础上，尽早开展肠内营养。适当加用生长激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支）重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗21/41营养支持治疗路径肠外营养在肠道功效有障碍时，尤其是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要供给路径。肝功效损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功效减退是肠外营养不足。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗22/41营养支持治疗路径肠内营养胃肠道不但含有消化吸收功效，而且还含有免疫功效。近年来胃肠道在MOF发病中作用，引发人们重视。临床上发觉有些败血症病人一直找不到明确感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确感染灶，有些人称这种感染为“无菌性临床败血症”（nonbacterialclinicalsepsis）。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗23/41营养支持治疗路径无菌性临床败血症原因胃肠道可能是这类病人感染起源。在感染创伤或长久禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功效减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道细菌及其它有害物质可漏到腹膜腔，或经门静脉系统不停进入到体循环，成为主要感染源。另外因为胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染起源。故有些人称胃肠道是产生MOF动力。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗24/41营养支持治疗路径谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是肠细胞能量起源保护肠道屏障功效预防肠道菌群易位提升机体免疫功效所以，主张尽早进行肠内营养。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗25/41营养支持治疗路径肠内营养口号Ifthegutworks，useit！只要胃肠道有功效，就要使用它！重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗26/41营养支持治疗路径肠内营养优点经济医疗花费安全方便路径符合人体生理提供安全、平衡各大营养素和微量无素。直接营养胃肠道（肠粘膜70%营养起源于肠腔），维持消化系统正常生理功效。有利于维持肠道机械，生理，免疫屏障功效。预防细菌移位，降低感染发生率。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗27/41营养支持治疗路径能够增加静脉血流，改进肠道循环，预防粘膜萎缩。有利于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，确保了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，降低了肠道并发症发生。临床并发症更少

防止了肠外营养轻易引发淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，造成败血症。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗28/41肠内营养方法口服

是最惯用方法鼻胃导管或鼻十二指肠管对不能口服患者是肠内营养最正确选择方法。术中行预防性空肠或胃造口

腹部大手术，或有潜在性长久不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。胃、空肠造痿术以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新奇方法。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗29/41热量与氮需要量计算中度颅脑损伤每日尿素氮排出量10~15g，相当于50~100g蛋白质。重度颅脑损伤每日尿素氮排出量20~30g，相当于150~200g蛋白质。颅脑损伤时负氮平衡连续2~3周，尿素氮排出峰值在伤后10~14天。单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%~250%，平均140%。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗30/41热量与氮需要量计算颅脑损伤病人天天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（%RME）Harris-Benedict公式计算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AClifton营养公式计算%RMEGCS≤7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS≥8，RME=90-3GCS+0.9HR重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗31/41营养支持治疗详细方案1能全力（膳食纤维标准型）

使用方法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100~125ml/h普通病人天天4瓶（Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，2~3天内增至正常量注意事项不适合用于1岁以内婴儿和1~5岁小儿单一营养重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗32/41营养支持治疗详细方案1能全力特点营养均衡，可作为唯一营养起源100%优质酪蛋白起源，生物利用度高100%植物蛋白，确保足够必需脂肪酸不含乳糖，防止乳糖不耐受引发腹泻含6种膳食纤维，维持、调整肠道功效，延迟葡萄糖在肠道吸收，适合用于糖尿病病人低渗透压（250mOsm/L），预防高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗33/41营养支持治疗详细方案2益力佳使用方法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml普通病人天天8~9份（每份237ml），每次胃管内滴注250~400ml，分5~8次滴入，每次20~30分钟或使用肠内喂饲泵在16~二十四小时内以恒定灌注速度滴入。重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗34/41营养支持治疗详细方案2益力佳特点高纤维素、低糖糖尿病专用肠内营养品富含单不饱和脂肪酸（MUFA），改进血脂代谢，维护心血管健康含34种营养素，可作为糖尿病病人单独营养品低电解质，适合有电解质限制病人等渗透压（355mOsm/L），不会引发高