针刀培训讲稿(陈一刀)

针刀是什么样的？理论-中医解剖、经络解剖、生物力学/方法-闭合性手术/部位-病灶松解/手法-五字法/目的-松解、活血、减压/感觉-酸胀、放散、抓筋感/术者-沉、紧、钝厚、硬、涩、突破感/诊断-辩位论治与针灸针有什么不同？理论-经络/方法-非手术疗法/部位-穴位、阿是穴/手法-捻转提插/目的-理气/感觉-酸胀、麻木、放射感/术者-沉、紧、涩/诊断-辩证论治与手术刀有什么不同？理论-西医解剖/方法-开放性手术/部位-切除病变/手法-切开缝合/目的-切除病灶/感觉-无感觉/术者-直视/诊断-辨病现在是1页\一共有171页\编辑于星期三针刀的起源1976年朱汉章教授发明针刀现在是2页\一共有171页\编辑于星期三针刀的发展史从最初的四大弟子到现在的十五万针刀医师现在是3页\一共有171页\编辑于星期三针刀医学的现状流派众多（针具改良后又自成一派：传统针刀、神经触激术、刃针、超微针刀、钩针、齿钩针、小宽针等）百家争鸣、百花齐放一片混乱、没有统一的规范及认识现在是4页\一共有171页\编辑于星期三针刀医学的基础理论针刀医学的真谛：来源自然、尊重自然、恢复自然。现在是5页\一共有171页\编辑于星期三一．针刀疗法：—闭合性手术疗法（盲术）—针刀的基本操作方法1.双手持针法：以右手拇指和食指捏住刀柄，中指托住针体，置于针体中上部，无名指及小指置于施术部位的皮肤上起支撑作用，左手拇指及食指捏住针体下部（距刀刃1cm左右）扶针。2.单手持针法：右手食指及拇指捏住刀柄，中指置于针体中上部，无名指及小指扶针于针体下部（距刀刃1cm左右）。3.单手持针不扶针：4号：小指支持，3号：手腕支持，2号、1号：加一个拳头垫起支撑。现在是6页\一共有171页\编辑于星期三二．针刀治疗手法—内手法（内运动手法）针刀治疗八法：1.切开剥离法：将粘连组织切开（用刀为锐性剥离）2.切割肌纤维法：将紧张挛缩的肌纤维切开、切断。3.纵行疏通剥离法：针刀在肌纤维长轴上摆动（钝性分离）4.横行疏通剥离法：针刀在肌纤维横轴上摆动（钝性分离）5.通透剥离法：全层切割。6.疤痕刮除法：铲剥骨面上的粘连。7.铲磨削平法：铲切骨刺。8.骨痂凿开法现在是7页\一共有171页\编辑于星期三●纵横“五字法”二个方向、三种运动方式、六种手法切摆铲纵：纵行，与需治疗的组织长轴一致的为纵（神经、血管优先）横：横行，与需治疗的组织长轴垂直的为横（神经、血管优先）切：上下提插针刀。摆：以皮肤为支点弧形摆动针刀（刀刃摆动）铲：将粘连组织从骨面上铲起。现在是8页\一共有171页\编辑于星期三1.纵切：纵行切割—刀口线与肌纤维组织纵轴平行上下提插，松解剥离粘连的组织纵向纵切：病灶长条形，刀口线排成-----字横向纵切：病灶较宽，刀口线呈三三字2.横切：横行切割—刀口线与肌纤维组织呈90°垂直（多在纵切完后，刀口线调转90°上下提插，以切断部分肌纤维。纵向横切：刀口线排列方向与肌纤维方向平行111横向横切：刀口线排列方向与肌纤维方向垂直11现在是9页\一共有171页\编辑于星期三3.纵摆：纵行摆动，针体在肌纤维长轴方向摆动。4.横摆：横行摆动，针体在肌纤维垂直方向摆动。5.纵铲：刀口线与肌纤维方向垂直，铲切方向与肌纤维方向平行1116.横铲：与纵铲情况相反。现在是10页\一共有171页\编辑于星期三三．针刀疗法操作步骤1.体位：坐位：颈椎—反坐靠背椅（但易晕针），额头放在手臂上，头颈前屈，充分暴露治疗点。卧位：多用于腰椎及膝关节。2.定点：准确定治疗点是能否取得很好疗效的关键如何判断病变的部位（辩位诊断），痛点与病灶的关系（痛点不等于病灶）局部有无条索、硬结、肿胀等情况（软组织异常改变处）称为阳性反应点。现在是11页\一共有171页\编辑于星期三三．定线：确定刀口线方向1.一般与肌（腱）纤维走行方向一致或平行（但神经、血管优先）2.在脊柱两侧刀口线与脊柱的纵轴平行。四．定向1.垂直于皮肤进针刀（局部）2.垂直于骨面进针刀（枕骨骨面）3.对准压痛点的方向进针刀治疗。现在是12页\一共有171页\编辑于星期三五．刺入一快：快速穿透皮肤刺入皮下（<0.4s）以减轻疼痛。二慢：缓慢深入到病灶（①不易产生副损伤②易找到病灶）六．通过局部解剖以了解深部有多少层组织存在。皮肤→（突破感）进入皮下组织（正常无感觉，如刺到皮下悬韧带会产生刺痛，多稍退针，改变方向再进入）→（突破感）突破深筋膜（以上三层为皮肤固有组织）→浅肌层（肌丝收缩会致针刀偏斜，可先退出少许，调整方向再刺入）→肌间筋膜→（微突破感）中层肌→（肌筋膜）深层肌→骨膜（有阻挡感）安全层落空感：空腔—胸、腹、盆腔。关节腔：进入时有明显的突破感，突破后出现落空感。现在是13页\一共有171页\编辑于星期三七．病位：即病灶所在位置（强调安全、有效）初级：进针较浅/中级：全层治疗/熟练：定位治疗3-4次/疗程，间隔7天在行下一疗程，同一部位必须3天以上再做治疗。八．内手法：五字法九．出针刀：有无明显出血均需按压/功能检查：帮助功能恢复，减轻术后反应，检查有无术中损伤。十．术后护理1.覆盖伤口，24h尽量不洗澡。2．要尽量改变以前的不良姿势：如休息姿势—低枕仰卧。现在是14页\一共有171页\编辑于星期三十一。辅助治疗1.外手法：目的①放松紧张的肌肉②增加疗效③与针刀配合，纠正骨错位。2.拔罐：出鲜红血时不拔，先压后拔以止住活动性出血后再拔，如出血颜色较深时可拔一下。3.封闭：①增加疗效，早期开展时可先封闭后针刀，熟练后可先针刀后封闭（药液4弥散好）成熟后仅做针刀治疗，炎症重时可以两者结合（炎症初期，只用封闭，病程后期产生硬结时可以只用针刀）四肢、躯干部位可用曲安奈德及醋酸泼尼松等混悬液，但关节腔最好使用地塞米松而不用混悬液，利多卡因对无髓鞘神经有毒害作用，不能应用于蛛网膜下腔，最好用作星状神经节阻滞，不能打到血管，应用于头颈部最好量少些，以免引起头晕。现在是15页\一共有171页\编辑于星期三4.药物：以活血为主药物，四知堂痹通药酒/中药汤剂/可用20%甘露醇250ml静脉滴注2天左右，可用扩张血管药：脉络宁、复发丹参等，亦可适当使用抗菌素。5.牵引：术前牵引：去伪存真术中牵引：a.固定b.增加针刀松解力度。术后牵引：减轻术后反应，也可增加疗效。6.针灸：先针灸后针刀：去伪存真。先针刀后针灸：可消除残留症状。现在是16页\一共有171页\编辑于星期三针刀医学病因病理学一.病因手术损伤、病理性损伤（针刀禁忌）、情伤、外邪（老寒腿）→急慢性损伤的后期劳损1.四大基础理论⑴慢性软组织损伤的病因病理⑵骨质增生的病因病理⑶经络理论⑷闭合性手术理论现在是17页\一共有171页\编辑于星期三2.六大组成部分⑴针刀医学的病因病理学⑵针刀医学的影像学⑶针刀医学的诊断学⑷针刀医学的治疗学⑸针刀医学的手法学⑹针刀医学的护理学现在是18页\一共有171页\编辑于星期三二。病理1.无菌性炎症学说—指无细菌感染的非特异性炎症（宣蜇人）⑴实质手术中看到的皮肤增厚、粗糙、皮下结节→痛性结节（可以是脂肪疝）→深筋膜增厚粘连→浅层肌增粗、紊乱、粘连→中层肌粘连→骨膜增厚，出现肌化粘连，钙化，也可与上层组织粘连在一起（肌肉与肌肉，肌肉与筋膜，肌肉与神经、血管之间，肌肉与皮肤间可发生粘连）⑵好发部位：①运动量大的组织②运动幅度大的组织③功能重要的组织④运动频率大的组织⑶镜下观：纤维排列紊乱，增粗，缺血，苍白。现在是19页\一共有171页\编辑于星期三⑷动物实验：切开损伤组织，无血液流出，先用针刀治疗后再切开，有大量鲜血涌出。⑸病理过程：外伤→①血管破裂→出血、血肿①水分被吸收②有形成分沉淀下来→纤维蛋白沉淀→附着于相邻的组织细胞上→组织间相互粘连→①功能障碍②纤维蛋白脱水回缩→组织间隙变小→组织结构致密→①卡压毛细血管→组织无氧代谢增加→乳酸堆积，化学刺激→酸痛症状出现②卡压神经→麻木症状出现，如卡压神经干，则放射到肢体的远端。→组织硬度增加→硬结②血管未破→漏出→吸收现在是20页\一共有171页\编辑于星期三2.动态平衡失调学说内在：：肌肉等组织不能在特定的运动轨迹上自由的完成相应的动作（可致动态平衡失调）外在：肢体运动不自由，功能不正常（外在表现反应内在实质）通过抗阻力收缩试验阳性时，说明该肌肉肌腱损伤3.骨质增生的病因病理—力平衡失调学说▲正常的力存在：力对人体的影响是以应力的形式存在的（单位面积上所承受的力的大小）分为拉应力、压应力、张应力。现在是21页\一共有171页\编辑于星期三▲应力对人体的影响应力增大→作用加大→局部反应增加→为减少应力作用，组织增生（以加强局部抗应力能力）（面积不变。力越大，应力越大。面积增大，力不变，应力减少）→力增加→应力增加→对组织刺激增加→组织反应增加→增生程度加重现在是22页\一共有171页\编辑于星期三力平衡失调的原因骨质增生的几种现象1.肌肉末端（起止点、腱围）肌腱反复的慢性损伤（炎症反应）导致逐渐的肌化、纤维化→钙盐沉着→骨化→骨刺形成（附着点拉应力增加→肌肉劳损→粘连→肌肉有效伸展程度下降→肌肉末端、腱围组织损伤。2.骨膜增生（增殖）肌肉韧带附着点拉应力增加（因肌肉痉挛、紧张造成）→对骨膜产生刺激→骨膜反应→增生→骨刺形成。3.血肿（外伤）→骨膜下血肿→骨膜增生→骨刺形成4.错位：由于关节周围组织损伤（不对称性损伤-牵拉所致）→关节面力平衡失调。现在是23页\一共有171页\编辑于星期三▲力平衡失调对人体的影响慢性软组织损伤→动态平衡失调→骨关节错位→正常生理力线发生改变→力平衡失调→关节面各个部位应力发生改变→骨膜细胞增殖快或慢→钙质增加或减少→骨刺产生或骨质疏松。骨刺与疼痛的关系传统观点：①骨刺直接刺激感觉神经末梢。②骨刺使刺周软组织产生炎症，刺激感觉神经末梢。③骨刺与刺周软组织产生炎症，刺激感觉神经末梢。现在是24页\一共有171页\编辑于星期三针刀观点：软组织损伤→炎症刺激→产生疼痛力平衡失调→骨刺形成→从而得出骨刺并不是引起疼痛的根本原因，而是作为一种结果而存在。经络理论。闭合性手术理论（放到各章节中讲）。现在是25页\一共有171页\编辑于星期三针刀治疗作用原理。⑴作用＊刀刃的作用—切法（锐性剥离法）①切开硬结法—纵切②切断纤维法—横切③切开减压法—放射状切④筋膜松解—十字切⑤铲切骨面—推切⑥改善血液循环——通透切割针体的作用—摆法—钝性剥离法针灸针的作用①现在是26页\一共有171页\编辑于星期三⑵目的①改善微循环a.形成人工窦道—重建侧支循环。—外伤性局部性骨化性肌炎（软硬结合部）b.减低病灶内压—血液流向恢复顺畅。c.松解组织粘连—恢复血管形态。②解除卡压—血管、神经。提高痛阈，阻断传导（可破坏小神经末梢），可切断一些神经血管束。③消除炎症④理气—针灸针作用⑤调整—动态平衡，力平衡。现在是27页\一共有171页\编辑于星期三⑶定点越准→酸胀越明显。治疗越到位→酸胀越明显→疗效越好。酸胀越明显→病情越重。酸胀减轻→病情开始减轻。⑷如何选择针刀内手法（原则）硬—切软—摆深—切浅—摆囊—切肌—摆小—切大—摆骨尖—切（只切不摆）神经、血管—只摆不切现在是28页\一共有171页\编辑于星期三⑸如何进行辩位论治熟悉常用的解剖（体表定位、立体解剖、动态解剖、精细解剖）一问：问疼痛麻木、功能障碍和其他情况（仔细）二看：看病容体态（排外其他相关疾病）三查：各项实验室检查及专科检查，出凝血时间。四按：按阳性反应点。（关键）阳性反应点：压痛，软组织异常反应改变，骨性改变，按压有硬结。◆运动痛是肌肉痛静止痛是韧带、筋膜痛。现在是29页\一共有171页\编辑于星期三⑹针刀疗法的注意事项①如何判断针刀是否到位根据：首先问患者：酸胀感、抓筋感、放散感、说不清楚感。其次术者:沉、紧、硬、涩、钝厚难以通过感。二种感觉缺一不可②如何判断是否到达骨面板状骨：缓慢深入，直达骨面。管状骨：摆动深入，找到骨面（应与骨轴线垂直摆）⑺针刀疗法的适应证慢性软组织损伤的相关性疾病。脊柱区带的相关疾病。现在是30页\一共有171页\编辑于星期三⑻针刀治疗的禁忌证①凡有出血倾向者（血友病、出血性紫癜）②凡有发热的病人③有严重内脏器官功能不全者④高血压危象（可治疗颈性高血压）⑤恶性肿瘤⑥脑部疾患反应到运动系统⑦不明原因（诊断不明）现在是31页\一共有171页\编辑于星期三⑼针刀治疗的不良反应①晕针：躺下→仰卧去枕，屈髋屈膝下压→喝水、吃东西→输液（高糖）如何防止：解决病人的恐惧心理、进食后再做治疗、卧位治疗、青壮年易晕针、早发现早治疗。②出血：臀部易出血，出针后应当必须按压（臀部重压）了解有无其他特殊疾病，休息15-20分钟再走。③神经损伤：在神经经过的地方不宜打麻药。若有痛麻放射感：一停二退三改四进④气胸：放到各论中讲。⑤椎管血肿。现在是32页\一共有171页\编辑于星期三目前我们针刀治疗思路。

（整体治疗思路）腰椎入手（腰三、腰4、5及腰5骶1棘间韧带）向下（臀上皮神经、髋关节囊）向上（胸7、颈7胸1棘间韧带、天宗穴、肩胛提肌、颈椎棘间韧带、头夹肌、项韧带）现在是33页\一共有171页\编辑于星期三分部治疗现在是34页\一共有171页\编辑于星期三颈椎病1.正常的颈椎应当是什么样？2.什么叫自然？(以小孩子的颈椎举例）3.为什么会出现颈椎病？（分析我们的颈椎每天都在做什么？）现在是35页\一共有171页\编辑于星期三颈椎病一．定义：由于椎体退变、间盘变性、椎周软组织挫伤引起的临床表现。二．分型：颈型颈椎病：最早、颈部酸痛不适。神经根型：上肢麻痛。椎动脉型：体位或运动性眩晕（在头部运动过程中）交感神经型：多功能异常，心慌气短、失眠等。脊髓型：渐进性肌无力（由下肢向上肢发展）/内部肿瘤及脊髓空洞症：肌无力由上肢向下肢。混合型：最多，所有症状，椎动脉及交感神经型最易混合（椎动脉周围包着一层交感神经网，故二者最易混合。）现在是36页\一共有171页\编辑于星期三三．病因：颈型—椎周软组织损伤所致。神经根型—关节突增生致椎间孔狭窄。椎动脉型—钩突增生。脊髓型—椎间盘突出、椎体增生。压应力的改变导致了骨质增生（生理力线改变，而椎周软组织增生导致了生理力线的改变），长期保持一致状态可使某个肌肉损伤。分型治疗：现在是37页\一共有171页\编辑于星期三颈型颈椎病解剖：骨七块（c1-c7）肌肉：斜方肌、头夹肌（颈4-6棘突、项韧带）、胸锁乳突肌、骶棘肌、横突间肌。韧带：项韧带、前、后纵韧带（三长）、棘间韧带、黄韧带、横突间韧带（三短）㈠项韧带损伤：呈倒三角形，附着于枕外隆凸（反骨）上项线内侧端。（上项线：枕外隆凸与颞骨乳突的弧形连线）项部所有肌肉的附着点不超过此。（下项线：以上项线为标准，向下平移2-2.5cm，两线间区域为颈椎向头部行走的肌肉附着点（起止点）底朝上，尖在下：颈七棘突上缘。浅层：皮肤—皮下—深筋膜浅层—项韧带（深层）—棘突—棘间韧带。两侧：浅层（斜方肌）深层（头夹肌）与之相连。⑴功能：①防止头过度前屈。②是头夹肌的起始部，并且将头夹肌一分为二。⑵病因病机:头颈过度前屈时易受伤（躺在床上看电视、看书、头夹肌的痉挛）颈椎生理弧度为什么会变直？现在是38页\一共有171页\编辑于星期三⑶.症状：颈项部酸胀不适或疼痛感，持续低头工作后加重，严重者抬头困难，影响睡眠。⑷.查体：在项韧带分布区域附着处按压可发现压痛点，触诊常有弹响。⑸诊断依据：①有长期低头工作史或高枕睡眠习惯，或有颈部过度前屈，过度扭转的外伤史。②颈项部疼痛不适。③项韧带分布区域或附着点处有压痛点，颈过度前屈或后伸则颈部疼痛加重。⑹针刀治疗：①体位：反坐靠背椅（头颈均向前屈45°）或俯卧位（胸下垫枕）备皮。②定位：体表标志—枕外隆凸、颈7棘突、颈2棘突。③定点：A点：颈7棘突尖部。B点：颈4-6棘突后方（体部）。C点：枕外隆凸下方（底部）选在枕外隆凸与颈2棘突之间的中点。现在是39页\一共有171页\编辑于星期三④定向：A、B点均可垂直于皮肤进针刀。C点垂直于枕骨骨面进针刀。⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。⑥层次：A点：直达骨面。B点：先到皮下。C点：找到枕骨。⑦内手法：A点：调转刀口线90°与项韧带垂直，贴第7颈椎棘突上缘骨面横向切割，深度约1cm左右，出现第一个突破感后结束。B点：先移到项韧带两侧，在浅层的地方向棘突的方向各切数次即可，即在项韧带浅层（项韧带下）向对侧通透，最好不要伤到棘间韧带。C点：调转刀口线90°，由浅到深横行切割数下（3-4下）针间距＜0.5cm，越向下切割越小心，千万不能出现落空感。⑧出针、按压、外手法—屈颈弹压（力量不要太大）术者自患者双腋窝穿出到前绕到颈后压住颈部前压。现在是40页\一共有171页\编辑于星期三㈡椎周肌损伤（颈椎肌筋膜病）⑴常用治疗点：颈2-颈7棘突连线两侧旁开1.0-2.5cm处，两边对称四到六个治疗点，有的可选八个点。（不论是在棘突间或棘突间旁开均可。⑵针刀治疗：①体位：反坐靠背椅，颈前屈45°.②定位：颈2-颈7椎旁。③定点：颈2=颈7连线旁开1.0-2.5cm选4-8个阳性点。④定向：垂直于皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。现在是41页\一共有171页\编辑于星期三⑥层次：先到皮下，出现一个突破感就行（若熟练后可听到4-5个突破声）⑦内手法：纵横切割4-5下，若熟练加边切摆边深入到骨面即可结束，也可先找到骨面，边切摆边浅出，到皮下结束。（以上是找不到病灶的情况下的治疗）如熟练应先找到病灶后直接在病灶上切摆。⑧出针，按压，外手法：屈颈、弹压。颈椎的治疗线路—后正中线-棘突线颈旁线—横突线后正中旁线—肌筋膜线（关节突线）上下项线—颈枕部。旁45°线—关节突线（从冠状面、矢状面偏45°横突间和棘突间连线的中点。）现在是42页\一共有171页\编辑于星期三2.椎动脉型颈椎病：⑴椎动脉：椎前段、横突段颈6—颈2、寰椎段、颅内段（基底动脉），当变形扭曲均可受压（最早见于颈椎生理弧度改变）⑵病因病理：颈椎曲度的改变。颈椎的旋转移位（正位片上看到棘突偏歪，侧位片可以看到关节突双影—两个边的上面平行，呈上下排列（椎间隙不一样大—椎间盘问题，两个边的前面同水平。）侧偏。⑶凡是椎体发生位置改变都可以使椎动脉发生改变，最多见于椎周肌的损伤（治疗点在椎周肌上，治疗方法与颈型颈椎病相同—第二段椎动脉治疗）。现在是43页\一共有171页\编辑于星期三⑷注意：①针刀不可斜向棘突根部（此处无叠瓦状改变）后正中线旁开1cm内危险。②针刀不向上斜（必须垂直于骨面），不斜向头部。③一般建议在患者头前面做治疗，④注意解剖畸形。⑸椎动脉第三段：枕下肌群损伤：枕下肌群位于枕下区—上界为枕骨，下界为颈2棘突，内侧为后正中线，外侧为第一颈椎横突间。共有四块肌肉—头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌。（枕下三角）。它们帮助头颈做小范围得点头和摇头动作（不易损伤，此处危险，暂不做治疗。）。现在是44页\一共有171页\编辑于星期三3.偏头痛（颈性）⑴疼痛部位：前额（有时眼眶、眼珠疼痛）。⑵病变部位：后枕部（排除高血压、心脏病）⑶病变组织：枕大神经（多数由斜方肌和头半棘肌所致）⑷解剖复习：发自颈2脊神经：前支后支：后外侧支后内侧支→枕大神经（第三枕神经）以上项线的中内1/3穿过头顶，先穿过浅层的斜方肌和深层的头半棘肌，分布于枕部、头顶部，并与眶上神经在头顶部广泛交通。⑸病机：由于长期姿势不正，可导致斜方肌和头半棘肌损伤并与神经粘连卡压，当被风吹到以后，致局部血管痉挛，渗出增多，导致压迫加重，最后导致偏头痛发作。现在是45页\一共有171页\编辑于星期三⑹针刀治疗①体位：反坐靠背椅，前额放手上或俯卧、备皮。②定位：找到枕外隆突，找到颞骨乳突。③定点：两者连线中内1/3交界处，有一明确压痛点，且可发生放射痛，压之有症状改变时，说明痛点较准。④定向：垂直于枕骨骨面进针刀。⑤定线：刀口线与神经平行（与脊柱纵轴平行）⑥层次：会有3-4个突破感（声）直达骨面。⑦内手法：纵向纵切、横向纵切3-4下即可（可以纵摆和横摆，但目前较少应用）以松为度，酸胀感可以放散到头顶，前额（眼眶）甚至眼球都可以酸胀。⑧注意：a.不横切：如切断枕大神经会出现头顶麻木，它为感觉神经，过一段时间后麻木感可以恢复。b.不能滑入颅底，每切割一下都要注意针刀与骨面垂直方向。c.枕大神经外侧有一枕后动脉，如果扎破加压即可。⑨出针、按压。现在是46页\一共有171页\编辑于星期三4.偏头痛（颞部痛）—太阳穴处⑴病变部位：枕部⑵病变组织：枕小神经（第二枕神经）①发自颈丛，由颈2颈3神经前支组成，从上项线中外1/3穿过，分布于枕部、侧顶部、耳后和颞神经有交通。②颈3后支为第三枕神经—枕后神经、颈2后支为第一枕神经—枕大神经。③a.颈丛：小（枕小神经）大（耳大神经）横（颈横神经）上（锁骨上神经）b.臂丛：正、尺、桡神经c.腰丛：闭、股神经。d.骶丛：坐骨神经。现在是47页\一共有171页\编辑于星期三④枕动脉在枕大、小神经之间，它们在受损后可连为一块，当随着枕动脉搏动时可间断刺激枕大、小及枕后神经，产生血管搏动性疼痛。（在受凉、感冒、喝酒等情况下，局部渗出增多，压迫加重，易诱发疼痛）在上下项线中点的区域，三神经一血管、数枚淋巴结（多种原因可致其反应性渗出。）针刀治疗在上下项线之间的阳性点。⑶针刀治疗点：上项线中外1/3处—治疗步骤与枕大神经相同。现在是48页\一共有171页\编辑于星期三5.神经根型颈椎病⑴手麻：一根指麻—找神经根。一组指麻—找神经干一只手麻—找神经丛⑵颈椎七骨八神经颈丛臂丛要记清颈丛C1-C4臂丛C4-T1两头六三头七C5C8没关系（不参与直接到上肢）肩5肘6掌桡7掌尺第8臂内15拇6食7中指第8无名小指全现在是49页\一共有171页\编辑于星期三⑶臂丛神经分支兄弟三（胸长神经、胸背神经、胸前神经）三个家（肩胛神经、上、下背神经）锁在家中（锁骨下神经—锁骨下肌：锁骨及第一肋间肌肉）正在吃鸡脑时（正中神经、尺神经、肌皮神经、桡神经）二臂一挥噎住了（臂内侧皮神经、臂下内侧皮神经、腋神经）胸长神经到前锯肌⑷卡压原因：椎管内：椎间盘等椎管外：椎间孔狭窄、椎周软组织损伤（横突）⑸针刀治疗①常用体位：俯卧位或侧卧位及仰卧位最多，坐位（反坐靠背椅）②部位：后入路—椎周肌直达关节突（先在此处做治疗，与颈型治疗椎周肌一样）侧入路—横突（斜角肌）现在是50页\一共有171页\编辑于星期三③解剖：前中后斜角肌，颈4以下才有横突前结节（肋骨残留部分，前斜角肌附着于此）和后结节（中斜角肌和前斜角肌均附着于此）前后结节中有一骨嵴，形成脊神经沟。④体位：侧卧位：充分暴露术区。仰卧位：头略偏向对侧。⑤定位：体表标志—颞骨乳突尖，胸锁乳突肌、颈浅静脉。体表投影—颞骨乳突下1.5cm处相当于颈1横突颈浅静脉与胸锁乳突肌后缘交界处后方0.5cm处为颈4横突。颈4横突向上或向下1.5cm-1.8cm为另一椎体横突（颈1横突最长、颈2横突最短）⑥定点：按以上投影找出有明显压痛的横突。a.注意：关节突的外缘，横突前后结节的位置各有不同，常治横突后结节。b.常做颈5（中段活动度及所受剪力最大，最易受伤）及颈4、6、7次之。（颈5的问题可归纳为颈5横突综合症）现在是51页\一共有171页\编辑于星期三c.如何区别：颈4往下，后侧关节突骨面上下连成一线的骨嵴，寻找到骨面时上下移动有无落空，有时为横突，中间为后结节、最突出，在上面可形成硬结。前面则最深、最小，前面有落空感。⑧定向：垂直于局部皮肤进针刀。⑨定线：刀口线与脊柱纵轴平行（用左手固定横突）⑩层次：经皮肤直达横突尖骨面。针刀先斜向脊柱方向刺入皮肤到皮下，调整进针刀点（回位），到达深筋膜，再重复原动作刺入深筋膜。如何找—摆动“米”字摆，如果找不到再进0.5cm再找，实在找不到就画圈。▲内手法：针刀到骨面后，贴骨面切上、下、左右均可，但以前后缘居多，切割距离少于0.5cm。现在是52页\一共有171页\编辑于星期三▲出针：看出血程度再按压，如果椎动脉受损可压前结节止血。▲注意：过程中可出现放散感，但不可出现放射感。勿切割上下缘，勿离开骨面，勿行摆动手法。■①一组手指麻，如果干没问题到颈椎处查（一个神经干包括几个神经根纤维）②常规三个点颈4、5、6或颈5、6、7横突，无论一个或几个手指麻③全手麻：疗效不好，锁骨上窝不能做治疗，可以在横突根部做。6.交感神经型颈椎病—使用颈型颈椎病的治疗后，交感神经型症状可得到缓解。现在是53页\一共有171页\编辑于星期三7.脊髓型颈椎病⑴病因：①椎间盘后纵韧带的问题（少见）脱位、错位。②椎动脉供血下降，可致脊髓缺血、变性、水肿。⑵椎动脉横突孔出去后，发出返支至寰枕筋膜后返回向下供应颈髓。⑶治疗：早、中期—治疗椎周肌，疗效好。晚期—吐字不清楚，语速慢时，疗效不好，最好别治。8.肩胛背神经卡压⑴斜方肌—菱形肌（颈6-胸4）—上后锯肌—骶棘肌⑵小菱形肌与上后锯肌疼痛的区别：肩关节外展或运动时痛点改变，菱形肌的压痛点在脊柱缘，而上后锯肌压痛点多在肋骨上。⑶解剖：大小菱形肌在肩胛提肌下方。小菱形肌：呈窄带状，起自颈6、颈7棘突，止于肩胛骨脊柱缘上部，在大菱形肌上方，它们之间隔以菲薄的蜂窝组织。大菱形肌：呈菱形，菲薄，扁宽，起自胸1-胸4棘突，向外下，几乎附着于肩胛骨脊柱缘生长。现在是54页\一共有171页\编辑于星期三⑷功能：内收内旋肩胛骨并上提肩胛骨，使之接近中线。⑸病因：多数由于上肢猛力掷物，摔跤或上肢向后下方猛然用力等引起后，治疗不当造成，形成与肋骨表面粘连。⑹临床表现：a.发作时在上背脊柱和肩胛骨缘之间有一突出痛点，有时局部肿胀，感上背沉重，背上如负重物，严重者不能入睡，翻身困难。b.走路时患侧肩部下沉，患者不敢持物和自由活动，以免加剧疼痛。⑺诊断依据：①有菱形肌损伤史。②将患侧上肢被动向前上方上举，引起疼痛加剧。③痛点和压痛点在第五胸椎和肩胛下端的连线上，大多数靠近肩胛骨的内侧缘。现在是55页\一共有171页\编辑于星期三9.肩胛提肌损伤⑴解剖：颈1-颈4横突后结节，向下外后走行，止于肩胛骨脊椎缘内侧角的上部，作用是提肩胛骨向内上方，位于斜方肌深层，与斜方肌在中段几乎垂直。⑵临床表现：多单侧发病，急性发作时，肩胛骨内侧缘上部疼痛，亦在颈部上段出现疼痛，拒按，经休息或自我制动后可缓解，慢性期时，患侧上肢后伸受限，不能伸到背部抓痒，睡眠时健侧向下，翻身困难，白天有患侧抬肩畸形。⑶诊断依据：a.突发性损伤或劳损史。b.颈肩背部疼痛。c.在肩胛内上角或上位四个颈椎横突处有压痛点。d.上肢后伸，并将肩胛骨上提或内旋，可引起疼痛加剧，或不能完成此动作。现在是56页\一共有171页\编辑于星期三⑷针刀治疗：①体位：坐位。②定位：内上角、斜方肌。③定点：A点：内上角B点：内上角上方2cm处，有条索（纵向排列）有压痛（头向后仰），向患侧偏歪可使斜方肌放松。④定向：A点—垂直于局部皮肤进针刀。B点—指向压痛区域。⑥层次：A点：先找到骨面（内上角）。B点：先到皮下。⑦内手法：A点：在骨缘上切摆结合炎症重时针刀切摆方向与骨缘垂直，肌纤维损伤少，粘连重时，切摆方向与骨缘平行，深度—有突破感即可，小于1cm将内上角充分松解，最好将阳性点充分松解（该处治疗与小菱形肌一起治疗。）B点：有突破感即可，小于1cm将条索切开即可。现在是57页\一共有171页\编辑于星期三⑻针刀治疗：体位：坐、俯卧位，肩关节外展抱头。定点：在两个肩胛骨脊柱缘区域找阳性点。定向：垂直于局部皮肤定线：刀口线与脊柱平行。层次：快速刺入只到皮下，缓慢突破深筋膜。内手法：先找到骨面（与身体纵轴平行，垂直于肋骨骨面，上下摆动，在同一层次上摆动，摆动幅度大于肋间隙）（对于瘦人可用食指、中指分别盖住所治疗肋骨上下缘间隙）在肌层纵横切摆，在肋骨表面，可先做切割再做铲切，不能进入肋间隙。如出现闭气暂停一下或深呼吸和咳嗽数下，不能进入胸腔。现在是58页\一共有171页\编辑于星期三我要讲的实战内容1.弓弦理论。2.粗铁丝折断原理。3.与腰椎疾病相关性。现在是59页\一共有171页\编辑于星期三现在是60页\一共有171页\编辑于星期三现在是61页\一共有171页\编辑于星期三现在是62页\一共有171页\编辑于星期三现在是63页\一共有171页\编辑于星期三现在是64页\一共有171页\编辑于星期三现在是65页\一共有171页\编辑于星期三现在是66页\一共有171页\编辑于星期三现在是67页\一共有171页\编辑于星期三现在是68页\一共有171页\编辑于星期三现在是69页\一共有171页\编辑于星期三▲颈椎生物力学－弓弦理论。颈椎七节锥体排列形成“C”形，项韧带附着于第七、六、五、四、三、二、颈椎棘突及枕后隆凸，形成“C”的弦，当头睡高枕、长期不良姿势（如长期低头看书、低头工作、长期上网、躺床上看电视、看书等）时→项韧带被动牵拉，时间较长以后，项韧带为对抗不良受力，出现钙质沉着，韧带变粗变硬（即骨质增生表现）→逐渐出现项韧带挛缩→颈椎生理弧度变直，小关节在不平衡力量的作用下，出现旋转移位或半脱位→引起颈椎病一系列症状（颈型、神经根型、交感神经型、椎动脉型、脊髓型）现在是70页\一共有171页\编辑于星期三体位：坐位，患者后背紧靠术者腹部，患者下颌向前屈曲尽量靠到胸骨上，以使项韧带处于紧张状态。定位、定点:①C2---C7棘间韧带。

②松解斜方肌筋膜点：C5、C6、C7棘突两侧1.5-2.0cm（夹脊穴）处。③松解项韧带：项韧带的附着点—枕后隆突、C6C7棘突间、C7T1棘突间.④松解头夹肌枕后附着点。现在是71页\一共有171页\编辑于星期三定向：垂直于皮肤进针。定线：刀口线方向与纤维条索及纤维走行方向垂直。层次：皮肤→皮下组织后感到第一个落空感即停。内手法：切断高张力纤维及纤维条索。现在是72页\一共有171页\编辑于星期三手腕部疾病一.手指屈指肌腱鞘炎：以拇指及食指最为常见，多在手指掌侧横纹处。1.临床表现：伸屈受限：早期—疼痛，表现在指间关节，此时封闭有效。中期—扳机指，弹响出现，硬结。（硬结—肌腱的肿胀、增生、增厚而形成。多在掌指横纹的近端）晚期—粘连，狭窄较重。(狭窄：腱鞘的增厚，使肌腱难以通过)2.针刀治疗：（相应神经支配节段的棘间韧带）①体位：坐卧随意，仰掌置台②定点：确定治疗点，找出狭窄部位，画出体表标志。A点：掌指横纹中点，B点：远端腕横纹中点，C点：远端掌横纹中点成线，连接AB即为肌腱走行路线，与C线想交处即为狭窄部位。现在是73页\一共有171页\编辑于星期三③精确定点：手指伸直，术者手指放在结节近端，再嘱弯曲手指，当硬结运动到卡压部位，即停止移动，出现弹响部位，硬结近端为狭窄远端，此时做点状标记，过屈出现弹响，术者拇指按压结节远端，然后患指伸直至不能伸直时，此时硬结的远端是狭窄的近端，在此做点状标记，两点之间为狭窄长度，从两点连线的中点作为进针标志点，伸直手指做针刀，消毒，局麻（或局封），选用4号针刀。（当硬结过大或粘连过重可出现固定）④定线：刀口线与肌腱平行⑤定向：垂直于局部进针刀现在是74页\一共有171页\编辑于星期三⑥层次：皮肤—皮下—深筋膜—纤维加强层—浅层囊壁壁层—脏层—肌腱深层脏层—骨膜（治疗纤维加强层）⑦病位：纤维加强层⑧内手法：纵向纵切，纵向排切。深度：从深筋膜切透浅层鞘膜的壁层，只有一个突破感（突破声），处理完后检查无遗漏，必要时加强数刀。⑨功能检查：伸屈自如，无弹响，硬结不用管，不沾水48小时，可口服抗生素以预防感染。注意：不横切、不到肌腱、不到骨面。现在是75页\一共有171页\编辑于星期三●拇指定位法第一掌骨的末端有两块籽骨，籽骨上有横韧带，拇指屈指肌腱从此骨纤维管内穿过，在此易狭窄。定位：通过拇指指间横纹中点作一条垂直线，越过掌横纹近侧0.5cm处。注意：①不能横切②不到骨面（勿伤肌腱，有突破感就停）③术后功能检查④拇指治疗勿损伤及正中神经返支（可出现对指对掌功能障碍）⑤不能向大鱼际方向切割⑥宽度大约1cm左右。现在是76页\一共有171页\编辑于星期三二。腕管综合症（正中神经卡压综合症）1.解剖：腕骨及腕横韧带构成的一个骨性纤维管，从舟豆开始向掌侧移行约2.5cm处，为一个围成的倒梯形为腕横韧带，腕横韧带为横行走向，管内为屈指肌腱9根（四浅四深一长（拇长屈肌腱））正中神经（A,V相伴随）2.病因：管内压力增大，使正中神经受卡压，管腔变小—腕横韧带增厚管内容物增加—炎症→组织肿胀，肿痛，畸形，变异。3.临床表现：腕关节掌侧酸、胀、痛，僵硬，手掌麻木，腕关节和手指屈伸受限。（早上整只手麻、活动后可缓解。若为晚上整只手麻醒，应考虑旋前圆肌）4.诊断依据：①腕部可有外伤史②腕部掌侧稍尺偏有压痛，腕关节僵硬③腕关节背屈可使局部疼痛和手掌麻木加剧。现在是77页\一共有171页\编辑于星期三5.治则：扩大管腔，减少管内容物（松解腕横韧带使管腔扩大）6.针刀治疗①体位：仰掌置台②定位：体表标志，远端腕横纹舟豆骨。③定点在舟骨和豆骨上各定一点，在舟豆相应骨面●11●④定向：垂直于局部皮肤进针刀⑤定线：刀口线与正中神经平行⑥层次：皮肤—直达骨面⑦内手法：纵向纵切，贴着舟豆骨之面，由近向远纵向纵切（铲切），切割长度约1-1.5cm，深度有一个突破感即可，可不需要打麻药。现在是78页\一共有171页\编辑于星期三⑧出针（观察有无活动性出血）⑨按压3-5分钟。⑩功能检查：对掌（抓握功能）注意：a。不横切，b。可贴骨面切，切的完全，远离正中神经。C.不可滑向舟、豆骨相背骨面。现在是79页\一共有171页\编辑于星期三三．桡骨茎突狭窄性腱鞘炎1.解剖：桡骨下端茎突处有一狭窄性腱鞘，鞘内有拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过，进入拇指背侧。2.临床表现：发展缓慢，桡骨茎突周围疼痛，可放射到手指和前臂，常可见腕部有肿胀或肿块，拇指及腕部活动受限。3.诊断依据：①有劳损史。②桡骨茎突周围疼痛，可放射到手指和前臂。③桡骨茎突处压痛。④让患侧拇指内收屈曲放于掌心，握拳，尺侧倾斜，可引起桡骨茎突处剧痛。4.鉴别诊断：与拇指屈指肌腱腱鞘炎相鉴别。现在是80页\一共有171页\编辑于星期三5.针刀治疗（中后期）（C7T1棘间韧带）①体位：半握拳掌侧位（略尺偏）②定位：体表标志：桡骨茎突尖③定点：尖的远端0.5-1.0cm处有明显的压痛点（A点—治疗腱鞘处），尖的近端1-1.5cm处（骨性纤维管上面覆盖着腕背侧伸肌支持带，其内容物为拇长展肌和拇短伸肌肌腱，桡骨面上有一凹槽——B点）④定向：垂直于皮肤局部进针刀。⑤定线：刀口线与肌腱平行。⑥层次：A点：先到皮下B点：可直达骨面⑦内手法：A点：纵向纵切，长度约1cm左右，自深筋膜开始有突破感就停，只切透浅层腱膜，不可太深，以免损伤桡神经及腕动脉。（指背感觉障碍）B点：纵向纵切3-4下即可，长约1cm，深度：从深筋膜到骨面，注意桡神经的分支，不横切。⑧外手法：握拳尺偏，嘱患者尽量改变以前的工作姿势。现在是81页\一共有171页\编辑于星期三四．肱骨外上髁炎：“网球肘”“肘关节外侧疼痛综合症”1.解剖复习：肱骨外上髁、肱骨小头与桡骨小头形成肱桡关节，肱骨外侧髁嵴。①肌肉：附着桡侧伸腕短肌腱（长肌腱在外侧髁嵴上分别附着于第二（长头）三（短头）掌骨基底部）伸指总腱，旋后肌肌腱。②抗阻力试验：压腕或压指背运动时，触发疼痛。③韧带：外侧副韧带（近端附着于外上髁上，远端与环状韧带相融合形成肱桡关节囊）④神经：桡神经关节支，位于外上髁后上方。（屈腕、屈肘，旋前伸直出现疼痛—密尔试验。抗阻力试验，与颈椎病相鉴别）2.临床表现：起病缓慢，发病后可痛及前肩及前臂，局部有时会出现轻度肿胀，活动前臂后疼痛加重，不能握拳旋转前臂动作，握物无力，严重者握在手中的东西会自行掉下来。现在是82页\一共有171页\编辑于星期三3.诊断依据：①一般无明显外伤史，但多有经常使用前臂工作劳损史。②肘关节活动正常，但动作旋转活动受限，外上髁压痛。③旋臂伸腕试验阳性。4.针刀治疗：（C67棘间韧带）①体位：坐卧均可，微屈肘置床（不可随意改变体位）②定位：体表标志—肱骨外上髁③定点：肱骨外上髁的阳性点。④定向：垂直于皮肤进针。⑤定线：刀口线与肌腱（桡侧腕短伸肌腱）平行⑥层次：直达骨面。现在是83页\一共有171页\编辑于星期三⑦内手法：纵行切割（包括纵向纵切及横向纵切）可以纵行摆动。⑧出针，按压⑨外手法：密尔试验5.注意：①不横切②不铲切③术后功能检查（麻醉后先抬腕，检查桡神经关节支是否被麻醉，术后仍需抬腕检查）④针刀不可滑向肘窝。⑤不可进入腔内3-4下/点现在是84页\一共有171页\编辑于星期三五．桡侧副韧带损伤：阳性反应点在外上髁与桡骨小头之间凹陷处距外上髁约1.5cm（治疗点）①定向：垂直于皮肤进针刀。②定线：与韧带纤维平行。③层次：先到皮下。④内手法：纵向纵切或横向纵切，可以做纵横摆动。⑤深度：有突破感（声）或落空感即可（已进入肱桡关节腔）⑥术毕做伸腕动作（检查桡神经是否有损伤，尽量不用麻药，如打麻药，先检查伸腕动作，如打麻药后不能伸腕就别做针刀）（短伸肌、侧副韧带、伸指总腱损伤均可在肱桡关节囊处压痛，用抗阻力试验加以鉴别。）现在是85页\一共有171页\编辑于星期三六．肱骨外上髁和鹰嘴之间治疗：纵行切割七．环状韧带损伤：阳性点在桡骨小头上（治疗点）治疗：做纵行切割。八．肱桡肌肌腹压痛点治疗：只能摆动，不能切割，治疗前不打麻药，术后做功能检查。九．桡神经关节支的卡压（神经卡压处有痛点）治疗：尽量切断该神经。十．颈椎病所致：第六颈神经，术后不能负重，尽量不要重复原来的工作。现在是86页\一共有171页\编辑于星期三十一。尺骨鹰嘴滑囊炎：“学生肘”“矿工肘”1.解剖：肘后囊—尺骨鹰嘴皮下囊—鹰嘴腱内囊—肱三头肌腱下囊2.临床表现：肘关节鹰嘴压痛、肿胀（与鹰嘴骨质相鉴别）肘关节呈半屈曲状态，伸肘时疼痛加剧。3.诊断：①外伤史或劳损史。②肘关节背面疼痛，伸屈受限。③可在肘关节背面摸到囊样肿物、质软、有轻度移动感，波动感，压痛轻微。④注意与肱三头肌肌腱炎和尺骨鹰骨折相鉴别：肱三头肌肌腱炎疼痛在肘关节背面，但无膨胀波动感，无囊样肿物，肱三头肌对抗阻力时疼痛加重。尺骨鹰嘴骨折有明显外伤史，疼痛剧烈，压痛明显，可触及骨擦音，结合X片可以确诊。现在是87页\一共有171页\编辑于星期三4.针刀治疗：①体位：俯卧位。②定位：鹰嘴上的阳性点。③定向：垂直于皮肤（局部）进针。④定线：刀口线与三头肌纤维平行。⑤层次：先到皮下。⑥内手法：a.在皮下囊：在皮下纵行切割调转刀口90°横行切割。b.腱内囊肿：自皮下再进时遇到阻挡感，涩滞感，此时进入肌腱→（突破感）进入腱下→（阻挡感）骨面。c.腱下囊肿：十字切割。⑦出刀。⑧按压。⑨功能检查，看尺神经是否受到损伤。现在是88页\一共有171页\编辑于星期三十二。肱骨内上髁炎在内上髁上做纵向纵切、横向纵切。体位：俯卧位，余与肱骨外上髁相似。十三。尺神经卡压综合症1.病因外伤—肱骨内上髁骨折畸形愈合/其次多见于慢性劳损→横韧带增厚卡压/管内组织增生挤压→症状出现2.解剖：鹰嘴、肱骨内上髁、横韧带。3.临床表现：尺神经功能障碍的相关症状。现在是89页\一共有171页\编辑于星期三4.针刀治疗①体位：俯卧位。②定位：体表标志—鹰嘴、内上髁③定点：鹰嘴与内上髁相对应的骨缘做治疗点。④定向：垂直于皮肤做针刀。⑤定线：刀口线与尺神经平行。⑥层次：先找到骨面。⑦内手法：贴着鹰嘴以及内上髁相对应的骨缘先纵向纵切，由近到远铲切。针刀贴着骨缘向沟底铲切（只做一次）并可推铲到对侧骨缘，纵行摆动（撬动1-3个来回）铲切一次固定→纵行摆动1-3个来回。（两侧各做一次）铲切尽量慢，不强调一次性治愈。深度—从深筋膜开始有突破感即可。范围—由近向远治疗，范围约1cm左右⑧出针，按压（边治疗边询问麻木情况，麻木改善情况）⑨术后功能检查：运动、感觉（尺神经）。两周以后复诊，不能先封闭或麻醉，术后即使要打量尽量少，慢铲，快摆（幅度大）当时可出现效果。现在是90页\一共有171页\编辑于星期三第二节肩部疾患●解剖：骨—肱骨、肩胛骨、锁骨骨性标志：肱骨大结节，小结节，肱骨头。肩胛骨：肩峰—角（后）体尖（前）/喙突：肱骨头内侧（锁骨下窝）/肩胛冈/锁骨：肩峰端滑囊：肩峰下滑囊（最上）三角肌下滑囊（外下）肩关节囊（后下方）—自肩峰尖、体、及前面均可选点（儿童—三囊独立存在，成人-肩峰下滑囊与三角肌下滑囊两囊相通。当冈上肌腱损伤时可出现三囊相通，表现为圆肩，当上臂上举后马上放下，圆肩消失，但随之又出现圆肩，可诊断三囊相通）韧带：喙肱韧带（喙突—肱骨小结节间），结节间沟韧带（大小结节间）喙肩韧带、喙锁韧带，肩胛上切迹横韧带。神经：肩胛上神经、腋神经、颈5、6神经。肌肉：三角肌、肱三头肌长头、肱二头肌长头、喙肱肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌，肩胛下肌。运动：胸大肌（内收）、背阔肌。现在是91页\一共有171页\编辑于星期三现在是92页\一共有171页\编辑于星期三现在是93页\一共有171页\编辑于星期三现在是94页\一共有171页\编辑于星期三现在是95页\一共有171页\编辑于星期三一。肩峰下滑囊炎1.临床表现：肩峰下疼痛，肩关节外展疼痛弧60-120°冈上肌肌腱炎也有60-120°疼痛弧。区别：抗阻力外展试验鉴别两种疾病。冈上肌是肩关节外展的启动肌（0-15°时），15-90°是三角肌主要作用，起动加压，如有疼痛则为冈上肌腱炎（如冈上肌肌腱断裂可引起肩关节半脱位）2.针刀治疗①体位：坐位或侧卧位②定位：体表标志—肩峰（体）③定点：体下1-1.5cm左右有阳性点④定向：垂直于皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与三角肌纤维平行。⑥层次：皮肤—皮下—深筋膜—三角肌—肩峰下滑囊（腔）—冈上肌肌腱—肩关节囊⑦病位：滑囊浅层、囊腔⑧内手法：扇形切割（横向纵切，尽量出现落空感，一旦有落空感，尽快停止，达到囊壁松解，囊内减压的目的即可。⑨出针。⑩按压。针刀术后一日内不宜用热疗。现在是96页\一共有171页\编辑于星期三二。冈上肌腱损伤（外伤及劳损）针刀治疗：①体位：坐位或侧卧位②定位：体表标志，大结节（参考肩峰）③定点：大结节上端压痛点（可能有硬结）④定向：垂直于皮肤进针刀⑤定线：刀口线与三角肌平行。⑥层次：皮肤—皮下—深筋膜—三角肌—三角肌下滑囊（前层、囊腔、后层）—冈上肌肌腱—骨面（直达骨面）。⑦内手法：纵行切割3-4下，纵行摆动1-2次，调转刀口线90°，横行切割2-3下，横行摆动1个来回。⑧出针按压，功能检查。★冈上肌（上端）冈下肌（中后端）小圆肌（下后端）均附着于肱骨大结节上，只有阳性点不一样，治疗方法一样。现在是97页\一共有171页\编辑于星期三三．冈上肌劳损1.解剖：位于冈上窝，起点：冈上窝内侧端（内1/3）走行方向：肌纤维向外集中，止点如前。2.功能：①肩关节外展启动肌。②固定肱骨头，只要肩关节有活动，他都处于收缩状态，如冈上肌损伤可致肩关节弹响及交锁。3.临床表现：多有外伤史，肩关节外展受限，仅能达到70°，在慢性期，有持续性疼痛，受凉加重，甚至影响睡眠。4.针刀治疗①体位：坐位或卧位。②定位：体表标志—肩胛冈现在是98页\一共有171页\编辑于星期三③定点：肩胛冈中内1/3交界处外上方1.5-2cm处（有时有阳性点）（当斜方肌增厚时可影响阳性点的判断）④定向：垂直于皮肤。⑤定线：刀口线与冈上肌纤维平行。⑥层次：皮肤—皮下—深筋膜—斜方肌—冈上肌—骨面。⑦如何进针：先垂直于皮肤进针到皮下，立即上抬刀柄，使针刀与人体冠状面平行，继续深入到冈上窝底。⑧内手法：纵切纵摆，调转刀口线90°横切横摆（十字切摆），纵切多、横切少，切割多，摆动少。切割到达骨面，不能在骨面上摆动。⑨出针、按压。现在是99页\一共有171页\编辑于星期三四．肩周炎：俗称肩关节周围炎，它是以活动受限、疼痛为主要临床表现的一组疾病。以肩关节能否运动来寻找发病的原因：肩关节活动不受限，仅以肩部疼痛为主要表现，多考虑颈椎病、内脏病、肿瘤（多为肺癌转移）。肩关节活动受限及疼痛：多在50岁左右a..广义：肩周软组织挫伤引起的。不易自愈，易治愈。b.狭义：五十肩，多为肩关节囊的问题，与激素分泌紊乱有关。易自愈，不易治愈。现在是100页\一共有171页\编辑于星期三1.损伤部位：肱二头肌长短头、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌起止点。2.临床表现：肩部疼痛，不能梳头，严重者肩关节任何活动都会受限，穿衣困难，有的疼痛夜间加重，影响睡眠。肩关节周围有压痛，喙肱肌和肱二头肌短头附着点喙突处，冈上肌抵止端，肩峰下，冈下肌和小圆肌的抵止端压痛较明显。3.诊断：①年龄多为40岁以上，以女性多见。②肩部疼痛，一般时间较长，且为渐进性。③多无外伤史（有外伤史者多为肩部肌肉陈旧性损伤）④肩关节活动受限、外展、后伸时最为明显。治疗：⑴冈下肌损伤解剖：起点—冈下窝脊柱缘及肩胛冈内1/3下方，肌纤维斜向上外方集中，止于肱骨大结节中段，如果损伤可在冈下窝有明显的硬结和条索。现在是101页\一共有171页\编辑于星期三针刀治疗：①体位：坐位或俯卧位②定位：体表标志—肩胛冈③定点：冈下窝寻找阳性点（若在肩胛下冈中部—天宗穴可有压痛为正常）此处骨质较薄，一般不要做针刀。起点处阳性点。（注意：定点后千万不能改变体位，以免肩胛骨移位）④定向：垂直于局部皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与肌纤维平行。⑥层次：直达骨面（一定要找到骨面）⑦内手法：十字切摆（注意：不铲切，不可划伤骨膜）现在是102页\一共有171页\编辑于星期三⑵小圆肌损伤解剖：起点—肩胛骨腋缘斜向外上方，止于肱骨大结节下部，由腋神经支配。四边孔：大（下）小（上）圆肌，肱骨（外）肱三头肌长头（内），孔内有腋神经通过。三边孔：大小圆肌及肱三头肌长头，孔内有旋肩胛动静脉。腋神经支配三角肌后侧及小圆肌，如出现卡压，可出现共支配区域疼痛，麻木，表现为小圆肌压痛明显，不能患侧卧位。针刀治疗：①体位：仰卧或坐位，尽量双手抱头，肩关节外展，使腋缘远离胸壁。②定位：在肩胛骨腋缘找阳性点，多为（1-4个），多数有肿胀。③定向：垂直于局部皮肤进针或对准压痛方向。④定线：刀口线与小圆肌平行。⑤层次：（病位）先找到肩胛骨（后刺前摆）移到腋缘。⑥内手法：a.切摆结合，多用于痉挛性炎症。b.先调转刀口线90°，再切摆结合，适用于挛缩，过紧。贴骨面切，有突破感即摆。现在是103页\一共有171页\编辑于星期三⑶大圆肌损伤：治疗—十字切摆。⑷肱三头肌长头压痛点位于肩关节盂粗隆，沿肩胛骨腋缘向上按压，有骨性突起处即为粗隆，治疗时在此处“十”字切割五六刀即可。⑸三角肌损伤：哪儿痛治哪儿。“十字切摆”⑹肱二头肌长头腱炎：起于肩关节盂上粗隆，穿过结节间沟1.好发部位：结节间沟2.原因：骨纤维管卡压。3.治疗原则：松解横韧带。4.针刀治疗：体位—坐卧位均可。定位—体表投影：大结节定点—大小结节间的压痛处。定向—与局部皮肤垂直进针刀。定线—与长头腱纤维方向平行。层次—皮下-横韧带。内手法—纵向纵切（4-5下，纵行摆动1-2个来回，再向肩部、肘部各通透一次（1-2下）现在是104页\一共有171页\编辑于星期三⑺肱二头肌短头腱炎解剖：喙突：喙肱肌、二头肌短头、胸小肌、喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带（防止肩关节过度外旋，加强肩关节的前内侧，防止肩关节自该处脱位）几乎与肩关节囊前缘融为一体。喙肩冲击痛：对肩痛。针刀治疗：①体位：坐或仰卧（肩关节稍外展外旋）②定位：体表标志a.从锁骨开始找b.可先找到肱骨头。③定点：a.锁骨中外1/3交界处下方2.5-3.0cm处。b.肱骨头内侧骨性突起，阳性点。④定向：垂直于局部皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与肱二头肌短头腱平行。⑥层次：皮肤—皮下—深筋膜—三角肌—喙突⑦内手法：二头肌腱短头（在喙突尖下方）针刀调转刀口线90°，贴着尖部下方铲切2-3下，喙肱韧带（位于喙突外侧）在喙突外侧铲切数下（2-3下）在间隙中切数下亦可，实在不行，切肱骨头数下。注意：不能切喙突内侧缘，可用封闭治疗。现在是105页\一共有171页\编辑于星期三五．肩胛上神经卡压综合症（可致冈上肌萎缩）1.解剖：发自C4、5神经根，穿过肩胛上切迹的骨性纤维管到达冈上窝，分支支配冈上肌，其余继续下行，绕过冈盂切迹到冈下窝，支配冈下肌分支到肩部。2.临床表现：⑴疼痛：肩周围区的弥散性疼痛，多出现在肩关节后外侧部，可向颈后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后侧。⑵功能障碍：感肩外展外旋无力，长时间进行，患者可致冈上肌萎缩。⑶部分患者可呈锐性疼痛为主（肩部）多见于有创伤和劳损患者。现在是106页\一共有171页\编辑于星期三3.查体：肩胛上切迹部压痛，锁骨与肩胛冈三角区的压痛最常见，可出现冈上下肌的萎缩。4.诊断：肩胛骨牵拉试验：令患者将患侧手放置于对侧肩部，使肘部处于水平位，使患侧肘部向健侧牵拉，可刺激卡压的肩胛上神经，诱发肩部疼痛。5.病因：⑴肩胛上切迹处卡压神经：a.肩胛横韧带增厚。b.由于肩关节运动不断，神经随之运动，反复摩擦致神经水肿粘连。c.肩胛上切迹粘畸形。治则：松解骨纤维管，切断横韧带。⑵冈上肌劳损：a.肩胛上神经位于冈上窝，在冈上肌与冈上窝之间下行。b.肩胛上神经与冈上肌纤维走行方向几乎垂直c.冈上肌与冈上窝粘连后可卡压肩胛上神经治则:冈上肌粘连松解。现在是107页\一共有171页\编辑于星期三6.针刀治疗：⑴体位：坐位。⑵定位：体表标志：肩胛冈。体表投影：肩胛上切迹与肩胛上神经—通过肩胛冈的轴线中点与肩胛下角连线的反延长线形成的外上角的平分线上2.5cm处为切迹，从该点作与肩胛冈轴线垂直线为神经投影。⑶定点：肩胛冈中点上方约1.5-2cm左右。⑷定向：垂直于局部皮肤进针。⑸定线：与冈上肌纤维平行。⑹刺入：与冈上肌劳损相同。⑺层次：与冈上肌劳损相同。⑻内手法：先松解冈上肌“十”字切摆，然后稍提针刀，刀柄斜向脊柱，贴冈上窝底骨面向肩部边推铲边摆动，推铲幅度小而摆动幅度可以大一点，拔针前可以回摆。⑼出针、按压、功能活动。现在是108页\一共有171页\编辑于星期三我们的实战1.分析肩周的主要活动动作（三个动作）2.颈椎病与肩周炎的关系（应当先处理颈椎，在处理肩周局部）3.我们解决肩周炎应该达到一个什么目的？（恢复三个动作）现在是109页\一共有171页\编辑于星期三肩周炎：俗称肩关节周围炎，它是以活动受限、疼痛为主要临床表现的一组疾病。以肩关节能否运动来寻找发病的原因：肩关节活动不受限，仅以肩部疼痛为主要表现，多考虑颈椎病、内脏病、肿瘤（多为肺癌转移）。肩关节活动受限及疼痛：多在50岁左右a..广义：肩周软组织挫伤引起的。不易自愈，易治愈。b.狭义：五十肩，多为肩关节囊的问题，与激素分泌紊乱有关。易自愈，不易治愈。现在是110页\一共有171页\编辑于星期三●首先检查三个肩关节复合性动作：摸头试验、抓背试验、摸肩贴胸试验。如为阳性处理颈椎及肩周，如为阴性处理颈椎即可。●颈椎处理参见颈椎病的处理方法。●肩周处理：摸头试验阳性—①于肩胛冈中点向上2cm附近寻到高张力点或疤痕、硬结、条索，用针刀切开条索及高张力即可。②肩峰下，肱骨大结节表面寻到高张力及条索，切开浅层深筋膜即可。现在是111页\一共有171页\编辑于星期三抓背试验阳性—喙肱韧带及肱二头肌短头腱，摸到高张力，有一个落空感就停。摸肩贴胸试验阳性—肱三头肌长头腱肩胛骨关节盂下唇附着处，摸到高张力，有一个落空即可。现在是112页\一共有171页\编辑于星期三第五节腰腿痛现在是113页\一共有171页\编辑于星期三一．腰椎间盘膨出症1.症与突出的关系①无症状—无突出。②有症状—无突出。③无症状—有突出。④有症状—有突出。——症是突出引起的（真性）30%以下。症非突出引起的（假性）70%以上。2.真性突出：年轻（有弹性才能膨出）初发，明显腰部外伤、典型症状、影像支持。现在是114页\一共有171页\编辑于星期三3.椎管内外的鉴别：①腰部前屈（+）椎管外问题。②腰部后仰（+）椎管内问题。③垫腹试验（+）椎管外问题。④垫胸试验（+）椎管内问题。椎间盘膨出必然出现后仰试验（+），但后仰试验（+），不一定是椎间盘膨出，有可能是椎管内肿瘤及关节囊的问题。4.治疗：开刀行椎间盘摘除/胶原酶溶盘治疗/射频消融术/激光气化/臭氧/椎间盘镜/三维正脊牵引/闭合性手术（小针刀）现在是115页\一共有171页\编辑于星期三5.真性椎间盘膨出的针刀治疗（盘源性—直接刺激）①体位：俯卧（腹下垫枕）②定位：体表标志—棘突。③定点：棘突间旁开0.5-1cm。④定向：垂直于局部皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。⑥层次：针刀略向外斜，先找到关节突骨头。现在是116页\一共有171页\编辑于星期三⑦内手法：先移动针刀到关节突内侧缘，贴内缘骨面铲切3-4下，有突破感即可（切割黄韧带）（如穿入蛛网膜下腔会产生体位性低血压致头痛，主要是脑脊液外漏，去枕平卧2-6小时）然后方向不变，继续缓慢深入，有触电感即停即退，若无放散感，可继续深入1-1.5cm左右，若无感觉可适当摆动针刀（横摆），可有痹麻感，不论有无，出针、按压，去枕仰卧6小时。⑧目的：进行椎管减压。现在是117页\一共有171页\编辑于星期三二．关节囊损伤（盘源性—间接刺激引起）1.病因：椎间盘变性→椎间隙变窄→上位椎体下关节突下移→挤压摩擦关节囊→关节囊损伤→炎症粘连增厚（稍有外邪刺激，可致血管痉挛，致炎症渗出增加，如关节囊无菌性炎症改变。→引发症状。当脊柱前弯侧偏时可减轻症状。2.解剖：脊神经后内侧支、横突棘肌—与腰腿痛最重要的组织。①脊神经后内侧支：发自椎间孔，绕过上关节突外侧及横突根部向后向内，一支到达关节囊下方浅层，被横突棘肌覆盖在关节囊上。②横突棘肌：具有旋转和直脊功能。a.半棘肌—起于横突止于棘突。上b.多裂肌—由骶到头（到头时和头半棘肌融合）中c.回旋肌—最短、深、小，只附着于上下两个椎体间。下现在是118页\一共有171页\编辑于星期三3.病理：慢性炎症使关节囊与横突棘肌发生粘连牢牢卡压脊神经后内侧支，腰部扭动时，可致卡压加重。4.脊神经后内侧支第二支：沿棘突根部向尖部移行，分布于棘突两侧（棘上韧带治疗后出现残余痛的病位）脊神经后内侧支第三支：穿过椎旁肌浅出到皮下（引起局部疼痛）脊神经后内侧支第四支：边浅出边向下位椎体移动2-4个椎体水平，与下位神经吻合（可引起下位椎体两侧痛）如在腰骶部寻找治疗点以治疗尾骨痛。5.针刀治疗：现在是119页\一共有171页\编辑于星期三①体位：双手自然下垂于床两侧，头自然置于床上偏向一侧（俯卧位）可垫枕，使棘突浅出，但可使背部肌肉紧张。②定位：棘突旁开1-2.5cm左右。③定点：痛性结节—深、短、小、平，走行大多与脊柱垂直及成角（可用大拇指压住棘突并向两侧滑动，上下滑动摸到硬结）触到硬结有压痛，找两侧关节突区域的硬结、条索（阳性点）④定向：垂直于局部皮肤进针刀。⑤定线：刀口线与脊柱纵轴平行。⑥层次：找到骨面。⑦内手法：纵行切割3-4下，纵摆2-3下，提到多裂肌浅层，切到关节突骨面，出现阻挡感（如出现落空感可能进入关节腔或黄韧带，如出现则停止）（如在浅层出现放散感则问题不大，如在落空感出现后出现放散感，则切忌再进入）调转刀口线90°、横切横摆（2-3下）—纵切多，横切少，切多摆少。⑧出针，重压。▲强直性脊柱炎只纵切不横切，可镇痛、直脊。现在是120页\一共有171页\编辑于星期三三．臀上皮神经损伤综合症（卡压综合症）解剖：脊神经后外侧支，有六个穿出点：椎间孔外口、横突尖部（越骨点）、骶棘肌（入肌点）、腰背筋膜出口（出肌点）、髂嵴（越嵴点）、筋膜出口，以横突处发病率最高，共有三支神经腰1、2、3分别从腰1、2、3横突上面通过。临床表现：腰痛、臀痛㈠腰三横突综合症：1.解剖：浅层：骶棘肌→臀上皮神经→腰三横突→腰大肌（内侧靠椎体部、外侧为腰方肌上下为横突间肌和横突间韧带，内侧浅层还有横突棘肌、腰背筋膜（三层）联合增厚形成髂腰韧带，前面连着腹肌（此处压迫髂腹下神经和髂腹股沟神经致腹痛、盆腔痛，易被误诊为盆腔炎、慢性性功能障碍。现在是121页\一共有171页\编辑于星期三2.临床表现：腰部中段单侧或双侧疼痛，腰背强直，不能弯腰和久坐，久立，严重者行走困难，站立时，常以双手扶持腰部，通过休息和各种治疗可以缓解，一旦腰部做过多活动，疼痛又加重，严重者生活不能自理，在床上翻身都感困难。较轻者不能弯腰工作，站立工作不能持久，有时也会受气候影响而加重。3.病因：腰三横突限制腰背筋膜和骶棘肌的活动，导致腰部屈伸受限。4.诊断依据：①有外伤或劳损史②腰痛可向臀部放散，弯腰困难，不能久坐久立。③腰三横突尖部有敏感压痛点。④腰屈躯试验阳性现在是122页\一共有171页\编辑于星期三5.针刀治疗（处理L23、L34棘间韧带及棘横突韧带）①体位：俯卧位（可垫枕），如内侧都好摸到，表示腰椎生理弧度变直。②定点：a.两髂嵴连线平腰4、5棘突间或腰4棘突下缘，腰3横突在要3棘突水平线上方b.脐水平与腰3横突在同一水平面上。c.肋弓下缘与髂嵴连线中点作水平线平腰3横突（一掌定位法）。（棘突旁开2.5-6cm，先找到关节突，向外移动找横突）③定向：垂直于局部皮肤。④定线：刀口线与脊柱纵轴平行。⑤层次：皮肤—皮下—深筋膜—找到骨面（可以上下两个点摆动）瘦人4号针刀、胖了3号针刀。⑥内手法：进针在横突体部，可先切摆（纵横）松解浅层筋膜，调转刀口线与横突平行，移动到横突下缘骨面由根向尖横向横切/进针点在尖部，由尖向横突下方贴骨面一直切到横突根部再退到横突间，在横突浅层，由尖向根铲切，如切到臀上皮神经也没关系，一段时间就好，针刀移到横突尖外侧1.5cm左右，纵横切割髂肋韧带。现在是123页\一共有171页\编辑于星期三㈡臀上皮神经越嵴点卡压针刀治疗：在骶棘肌与髂嵴交点外1.5cm处，刀口线与髂嵴垂直，横向纵行切割3-4下，此处为臀上皮神经穿出点。四.梨状肌综合症临床表现：直腿抬高（+）加强（—），疼痛弧30-60°，梨状肌区域压痛，坐骨神经分布区域压痛、麻木、功能障碍。针刀治疗：①体位：俯卧位现在是124页\一共有171页\编辑于星期三②定位：体表标志：A点：髂后上嵴B点：尾骨尖。C点：股骨大转子体表投影：连接AB两点平分为三等分，中1/3（即DE两点）与C点连线即为梨状肌的体表投影，EC三等分，中内1/3交界处为下孔，其内有坐骨神经、臀下神经、阴部神经，DC平分三等分，中内1/3交界处为梨状肌上孔，内有臀上神经、臀上动静脉。臀上神经支配臀中肌、臀小肌，臀上动脉支配臀中肌（如损伤可致缺血性挛缩，臀上神经受损可致臀中肌萎缩（最易受损）会阴部出现顽固性疼痛与阴部神经有关，可能致性功能障碍。现在是125页\一共有171页\编辑于星期三③定点：体表投影内找阳性点。④定线：刀口线与坐骨神经平行。⑤层次：皮肤—皮下—深筋膜—臀大肌—梨状肌（共有两个突破感）出梨