重视预防术后疼痛慢性化

重视预防术后疼痛慢性化浙江大学医学院从属第一医院麻醉科祝胜美重视预防术后疼痛慢性化1/41定义手术后切口或切口周围疼痛连续最少3个月以上排除其它原因重视预防术后疼痛慢性化2/41疼痛特点疼痛主诉与其在常规体格检验和诊疗结果以及异常情况严重程度不成百分比，经常存在手术刀口已愈合、局部炎症已消失情况下患者仍有疼痛主诉疼痛主诉时间超出预期恢复时间客观上存在一定程度功效障碍或功效减退患者常有抑郁或焦虑重视预防术后疼痛慢性化3/41流行病学外科手术后疼痛总发生率为10%-50%，其中2%-10%患者疼痛非常猛烈成为影响患者术后生活质量一个主要临床问题术后慢性疼痛极少列入被通知并发症！重视预防术后疼痛慢性化4/41手术术后慢性疼术后严重慢性统计例数名称痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）截肢术30-505-10159乳腺手术20-305-10479剖胸术30-4010未统计腹股沟疝修补术102-4609冠脉搭桥术30-505-10598剖宫产术104220一些常规手术后慢性疼痛发病情况重视预防术后疼痛慢性化5/41发生率高对患者影响重大且持久术后慢性疼痛研究成为学术研究热点重视预防术后疼痛慢性化6/41病因—术前原因年纪和性别：年轻、女性患者心理原因：焦虑、抑郁遗传易感性：儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）功效基因多态性与不一样疼痛敏感性相关红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因相关。重视预防术后疼痛慢性化7/41病因——术中原因手术种类：

开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢性疼痛发生率最高剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后慢性疼痛手术技术、切口部位、手术时间重视预防术后疼痛慢性化8/41手术术后慢性疼术后严重慢性统计例数名称痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）截肢术30-505-10159乳腺手术20-305-10479剖胸术30-4010未统计腹股沟疝修补术102-4609冠脉搭桥术30-505-10598剖宫产术104220一些常规手术后慢性疼痛发病情况重视预防术后疼痛慢性化9/41病因——术后原因神经瘤瘢痕炎症粘连术后急性疼痛程度重视预防术后疼痛慢性化10/41主要发生机制神经损伤——神经病理性疼痛

外周敏化中枢敏化交感神经系统改变

重视预防术后疼痛慢性化11/41外周敏化Aβ和C纤维致痛介质5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶代谢产物脱髓鞘改变

造成异位冲动产生并可连续向脊髓发放

重视预防术后疼痛慢性化12/41中枢敏化术前伤害性刺激和疼痛切割伤害感受术中和术后炎症反应神经损伤会造成更持久异位放电内脏神经兴奋地上本没有路，走人多了，也便成了路。——鲁迅重视预防术后疼痛慢性化13/41中枢敏化当重度疼痛超出24h以上就会发生神经重塑使神经系统结构和功效发生改变

PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997TJCoderre.Pain1993

当疼痛超出一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑

WEBroadhead.JAMA2641990LSHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994重视预防术后疼痛慢性化14/41交感神经系统交感神经系统与疼痛感受系统耦联

交感神经节后纤维在背根神经节和损伤神经近侧发芽

肾上腺素

重视预防术后疼痛慢性化15/41手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼痛成份神经病理性疼痛为难治性疼痛重视预防术后疼痛慢性化16/41术后神经病理性疼痛常见类型神经瘤性疼痛：最常见

对应皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈连续性或短暂性，含有类似电击样猛烈放射痛传入神经阻滞性疼痛

常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始出现皮肤麻木，随即周围皮肤出现感觉迟钝，最终，对应皮区出现感觉过敏。触摸不会引发剧痛投射痛

疼痛可由轻触神经走行区皮肤引发，常呈连续性痛觉过敏。无阵发性发作牵涉痛

病损发生在离受损神经有一定距离区域，表现为无阵发性发作连续性痛觉过敏重视预防术后疼痛慢性化17/41伴随症状情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向内脏反应：恶心、呕吐运动功效障碍重视预防术后疼痛慢性化18/41体征手术部位或手术部位损伤神经支配范围痛觉过敏、痛觉超敏或感觉减退扳机点肌肉发僵、痉挛或挛缩植物神经功效障碍：对应部位营养障碍表现患肢肿胀消瘦重视预防术后疼痛慢性化19/41辅助检验除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针对性辅助检验。必要时可做X线、CT、骨扫描等检验排除器质性病变神经病理性疼痛评定量表进行神经病理性疼痛筛查必要时行疼痛区域神经电生理检验、定量感觉检验，确定是否存在神经病理性疼痛重视预防术后疼痛慢性化20/41神经病理性疼痛诊疗依据外周或中枢神经支配区出现疼痛相关神经系统病变或损伤疼痛区域感觉部分或完全丧失特异检验证实：

外科证据、影像、神经传导速度体感诱发电位、皮肤活检重视预防术后疼痛慢性化21/41临床表现神经病理性疼痛炎性疼痛

受损伤区域自发疼痛有有热痛觉过敏极少常见冷痛觉过敏常见极少痛觉超敏常见极少幻肢痛常见极少阵发性疼痛常见极少烧灼痛常见极少搏动性疼痛少见常见损伤区域感觉功效减退有无损伤区域运动功效减退常见无神经病理性疼痛于炎性疼痛区分重视预防术后疼痛慢性化22/41围术期镇痛策略尽可能降低兴奋向中枢传导，降低中枢敏化降低中枢神经重塑多作用位点、多模式、多学科参加围术期疼痛治疗降低神经损伤个体化镇痛重视预防术后疼痛慢性化23/41术前宣传教育增加镇痛满意度降低焦虑降低疼痛程度病人、护士、手术医生重视预防术后疼痛慢性化24/41术前预防性用药加巴喷丁普瑞巴林氯胺酮文拉法辛EMLA(一个局麻药混合液)重视预防术后疼痛慢性化25/41改进手术方式腔镜技术小切口技术机体排斥更少低分子材料重视预防术后疼痛慢性化26/41多模式镇痛PCEA（阿片+局麻药）＋NSAIDs×3d→口服连续PCA神经阻滞（臂丛、股神经）＋NSAIDs×5~7d单次神经阻滞＋PCIA（阿片＋凯纷）×3d→口服口服（阿片＋对乙酰氨基酚/NSAIDs）重视预防术后疼痛慢性化27/41急性疼痛服务（AcutePainService,APS麻醉医生外科医生麻醉护士病房护士药剂师心理治疗师精神科医生重视预防术后疼痛慢性化28/41治疗方法物理治疗药品治疗神经阻滞治疗微创介入治疗必要时手术治疗重视预防术后疼痛慢性化29/41各种方法联合治疗以镇痛及促进神经修复为主,不主张神经破坏重视预防术后疼痛慢性化30/41药品治疗非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等三环类抗抑郁药：阿米替林等重视预防术后疼痛慢性化31/41普瑞巴林调控过分兴奋神经元重视预防术后疼痛慢性化32/41微创介入治疗射频热凝脉冲射频电刺激神经系统产生调控作用调整神经功效到达治疗疼痛目标而不损伤神经组织频率：2Hz、温度：42℃、时间：60秒*2次脊髓电刺激重视预防术后疼痛慢性化33/41常见术后慢性疼痛重视预防术后疼痛慢性化34/41开胸术后慢性疼痛综合征最早在第二次世界大战时期由外科医生发觉在因胸部创伤进行开胸手术患者中普遍存在一个现象，并将其称为慢性肋间疼痛有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后3个月时发生率为80%，6个月时为75%，1年时为61%，严重疼痛者占3%-5%，而且有50%患者认为疼痛影响他们日常生活重视预防术后疼痛慢性化35/41近几十年我国肺癌发病率呈直线上升。预计2025年，我国将成为世界第一肺癌大国开胸术后最常见并发症术后慢性疼痛发生率最高手术之一重视预防术后疼痛慢性化36/41发生机制术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋骨造成创伤和术后这些组织炎症胸引流管重复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤受损神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复过程中，造成异常放电、神经纤维异位增生、