综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式

综合医院情绪障碍诊疗和

沟通方式综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第1页您是否碰到过这么病人？综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第2页“难缠病人”？

病人重复求医，向医生陈说躯体症状，不停要求医生给予医学检验，且无视重复检验阴性结果，也不论医生关于其症状并无躯体基础确保。病人症状能够限于身体某一部位或器官，也能够遍布全身各处。能够长久固定不变，也能够不时变换花样或处处游走。病人确信患有某种实际上并不存在疾病，尽管依据不足，但也不是毫无理由。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第3页

眼部症状也复杂多样，如突然看不见，但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状，症状有波动性.但经过神经系统检验和各项检验，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第4页您在门诊可能经常碰到这么患者情绪不稳定、不配合甚至拒绝治疗临床上，常被诊疗为“神经衰弱”、“植物神经功效紊乱”、以及某某“官能症”“躯体化障碍”等等同时伴有以下表现：重复屡次就诊全身不适多系统主诉常规治疗效果往往不佳症状与体征不符各项检验阴性乏力，睡眠障碍等综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第5页可能诊疗1.抑郁情绪2.焦虑情绪3.精神障碍4.人格障碍5.心因性反应综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第6页

大多数患者在综合性医院诊治

精神专科30%，综合医院70%精神专科医师首诊患者综合性医院医生首诊患者30综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第7页抑郁概念

抑郁症是一个常见抑郁障碍，可由各种原因引发，以显著而持久心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相当，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有重复发作倾向，每次发作大多能够缓解，部分可有残留症状或转为慢性。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第8页患病率WHO统计，全球抑郁症患病率为9.5%国外：5-10%;年，世界健康联盟调查发觉，各国心境障碍年患病率0.8%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：3%-5%，现患病率最少2600万人。

年，北京市抑郁症患病率为3.3%.

年，世界健康联盟调查发觉，我国北京年患病率2.5%，上海1.7%。

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第9页不一样人群抑郁障碍患病率普通人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病患

病

率综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第10页

临床表现关键症状群心理症状群躯体症状群综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第11页关键症状群情绪低落：情绪基调是低沉、昏暗，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过分疲劳：早期患者常有力不从心感觉，以后，自觉人整个要垮掉一样。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第12页心理症状群思维及言语焦虑症状精神病性症状认知症状自知力自责、自罪、自杀观念和行为综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第13页

躯体症状群食欲下降——体重改变性欲下降睡眠障碍——早醒为特征病情节律——昼重夜轻非特异性躯体症状综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第14页常见躯体症状疲乏无力.慢性疼痛和难以描述不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功效障碍、月经不调.睡眠障碍.综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第15页抑郁症诊疗标准(ICD—10)主要（关键）症状1.心境低落2．兴趣或愉快感丧失3．疲劳感、活动降低精力降低三个症状中最少有两项以上其它症状1．难集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．无价值感或自卑观念4．感前途黯淡、消极5．自伤(杀)观念和行为6．睡眠障碍7．食欲下降上述症状最少具两项以上综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第16页严重标准

社会功效受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准（1）符合症状标准和严重标准最少已连续2周（2）可存在一些分裂性症状，但不符合分裂症诊断，满足抑郁发作标准最少2周排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊疗标准综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第17页抑郁症药品治疗1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺2.杂环类抗抑郁药:

阿米替林丙咪嗪多虑平3.选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀氟伏沙明

舍曲林

帕罗西汀

西酞普兰4.选择性5-HT和及NE再摄取抑制剂文拉法辛5.NE及特异性5-HT能抗抑郁药:米氮平6.选择性NE再摄取抑制剂：瑞波西丁7.5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮8.其它：氟哌噻吨美利曲新

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第18页焦虑症

是一个以焦虑情绪为主神经症，主要为惊慌障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症焦虑症状是原发，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病焦虑应诊疗为焦虑综合征。

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第19页临床表现精神性焦虑经常或连续，无明确对象或固定内容担心不安，或对现实生活中一些问题，过分担心或烦恼为特征；这种担心不安、担心或烦恼，与现实很不相当，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第20页临床表现躯体焦虑：自主神经功效亢进：口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物含糊、头晕等。运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目标活动增多、激惹、行为控制力差、表情担心、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、担心性肌肉疼痛。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第21页焦虑症三主征

精神性焦虑：担心、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉担心、颤动、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第22页广泛性焦虑症诊疗标准CCMD-3症状标准符合神经症诊疗标准；连续性原发性焦虑症状为主，并符合以下2项：经常或连续无明确对象和固定内容恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功效受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第23页广泛性焦虑症诊疗标准CCMD-3病程标准最少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药品过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第24页正常焦虑与病态焦虑比较

正常焦虑病变焦虑连续时间短长程度深浅较浅重产生原因比较清楚找不到真正原因消失条件解除原因或难以消除受其它活动影响综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第25页★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦虑与抑郁症状相互重合焦虑症状过分担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁症状抑郁心境无价值感罪恶感自杀观念

睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第26页★全美共病调查NationalComorbiditySurvey焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点≈50%抑郁症焦虑障碍综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第27页使临床表现更为复杂，躯体症状多，重复就医检验，消耗大量卫生资源常伴有疑病症状；多数患者在表现出消极、消沉、疲乏、无能同时，伴有较显著忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，轻易患得患失，重复多虑共病现象多为慢性病程，重复发作，增加疾病严重性，自杀危险性升高焦虑抑郁共病特点综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第28页精神分裂症是一个常见病因还未说明精神病多起病于青壮年，常有特殊思维、知觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境不协调。普通无意识和智能障碍。病程多迁延。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第29页病因和发病机理一.遗传原因二.神经生化病理研究

1.多巴胺功效亢进假说

2.谷氨酸生化假说

3.多巴胺系统和谷氨酸系统功效不平衡假说三.环境中生物学和社会心理原因四.大脑病理和脑结构改变以及神经发育异常假说综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第30页精神症状1.认知障碍2.情感障碍3.意志行为障碍4.意识障碍

感觉障碍知觉障碍思维障碍注意障碍记忆障碍智能障碍自知力障碍定向力障碍综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第31页

思维形式障碍思维内容障碍思维联想量异常

妄想思维连贯性异常超价观念思维逻辑异常强迫观念思维被动体验思维障碍综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第32页妄想分类6）嫉妒妄想：

7）疑病妄想：

8）钟情妄想：

9）妊娠妄想：

10）内心被揭露感：

依据妄想详细内容不一样可分为：

1）被害妄想：最常见

2）关系妄想：

3）夸大妄想：

4）罪恶妄想：

5）虚无妄想：

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第33页1）被害妄想：最常见病人深信一些人或团体企图加害于他或他家人，伤害其身体、毁害其声誉，对其陷害、投毒等等。在妄想支配下，病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第34页2）关系妄想：病人将周围环境中与之毫无关联事物或事件，都认为与他本人相关。如：周围陌生人交头接耳是议论他、报纸上文章是别有专心针对他、电视剧及广告词是含沙射影说他等等。这类妄想经常与被害、钟情妄想同时存在。见于精神分裂症。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第35页3）夸大妄想：病人坚信自己有非凡才智、地位、权势、创造、财富等等。4）罪恶妄想：

坚信自己犯了严重错误或不可饶恕罪过，应受到处罚。（常见于抑郁症）所以病人拒食或认为该吃剩饭、睡地板、干脏活以此来改造自己。甚至低头认罪、自伤、自杀等等。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第36页精神症状1.认知障碍2.情感障碍3.意志行为障碍

情感冷淡情感倒错矛盾情感欣快易激惹强制性哭笑情感暴发综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第37页精神症状1.认知障碍2.情感障碍3.意志行为障碍

意志缺乏意向倒错矛盾意向木僵状态模仿动作连续动作强制性动作综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第38页诊疗标准一.症状标准:确定无疑有下述症状中最少两项

1.联想障碍:显著思维;2.妄想：松弛或破裂性思维,或逻辑倒错,或病理性象征性思维

3.情感障碍：情感倒错或情感不协调；

4.幻听：评论性、争议性，或思维鸣响；

5.行为障碍：担心症状群，或怪异愚蠢行为；

6.意志减退，或思维贫乏，或情感冷淡；

7.被动体验，被控制感，或思维被播散体验；

8.思维被插入，被撤走，思维中止，或强制性思维。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第39页诊疗标准二.严重程度标准,自知力丧失或不完整,有下述情况之一者:1.社会功效显著受损

2.现实检验能力受损

3.无法与人有效交谈三.特征性症状最少连续一个月以上.综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第40页人格障碍

定义：人格障碍是人格特质过分发展或病理性增强，这种极端发展人格特质招致严重适应不良和显著功效障碍。

ICD-10指出人格障碍含有三个要素：

1.早年开始，于童年或少年起病

2.人格一些方面过于突出或显著增强，造成牢固和持久适应不良

3.对本人带来痛苦或贻害周围正常人格与异常人格区分只能是相正确，并没有一个绝正确标尺或界限，只能在一定社会历史条件下与他所处社会人群“众数模式”相比较而言。正常人格⇋人格障碍⇋精神疾病综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第41页

怎样识别情绪障碍？熟悉临床表现利用沟通技巧尽快建立良好医患联盟综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第42页成功沟通有两个关键原因：

给予有用信息和搜集有用信息

就像我们双手，在一只手上我们想要陈说我们自己观点，清楚、公正、有说服力。所以在另一只手上我们需要倾听他人观点，这是成功交流所必须。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第43页医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家眷、全社会人协议关系社会伦理关系医者：医护人员患者：病人、家眷综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第44页

传统上医患关系定位在“以疾病为中心”医学模式之上，关系是不平等，轻易产生纠纷并激化矛盾。而当代医患关系建立在“以病人为中心”新型医学模式之上，促进医患关系平等，首先要加强医患之间沟通。

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第45页患者心态

█求医心切，对医学期望值较高，不希望后果不好。

█高度自我，医护人员对他们病情重视，更多地关心。

█耐心解释病情服务态度。█医疗费用不能太高。

█尊重他们人格、隐私等权利。

█个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，能够唯所欲为。

█发生患者死亡或不良后果，认为打闹就能够得到赔偿。█医生不负责任，感到信誉危机。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第46页医务人员心态患者不懂医学知识，应该听医生话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家眷大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所表达，很辛劳，得不到了解，很委屈。因为医患纠纷担心，保护自己，只要不违规，也不会主动突破实施抢救。检验完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。

综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第47页沟通基础站在患者和家眷角度注意患者家眷心情原因、状态了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第48页临床沟通最基本要求专业态度真正尊重：相互信任基础平和态度：亲和而不是亲密保持距离：防止过分卷入足够耐心：赢得尊重专业技能：可连续尊重综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第49页

不论我是否同意你观点，我都将尊重你，给予你说出它权利，而且以你观点去了解它，同时将我观点更有效地与你交换。

了解与接纳尊重与平等是了解与接纳前提，不要教训，指导，也不要怜悯，同情。必定他人感受真实性，不可妄加否定。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第50页

倾听与观察—观察不但是沟通开始，也是诊疗开始、治疗开始普通状态：步态、衣着、意识非言语表现及其含义：表情、态度、动作综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第51页

倾听与观察—倾听

他说了什么？他用什么方式说？他有什么感受？对方讲话动机是什么？

以听助察，听出弦外之音以察助听，察见秋毫之分综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第52页上天赋予我们一根舌头，却给了我们一对耳朵，所以，我们听到话可能比我们说话多两倍。-----苏格拉底倾听是首要沟通技巧让倾听成为一个习惯倾听综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第53页提问与总结提问是平衡效率武器一次一个问题，注意反馈；针对性强，含义清楚，病人最关心、最重视；

提问不要过多—被动受审；用提问处理罗嗦。总结是转移方向帮手

症状、主要主题等功效：转移话题、建立关系、结束谈话。综合医院情绪障碍的诊断和沟通方式第54页

其它主要技巧（1）对焦：确定言语表示一致性真实感受与言语表示差距医患不一样了解和表示强调详细体验，少