现代结核病控制

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现代结核病控制第2页/共43页肺结核病的定义肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。第3页/共43页结核病是史前即已存在的疾病Bartils在公元前5000-10000年新石器时代的考古资料中有脊椎结核的证据。Smith在埃及24王朝的木乃伊中发现脊椎结核。公元前470-前350年，Hippocrate对肺结核病有详细记载。公元前300年Aristotle认为结核病为传染性疾病。结核病是人类历史上导致的死亡数字高于其他所有种类的疾病。现在仍然是最大杀手之一。第4页/共43页结核病流行的演变17世纪在欧洲部分地区，尤其是南欧，结核病流行相当严重。18世纪中叶，伦敦的结核病死亡率高达900/10万。原因为手工业兴起，人们迅速集中于城市，增加了传染机会，在不良卫生环境和精神、肉体过劳致抵抗力降低，发病人数增多，各国的流行高峰随工业化进程不同。第5页/共43页在高峰后出现自然递降。两次世界大战及流感暴发使发病率短暂上升。从20世纪50年代进入结核病化学药物治疗时代，各国结核病情况出现明显差距，总的趋势呈下降。第6页/共43页目前全球结核病疫情感染人数：总人口的1/3，约为20亿；新发活动性肺结核病人：890万；新发涂阳肺结核病人：390万；估计现有患病人数：1550万（患病率266/10万）；每年死于结核病180万。第7页/共43页结核病人主要集中在第三世界，尤以东南亚和非洲最多2002年WHO估算结核病发病情况国家发病人数（100万）%印度1.8621中国1.3716印度尼西亚0.67尼日利亚0.354孟加拉国0.334全部22高负担国家6.9179全球总计8.74100第8页/共43页全球结核病疫情回升的主要原因全球发病率每年上升1%。主要原因：a、人口流动与贫困；

b、耐药结核病的流行；

c、HIV与TB的双重感染；

d、政府忽视和投入不足。第9页/共43页全球结核病控制1991年5月，世界卫生大会提出了2000年结核病控制目标：至少发现70%的传染性病例并治愈其中的85%，这样将减少40%的接触感染者。1993年，世界卫生组织宣布全球结核病紧急状态。世界银行在世界发展报告中指出结核病化学疗法是“所有干预措施中最符合成本-效益者”并引入了全球性结核病控制策略DOTS。第10页/共43页2000年6月，冲绳8国政府首脑峰会上，8个主要发达国家探讨了与卫生相关的问题并承诺到2010年将结核病死亡和患病率减少50%。2000年，联合国千年大会提出，到2015年结核病停止发展，发病率出现下降趋势2000年3月，在阿姆斯特丹召开结核病可持续发展部长级会议发表了“阿姆斯特丹遏制结核病宣言”。

第11页/共43页2001年10月22日华盛顿部长级会议：号召各国及合作伙伴将采取特别行动，并提出4个未来的目标：

◆50天（2001年底）：完成制订国家的规划，启动全球控制艾滋病、结核病、疟疾基金；

◆50周（2002年底）：发现率达35%，建立ICC,全球结核病药物基金提供每年治疗100万病人的药物；

◆50月（2005年底）：发现率达70%，治愈率达85%，开发MDR和TB-HIV双重感染的有效措施。制订2006-2010年全球计划；

第12页/共43页◆50年（2050年底）：消除作为全球公共卫生的结核病。

在技术方面召开了3次重要的会议：

2000年11月18日开罗会议：促进扩大DOTS覆盖面，动员国际社会支持。

2001年10月31日巴黎会议：确定2002年结核病控制的优先领域。

2002年10月4日蒙特利尔会议

第13页/共43页全球结核病控制策略-DOTS五大要素:a、政府承诺，保证经费；

b、以痰涂片为主要发现病人的手段；

c、直接面视下的短程化疗；

d、稳定的不间断的药物供应系统；

e、监测报告评价系统的建立。第14页/共43页影响结核病控制的因素DOTS的推广；全球范围内耐多药结核病播散；HIV/TB双重感染；流动人口中的结核病；新药开发-从1965年后尚末发现一种比利福平更有效的药物。新的疫苗开发。第15页/共43页消灭结核病目标的合理性结核分枝杆菌的传播效率很低。如果有稳定的或改善的社会经济和流行病学条件，结核病往往会自然减少。最主要的传染源通常是有症状、经常到医疗机构就诊的成年人，易被发现。现已有有效的诊断与治疗手段。强力的有效治疗可将感染概率降低至原来的20%。全面实施现已所有可行的病例发现和治疗手段可以将下一代的感染率降低至一个很低的水平。第16页/共43页消灭结核病目标能面临的挑战社区中存在大量已感染人群。潜伏期很长。现有的控制手段和策略不力。贫困。卫生服务不足或下降。HIV感染。必须在很长时期内保持抗击结核病人政治承诺。第17页/共43页我国目前疫情

根据2000年全国结核流行病学调查估算：5.5亿人感染了结核菌（占全人口44.5%）；现有活动性肺结核病人450万；传染性肺结核病人（涂阳）150万；每年因结核而死亡13万。第18页/共43页我国结核病流行特点患病率高患病率下降缓慢患病率（1/10万）年递降率（%）1979199020001979~19901990~20001979~2000活动性7965233003.75.44.5涂阳218134974.33.23.8第19页/共43页我国结核病流行特点各地区不平耐病率高利福平耐药达16%，获得性耐药达30%

耐多药率10.7%，初始耐多药率7.6%，获得性耐多药率17.1%非结核分枝杆菌增多结核病死亡率下降明显结核感染率高第20页/共43页面临的困难与挑战结核病疫情十分严重部分省防治经费不到位结核病防治人力资源不足DOTS策略覆盖率低病人发现率低耐药率高第21页/共43页近期对策加强政府承诺积极争取社会各界的支持与合作

1.世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目。该项目是我国政府与世界银行、英国国际发展部共同协商设计的全新的融资模式，是迄今全球最大的结核病控制项目。该项目是利用英国政府赠款降低世界银行贷款利率，共贷款1.04亿美元用于我国的结核病控制工作。覆盖16各省、市、自治区，为期7年，预计2009年12月完成。

第22页/共43页2.中国结核病控制--日本援助项目。经中日双方商定该项目在贵州、陕西、广西、云南、青海、江西、安徽、河南、山西、内蒙古、四川（部分县）、西藏等12个省（自治区）开展。每年由日本政府向实施项目的地区的传染性肺结核病人提供抗结核药品和显微镜等。

3.CIDA-WHO中国结核病控制项目。加拿大政府通过加拿大国际发展部（CIDA）向我国山东、江苏和浙江每年投入78万美元的经费支持，支持的领域为病人发现报病费、治疗管理费、IEC、督导等方面。

第23页/共43页4.比利时达米恩基金会支持项目。比利时达米恩基金会自2001年对西藏和内蒙古自治区的部分县市结核病防治工作提供经费援助，提供药品和部分经费的支持，从2003年将增加对青海的支持。

5.全球艾滋病、结核病和疟疾基金。2002-2006年全球艾滋病、结核病和疟疾基金对我国的结核病控制方面的经费初定额度为4800万美元。主要支持的领域为：提供药品、免费诊断费用、报病费、病人管理费、培训、IEC、规划管理、实施性研究和社会学评价及必要的设备第24页/共43页结核病的传染传染源：排菌的肺结核病人。传染途径：呼吸道传播（飞沫，再生气溶胶）。易感人群：普遍易感。当排菌病人咳嗽，喷嚏或大声说话时，肺部病灶的结核杆菌随呼吸道分泌物排入空气中，健康人吸入后发生结核感染。第25页/共43页传染源现代观点认为，涂片阳性的肺结核是主要传染源。涂片阴性、培养阳性者传染性很小。家庭内病人情况5岁以下儿童感染率%痰浓缩排菌病人68痰浓缩阴性病人18家庭无病人16第26页/共43页家庭内病人排菌情况15岁以内儿童感染率%痰涂片阳性65痰涂片阴性培养阳性26痰涂片阴性培养阴性17家庭无病人22第27页/共43页传播机制当传染性肺结核病人咳嗽、喷嚏、大声说话时，将含菌的微滴核飞沫喷射到空气中。这种飞沫可以在一定范围（室内）的空气中飘浮相当的时间。微滴核中的结核菌是相当新鲜的，保持一定的毒力和致病力，当吸入这种毒力较强和数量较多的结核菌就会构成感染。第28页/共43页飞沫来源<10um（10，99]um>100um30min在空中浮游%咳嗽50%35%15%50%说话8%52%40%6%唱歌30%1次咳嗽产生的微滴核的数量相当于说话5分钟1个喷嚏产生的微滴核相当于300次咳嗽第29页/共43页微滴核在4um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染；微滴核大于5~10um，虽可进入支气管，但不能进入肺泡，最终虽支气管壁纤毛运动和咳嗽排出体外，不过引起感染。再生气溶胶：50年代在北京街面，100个痰中，有一个能找到结核菌。南京街面和影剧院地面4~6%，火车站3~5%.第30页/共43页

夜间咳嗽频率与同室儿童感染率的关系咳嗽频率（次/分）儿童接触感染率%<1227.512~4731.848~43.9第31页/共43页影响传染的因素传染源：排出的细菌数量（受咳嗽、喷嚏频率影响）、细菌毒力等，每个传染源每年可传染10-15人。传播途径：空气是否流通、飞沫大小。1965年美国Byrd号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱均为再循环空气装置，舰上有一名排菌病人，308名舰员中139人受感染占45%，病人所在的第一舱66人中47人（71%）结素反应阳性，第二舱81人中43人（53%）结素反应阳性。易感者：与传染源接触频度，自身抵抗力。第32页/共43页感染与发病感染结核菌后仅少部分人发病，除与感染结核菌数量、毒力、频度外，主要与机体对结核菌的抵抗力有关。第33页/共43页结核病的治疗化学药物治疗前：19世纪：疗养。20世纪初：人工气胸、人工气腹肺叶切除<1940年>转归：涂阳病人在发病2-4年50%死亡。近1/4成为慢性传染源，近1/4治愈（自愈）。即使自愈，复发率近1/3-1/2。第34页/共43页抗结核药物的发现1944年链霉素1946年对氨基水杨酸钠1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺，环丝氨酸1956年乙硫异烟胺，卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平第35页/共43页结核化疗的发展1944年链霉素的发现使结核病治疗进入有效化学药物治疗时代；1949年链霉素与对氨基水杨酸钠联用，开创了结核化疗联用的一个基本原则；1952年异烟肼的使用，使结核病治疗正式进入化疗时代；1956-1959年在印度马德拉斯进行的不住院化疗研究取得成功；1964年证实间隙疗法的疗效可与每日治疗相比，为全程督导下的化疗创造了条件；1972年Fox研究短程化疗成功，在80年代出现6-8月短程方案；1993年直接观察下短程治疗（DOTS）策略在中国、纽约等取得成功。第36页/共43页化疗的原则 早期、规则、全程、联合、适量。第37页/共43页不住院化疗的研究1959年在印度马德拉斯进行2个课题：1、病情较重的排菌病人家庭化疗与住院疗养者在疗效上有无差异。2、家庭化疗对家人的传染性威胁。第38页/共43页选例随机分组家庭组83人（男50女33）住院组81人（男50女31）入选病例