3.5.2.1处方、医嘱用药执行制度-处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序

文件名称：处方和用药医嘱在转抄和执行中的核对程序文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：王瑛发行日期：2016/1/24变更原因：版本号：20161.目的:对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。2.依据:《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》3.范围：临床科室4.责任者:王瑛5.规定内容：3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由转抄和执行者签名确认3.5.2.1处方、医嘱用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行；二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；三、严格执行三查八对制度；1、三查：操作前、操作中、操作后查。2、八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作,用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表(附表1)。六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序医师下达医嘱、开具处方↓护办室↓双人核对医嘱与处方是否相符↓核对无误录入处方、取药↓双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上↓执行医嘱↓护士长每日核对医嘱并做好记录备注：1.处理执行医嘱者必须具有护士注册资格。2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格。3.重整医嘱必须双人核对。（一）不得采用交叉调配流程。（二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。（三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。（四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师协商。患者发生输液反应时的应急预案、流程及处理1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱给药。3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。4、建立护理记录，记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。5、发生输液反应时，应及时报告院感办、护理部和药剂科。并按要求填写输液反应报告卡，上报护理部。6、将保留液体、输液器分别送药剂科和消毒供应中心。7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。流程：患者出现输液反应患者出现输液反应立即更换液体及输液器保留静脉立即更换液体及输液器保留静脉输液通道报告值班医生、护士长遵医嘱给药，配合医生抢救遵医嘱给药，配合医生抢救向患者及家属做好心理疏导向患者及家属做好心理疏导严密观察病情变化严密观察病情变化向相关部门汇报将换下的输液器与液体送检向