复件肠梗阻全集

肠梗阻

肠梗阻概述病因与分类病理生理临床表现诊断治疗常见肠梗阻一、概述肠梗阻概述病因与分类：常见急腹症，任何原因引起的肠内容物通过障碍，伴腹痛、腹胀等表现，即为肠梗阻按发生原因分类机械性肠梗阻：临床最多见；肠外因素——肿瘤、疝嵌顿粘连、索带压迫等；肠壁因素——套叠、畸形、扭转等；肠内因素——蛔虫、异物、粪石等动力性肠梗阻：分麻痹、痉挛两种，因神经抑制、毒素刺激，肠壁肌肉运动紊乱，无器质性肠腔狭小；麻痹性肠梗阻——较常见，多见于腹腔术后、创伤、弥漫性腹膜炎、水电代谢紊乱（低钾）；痉挛性肠梗阻——较少见，急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铅中毒肠梗阻嵌顿疝肠麻痹肠梗阻概述肠壁血运有无障碍单纯性：只有肠内容物运行受阻，无肠壁血运障碍绞窄性：肠系膜血管受压、肠壁小血管栓塞或血栓形成，使相应肠段急性缺血，导致肠坏死、穿孔按梗阻部位高位小肠（空肠）、低位小肠（回肠）、结肠梗阻；结肠梗阻因回盲瓣作用，内容物只前不返，称“闭袢性肠梗阻”肠扭转即为闭袢性肠梗阻按梗阻程度完全、不完全；根据病程又分急慢性；慢性不完全性为单纯性，急性完全性多为绞窄性；分类随病程相互转化肠梗阻概述全身变化水电紊乱、酸中毒：肠吸收障碍，肠液潴留肠腔，第三间隙液丢失；低位梗阻，大量碱性液丢失＋局部组织灌注不良，代谢性酸中毒；高位梗阻，频繁呕吐致脱水＋胃酸、氯离子丢失，代谢性碱中毒血容量下降：肠膨胀血运障碍，渗透性增强，血浆渗入肠腹腔；肝合成蛋白功能下降＋分解代谢增强，血浆蛋白↓容量丢失↑休克：水电紊乱、血液浓缩、酸碱失衡、腹膜炎、中毒等肠坏死、穿孔，致严重低血容量和中毒性休克呼吸、心脏功能障碍：肠膨胀腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，静脉回流减少，影响心肺；肠梗阻概述临床表现腹痛：机械性肠梗阻，性质呈阵发性绞痛，同时伴高亢肠鸣音、气过水声或高调金属音（气体、液体积聚）；自觉气体肠内穿行并阻于某部位，可见肠型蠕动波；变腹痛持续，警惕绞窄性肠梗阻发生；麻痹性肠梗阻，肠壁肌瘫痪而无阵发性疼痛仅持续胀痛不适，肠鸣音减弱或消失呕吐：高位出现早而频，为胃、十二指肠内容物；低位出现晚，后期呕吐物可有粪臭或粪便；颜色血性或棕褐色，示肠管血运障碍；腹胀：高位梗阻不明显，或仅见胃型；低位、麻痹性呈全腹胀；结肠梗阻，回盲瓣使梗阻以上成为闭袢，外周尤胀；腹胀不对称闭袢性排气排便停止：梗阻初期、尤其高位梗阻，仍有排气排便，以免误诊；肠套叠、肠系膜血栓形成（绞窄性）可排出血性粘液样粪便肠梗阻概述体征全身表现：急性病容；晚期可见脱水症——唇干、皮肤弹性减退、脉搏细弱；绞窄性可见中毒症状腹部：可见肠型、蠕动波；不对称（闭袢）、均匀（弥漫）；触及压痛肠襻，有渗液，可有移动性浊音；绞窄性有固定压痛、反跳痛；肠鸣音亢进、气过水声、金属音；麻痹性肠鸣音减弱消失胀见肠型肠梗阻概述辅助检查实验室检查：单纯性肠梗阻，早期变化不明显；随失水、血液浓缩，血细胞、红细胞比容升高；血气分析、电解质血尿素氮、血肌酐可了解水电酸碱紊乱、肾功能；高位梗阻，可有低血钾、低血氯、代碱；低位梗阻，电解质普遍降低、酸中毒；绞窄性、腹膜炎时，血生化、血象改变明显；呕吐物、粪便红细胞大量，或隐血阳性，血运障碍X线检查：梗阻发生4-6小时，可见肠腔内气体；部位不同表现各异——空肠：鱼骨刺状；回肠：多扩张肠襻阶梯状液平面；结肠：位于周边的袋形胀气结肠；结肠梗阻可用钡剂灌肠显示部位、性质；肠梗阻禁忌胃肠造影肠梗阻概述小肠梗阻鱼肋症多阶梯气液平面肠梗阻概述大肠梗阻乙状结肠扭转择机灌肠可确诊肠梗阻概述诊断有无梗阻：症状＋体征＋x线；早期需与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等相鉴别机械动力？机械性肠梗阻——早期腹胀不明显，可见肠型蠕动波、肠鸣音亢进等，X线：示局限性腹胀；麻痹性肠梗阻——无肠蠕动亢进表现（无阵发性绞痛、肠鸣音亢进反减弱或消失），X线：示大小肠全部充气扩张，麻痹性常见于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、脊髓损伤等完全不完全：完全性呕吐频繁，低位腹胀明显，排便排气完全停止，X线示梗阻以上肠管扩张胀气明显，以下结肠内无气体；不完全性征象较轻，结肠内可见气体存在肠梗阻概述肠蛔虫症肠梗阻概述高位还是低位：高位梗阻呕吐出现早，而且频繁，腹胀不明显，可见胃逆蠕动波；低位梗阻呕吐出现晚，次数少，可吐出粪内容物，腹胀明显；结肠梗阻与低位小肠梗阻相似，因回盲瓣的单向阀作用，导致闭袢性肠梗阻，症状以腹胀为主，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进不及小肠梗阻明显，查体可见腹胀不对称膨隆，周边胀而中间凹；放射检查：低位小肠梗阻扩张肠襻“阶梯状”排列于腹中部；结肠梗阻则位于腹周围、结肠袋、充气结肠突然中断于梗阻部位，盲肠胀气最明显，造影确诊何种诱因：结合病史、年龄、体征、X线；粘连性最常见，有腹部手术、腹膜炎史；小儿饮食结构改变，肠套叠；青壮年饱食后运动、老年人排便后腹痛，肠扭转肠梗阻概述单纯、绞窄？（X线的特殊征象见后页）单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病、进展缓、阵发性腹痛急、持续性腹痛、剧烈、进展快发病腹胀均匀全腹不对称，晚期可肠麻痹肠鸣音金属音、气过水声气过水声压痛轻，部位不固定固定压痛腹膜刺激征无压痛、反跳痛、肌紧张一般情况好有中毒症状：发热、脉快、白细胞↑休克无中毒性休克、进行性加重腹腔穿刺阴性可见血性液体，或炎性渗液血性大便无可有，乙状结肠扭转、肠套叠频繁血便X线小肠襻扩张、梯形排列肠襻孤立固定、腹部局限性密度增加非手术治疗好转或稳定无改善、甚至加重肠梗阻概述绞窄性肠梗阻肠管坏死肠梗阻概述治疗基础治疗：无论手术、非手术均需施行的治疗胃肠减压：主要措施之一，目的——减少胃肠道存积的气体、液体，减轻肠膨胀，改善肠壁血运、减轻其水肿，缓解因水肿所致完全性梗阻，是扭曲不重肠襻复位，减轻腹压，改善因膈肌抬高所致的呼吸、循环障碍；执行时——记录出量、观察性质纠正水电紊乱、酸碱失衡：这是肠梗阻最突出的生理紊乱应尽早纠正；先给平衡盐，再根据生化结果纠正；记录尿量，观察心肺肾功能，勿使输液不足或过量灌肠：稀释排出干燥粪便，也是肠套叠的一种治疗方法肠梗阻概述抗感染：细菌移位，腹腔或全身感染；膈肌抬高，呼吸受阻并影响分泌物排出，肺部感染；故抗感染治疗很重要其它治疗：吸氧改善心肺功能；生长抑素减轻胃肠分泌；镇惊解痉的应用、原则使用止痛剂、改善营养状况手术治疗：单纯解除术：粘连解除、蛔虫粪石清除、肠套叠复位等肠切除：①肠管变黑塌陷；②肠壁无张力、收缩力，解压观察、刺激无反应；③相应肠系膜终末小动脉无搏动肠造口或外置术：梗阻复杂、患者状况差，尤其低位梗阻结肠血供不及小肠、细菌多，一期吻合易感染、瘘二、常见的肠梗阻（一）粘连性肠梗阻（一）粘连性肠梗阻病因及病理：最常见，占40-60%；先天可因肠发育异常及胎粪性腹膜炎所致；后天多见——腹腔内手术（多见）炎症、创伤、出血、异物等；多发生于小肠，结肠少见类型：①粘连成团；②腹壁粘连扭折；③系膜粘连扭折④系带粘连压迫；⑤粘连内疝形成；⑥粘连成角、扭转（一）粘连性肠梗阻临床表现：多无症状，有以下因素存在时，可出现症状：①肠腔已狭窄，炎症腹泻、水肿，致肠腔完全阻塞；②肠腔内容物增多致肠膨胀，下垂牵拉使粘连处成角；③蠕动加强、剧烈活动，致扭转——症状可反复出现，非手术治疗可缓解；有的初始则成绞窄性（一）粘连性肠梗阻粘连带压迫粘连性肠梗阻预防：粘连形成是机体对损伤的一种炎症反应，是愈合机制的一部分，故难避免；但术中要注意①轻柔操作是外科手术的第一要件；尤其不能用力牵拉、提拿；②术时冲洗干净手套、器械，不遗留异物于腹腔；③不大块结扎组织，减少缺血组织存在；④仔细操作、无菌操作、无瘤操作，减轻炎症反应；⑤保护肠管浆膜面，防止医源性损伤、干燥、过多暴露；⑥腹腔内积液、积血要尽量清除干净，必要时放置引流；⑦及时治疗腹腔炎症，防止扩散；⑧条件允许，术后早活动粘连性肠梗阻治疗非手术治疗适应证：单纯、不完全肠梗阻、广泛粘连、术后早期梗阻方法：同前述手术治疗适应证：非手术治疗无效、反复发作需手术、疑有绞窄原则：最短时间内，以最简单有效的方式解除梗阻、恢复肠道通畅方法：视不同情形——治疗解除、手法复位、肠管切除、短路吻合、肠排列术（二）肠扭转（二）肠扭转概念：肠扭转为一段甚至全部小肠及其系膜，沿系膜轴扭转3600-7200，扭转不仅有肠管梗阻，亦有肠系膜血运中断；病情凶险、发展迅速病因：解剖因素：术后粘连、美克尔憩室、先天性肠扭转不良、游离盲肠等物理因素：解剖因素＋肠管重力因素——饱餐、较多不易消化食物积聚、肠道蛔虫、肿瘤、乙状结肠大量干性粪便＋动力——扭转动力因素：强烈肠蠕动、体位突然改变，肠管产生不同步运动，以固定轴心发生扭转（二）肠扭转临床表现：因闭襻绞窄性，发病急而迅速；腹痛剧烈持续，早期可有休克；小肠多见小肠扭转：绞痛位于脐周，持续疼痛阵发性加剧，呕吐频，腹胀某一部位明显；可触及压痛肠襻，肠鸣音弱，气过水声X线征象同前述乙状结肠扭转：有慢性腹痛经排便排气缓解史；持续胀痛，左侧腹胀明显，可见肠型；X线检查可确诊巨大固定肠襻（二）肠扭转治疗：未及时处理，死亡率高（10-30%）早期手术，复位扭转肠管，减少切除过多坏死小肠所致短肠综合征；复位后要仔细观察肠管血运情况，可使用解痉方法，争取多保留小肠移动性盲肠复位后，无坏死可将其固定于侧腹壁坏死的乙状结肠、盲肠，可行切除；不能一期吻合者，外置造瘘，再做二期手术乙状结肠扭转早期，证实无坏死时，在结肠镜直视下，用肛管通过扭转部位减压，肛管保留2-3日嵌顿疝易致肠管绞窄，检查既有腹外疝症状，也有肠梗阻征象，不可遗漏；解除嵌顿，必须仔细观察肠管血运小肠-一期肠切除结肠-一期造瘘，二期肠切除（三）肠套叠（三）肠套叠病因与类型病因：肠的一段套卷入相连的肠管腔内，称为肠套叠；小儿（2岁以下）多见；因正常肠蠕动节律紊乱，肠壁环装肌持续痉挛所致，饮食性质改变可为诱因；成年人多为继发性，肠腔中或肠壁内器质性病变，使肠蠕动节律紊乱，近端肠管的强力蠕动，将病变肠管同时送入远端肠管中类型：根据套入或被套入肠管部位，肠套叠可分为：小肠-小肠型小肠-结肠型：小儿多为回结肠型结肠-结肠型（三）肠套叠临床表现症状：三大典型症状——腹痛、血便、腹部肿块，或将呕吐加入称作四大症；表现为突然发作的、剧烈阵发性腹痛，患儿哭闹不安，有安静如常的间歇期；伴呕吐和果酱样血便（有误诊为痢疾的）体征：在腹部常可触及腊肠样、表面光滑、稍有活动度的压痛肿块；肿块多位于脐部右上方，右下腹部有空虚感；随病程进展，出现腹胀等肠梗阻表现慢性肠套叠多见于成人，发生原因多于息肉、肿瘤、憩室有关；梗阻呈不完全性，症状较轻；有阵发性腹痛，可无血便；因可自行复位，发作后检查可为阴性（三）肠套叠X线征象钡剂灌肠：至套入部呈杯口状梗阻；少量钡剂渗入鞘套间，呈环状或弹簧状钡纹；杯口状梗阻与环状或弹簧状钡纹，是肠套叠X线的典型表现杯口状（三）肠套叠X线征象弹簧状（三）肠套叠X线征象空气灌肠：梗阻呈圆柱块状影，逐渐复位后空气进入小肠；既诊断又治疗；发病超过24小时慎重压力当适中，不能过高圆柱状↑（三）肠套叠治疗：空气、氧气灌肠：适用于回盲型、结肠型早期；先予空气压力60mmHg，透视下加之80，直至复位病程＞48h，疑有肠坏死，或灌肠后出现腹膜刺激征及病情恶化，当手术手法复位：多适于小儿，图示肠切除：术前准备前述，患儿病情重，切除病变肠管，两端外置，后二期吻合；成人切除手法复位术（四）肠系膜血管缺血性疾病（四）肠系膜血管缺血性疾病病理：本病是一种绞窄性肠梗阻，多见于老年患者；肠管可能在短时间内坏死，且术前诊断困难，术中切除肠管多，术后营养障碍栓子常堵塞上动脉自然狭窄部，结肠中动脉分支或更远处血栓形成多发生于动脉硬化肠系膜上动脉主干近端1cm内血管堵塞远端发生痉挛；肠系膜不耐受缺血，超过1小时肠粘膜则发生坏死脱落、肠壁血流瘀滞、发绀水肿、渗出若短时间恢复血流，小肠虽有活力，但有再灌注损伤缺血持续时间长，肠管坏死——腹膜炎、休克（中毒、体液丢失、代酸）（四）肠系膜血管缺血性疾病临床表现病史：多有冠心病史、糖尿病史、