骨科手术的麻醉

骨科手术麻醉刘晓荣骨科手术的麻醉第1页

手术体位心肺功能年龄手术部位病人情况仰卧位侧卧位俯卧位手术出血脊柱手术骨盆手术骶尾部手术股骨上段手术肩部手术合并症血气胸贫血脊柱外伤坐位骨科手术麻醉特点骨科手术的麻醉第2页麻醉前病情评定特点

骨科手术的麻醉第3页心血管系统：高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功效异常等。创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血骨科手术的麻醉第4页心脏风险评定

美国心脏病学会（ACC）制订《非心脏手术围手术期心血管评定及治疗指南》该指南术前评定分为三部分:①患者术前心血管危险程度分级②手术危险程度分级③患者运动耐量评定评分骨科手术的麻醉第5页术前心血管危险程度分级骨科手术的麻醉第6页手术危险程度分级骨科手术的麻醉第7页患者运动耐量评定评分骨科手术的麻醉第8页呼吸系统：类风湿性关节炎、颈椎结核，常造成颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长久卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功效异常骨科手术的麻醉第9页手术后肺部并发症是术后并发症和死亡主要原因严重肺部并发症危险原因包含：上腹部手术和胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良胸片或CT检验，必要时行肺功效或血气检验吸烟者手术前应戒烟，有利于降低气管内分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，提议术前进行治疗骨科手术的麻醉第10页骨科手术特殊问题骨科手术的麻醉第11页骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症总称骨科手术的麻醉第12页骨粘合剂为一个高分子聚合物，包含粉剂和液态单体，临用时将二者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度单体含有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成份众多，易致副作用骨科手术的麻醉第13页骨水泥单体毒性问题可渗透入血，高浓度不但含有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解骨水泥单体被吸收后引发组织凝血酶释放，血小板活性增加，轻易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血混合物应成份搅拌骨科手术的麻醉第14页髓腔压力改变和肺部脂肪栓塞关系骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可造成空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞采取降低髓腔压力办法，如彻底髓腔冲洗、采取骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列降低髓腔压力增高办法，能够降低并发症发生骨科手术的麻醉第15页术中骨水泥反应综合征处理

预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应骨科手术的麻醉第16页止血带止血带下行四肢手术，视野清楚，并能降低组织损伤及出血。但应用不妥时能够发生止血带损伤。受累结构主要为肌肉及神经现多采取气囊止血带，止血带应含有一定宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。骨科手术的麻醉第17页可能发生并发症止血带麻痹：发生原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停顿后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引发血压下降。如放松止血带之前病人已经有血容量不足，则更易发生血压下降。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松骨科手术的麻醉第18页注意事项止血带部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下衬垫要平整，无皱褶，防止表皮压伤气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目标。禁忌用驱血带情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。心功效不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可造成心衰骨科手术的麻醉第19页

深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位

下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源骨科手术的麻醉第20页骨科手术的麻醉第21页肺动脉栓塞（(pulmonarythromboembolism,PTE）指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效障碍疾病，是骨科围手术期主要死亡原因之一。静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism，VTE)：DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联，二者作为同种疾病不一样部位和不一样阶段主要临床表现形式骨科手术的麻醉第22页DVT发生率深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后第三大血管疾病。国外调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%~54%。在国外对手术病人，尤其是大手术以及高危病人预防围

术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防办法。骨科手术的麻醉第23页长久以来认为东方人种术期并不轻易形成DTV，深静脉血栓形成并不是术期主要合并症。北京大学第一医院（）：233例大手术病人，术后检验深静脉血栓发生率为47.64%，其中3例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%

骨科手术的麻醉第24页04年北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝关节置换术后。平均年纪60岁，术前和术后7～10天采取彩色多普勒检验，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率万47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥使用使术后DTV形成风险增加从上述不一样医院，不一样研究者，使用不一样检测方法对我国大手术病人术后DTV调查结果来看，大手术后DTV发生率都极为近似，靠近45%左右，所幸是近端深静脉血栓形成不到2.5%骨科手术的麻醉第25页围术期深静脉血栓形成病因及危险原因静脉血栓形成不一样于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起主要作用，血管损伤多为诱因。1856年法国病生理学家Virchow明确地指出血流迟缓、血管损伤和血液成份改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成基本条件。骨科手术的麻醉第26页1、血管损伤：手术操作和体位压迫，骨水泥热效应和大腿止血带等都有可能引发血管损伤，尤其是出现血管内皮损害。血管壁损害后血小板发生黏附、聚集和释放反应，在凝血酶作用下，产生血栓素A2，使血小板深入聚集，血管收缩，促进血小板血栓形成。暴露胶原可激活内源性凝血路径，破坏血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血路径，形成红色血栓。同时因为应激作用，血中儿酚胺增加，血小板反应性增高。

2、高凝状态：手术创伤血管破损出血后，机体将动员一切凝血机制以阻止机体失血。全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激而发生积聚，组织损伤能够增加血小板黏附性和积聚性，大手术后1~10天，约50%病人血小板数逐步升高，可增至术前2~4倍，这些增加血小板体积增大，黏附性和积聚性增高。一些病人本身病生理改变就有可能在术期展现高凝状态。骨科手术的麻醉第27页3、静脉血流减慢：术前活动降低、麻醉及术中静止不动；术后制动和长久卧床等都使静脉血流显著减慢。术期低血压、血黏度增高都造成下肢静脉血流减慢。血管内血流速度减慢后，将改变血管内正常层流状态，使血液中有形成份，尤其是血小板更多地靠近血管壁，假如血管内皮异常，就非常轻易形成血栓。

4、静脉血栓形成危险原因年纪大于40岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成危险原因。长时间大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术轻易出现术期深静脉血栓。骨科手术的麻醉第28页深静脉血栓形成病理生理下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉。浅静脉血栓多为良性；远端深静脉血栓与近端比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命近端深静脉血栓形成多有症状。深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引发急性肺栓塞。另外，因为血栓机化引发静脉瓣膜功效不全或静脉连续梗阻，其结果是形成血栓后综合征(post-thromboticsyndrome)，近端深静脉血栓占半数以上，远端深静脉血栓占三分之一。症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量骨科手术的麻醉第29页深静脉血栓形成预防深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，所以防重于治。对于深静脉血栓形成预防，能够采取物理方法，药品防治方法或两种方法结合。骨科手术的麻醉第30页基本预防手术操作精巧、精细，防止损伤静脉内膜规范使用止血带术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍对患者进行预防静脉血栓知识教育，勉励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液黏度骨科手术的麻醉第31页物理（机械）方法让病人尽早活动下肢，假如病人不能够主动活动下肢时，应该抬高低肢，对下肢进行定时被动活动间歇充气压力泵：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg压力，使下肢血流速度增加，预防下肢深静脉血栓形成骨科手术的麻醉第32页骨科手术的麻醉第33页分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成弹力袜，含有独特最适合人体血流动力学压力模式，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效压力支持，降低静脉内径。是目前世界上应用最广泛预防深静脉血栓形成产品。能将深静脉血栓形成发生率减少50%，还能预防静脉曲张。骨科手术的麻醉第34页骨科手术的麻醉第35页药品方法低量肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶活性增强，使激肽释放酶、因子XII、XI、IX、X和凝血酶失活，从而阻断凝血级联反应。肝素还能够预防血小板黏附和积聚,还能够增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶作用，增加纤溶活性，加速血栓溶解。预防术期深静脉血栓形成通常是给予低量肝素皮下注射。低分子肝素:系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，只须一天皮下注射一次华法林华法林结构上类似维生素K，能够拮抗维生素K作用反抗凝药品反应，个体间差异较大，假如用量不够，仍会有相当百分比病人术后出现深静脉血栓形成。使用量过大，会引发术后出血副作用。骨科手术的麻醉第36页深静脉血栓形成与肺栓塞肺栓塞常见栓子起源包含：下肢近端、远端形成深静脉血栓，盆腔形成血栓，肾脏/下腔静脉形成血栓，右心房和上肢静脉系统形成血栓。多数肺栓子起源于下肢深静脉，有症状近端深静脉血栓形成病人，如行肺灌注扫描，50%~80%能够发觉肺循环缺损。肺栓塞可表现:不明原因呼吸困难型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手术后出现不明原因、难以解释胸痛，呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞，配合超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等深入确诊。急性期治疗以溶栓为主，同时肝素抗凝。早期主动进行取栓或碎栓术，亦能取得很好效果。骨科手术的麻醉第37页深静脉血栓与麻醉研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低DVT发生可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞变形增加。3、对纤溶抑制和凝血因子激活显著低于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固骨科手术的麻醉第38页几个主要骨科手术麻醉骨科手术的麻醉第39页全髋关节置换术手术创面大，失血多，老年患者多，术中输液量和速度不易掌握，有条件应使用有创血流动力学监测

多取侧卧位，对潜在肺功效障碍者易产生体位性通气/血流失调引发低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管。应放置腋垫及股部固定架，以减轻对血管和神经压迫置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免出现骨水泥反应骨科手术的麻醉第40页研究表明，全髋关节置换术选择椎管内麻醉，较全身麻醉能降低术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等椎管内麻醉可降低深静脉血栓和肺栓塞并发症硬膜外麻醉可用于术后镇痛，降低术后出血骨科手术的麻醉第41页全膝置换术膝关节炎通常为双侧，可免去两次住院麻烦，受到病人喜欢，但围手术期管理更为复杂，术后并发症发生率也会增加。应注意以下几点：术中加强血流动力学监测，术后进行24~48小时亲密监护