老年抑郁症患者的心理治疗3天

老年抑郁症患者的心理治疗3天

“通常，使我走出困惑的是对话和沟通”

‘Timebends’byA.Miller,Octopus,London,1990CE.引言

在老年精神病学和一般心理治疗当中，针对老年人的心理治疗一直处于一种不被不重视的地位。在全世界，老年抑郁症病人几乎不被提供任何形式的现代心理治疗方法。因此，无论是在理论上还是在操作上，针对老年抑郁症患者的现代心理治疗发展一直非常缓慢。造成这种情况的原因很多，特别是对老年人歧视和不重视防碍了这个领域的专业技术和服务的发展（目前这种负性影响仍然非常普遍），还有关于对老年人疾病可治疗性的负性认识模式、解释晚年生命心理治疗理论的缺乏和关于儿童和青年人的心理治疗模式的优势发展等都是制约老年心理治疗发展的因素。

引言

随着对早期痴呆患者进行评估和治疗的精神卫生服务需要在老年人当中的增加，精神卫生服务的发展就一直集中于精神疾病和现代药物治疗的生物学（器质性）方面，这也在很大程度上影响了心理治疗的发展。有希望看到的是，只要我们能改变态度和增加对疾病的认识，这种情况就会发生变化。尽管针对老年人的心理治疗并不是很普遍，幸运的是，一些精神病学家、心理治疗家和专业人员一直在他们的工作中把心理治疗的方法应用于老年精神疾病患者的治疗实践当中，引言

目前现存的对老年人的心理治疗服务以及针对精神病学家、心理学家、心理治疗师、私人医生的支持和督导的心理治疗网络的发展情况对老年人心理治疗服务的发展具有非常积极的促进作用。引言

治疗实践证明，认知行为疗法(CBT)、人际交互疗法(IPT)、认知分析治疗(CAT)、心理动力学和系统/家庭治疗，对老年人一系列的精神疾病问题都有所帮助，包括情感障碍、人格障碍和痴呆。一项大规模的以初级保健为基础的研究中，给患有抑郁症的老年病人提供心理治疗的选择，有50%的被试表达愿意选择心理治疗的办法而不是药物治疗(Unützeretal,2000CE)。

引言

越来越多的证据说明，对患有轻度到中度抑郁发作（mild-to-moderatedepressiveepisodes）的老年人，心理干预和药物治疗的疗效没有差别(McCuskeretal,1998CE,Pinquart&Sorensen,2001CE)。精神卫生服务能否充足地满足老年人的需要在很大程度上是值得怀疑的。然而，在英国，国家卫生服务管理部门对心理治疗服务检查评估的结果已经认可了整个病人群体对心理治疗服务在公平性和可获得性上的需要(NationalHealthServiceExecutive,1996CE)。引言我们对老年人进行心理动力学取向的心理治疗的重要性的强调还是不够的(Garner,2002CE)。老年抑郁症的类型轻性和重性抑郁症（Minorandmajordepression）

虽然13.5%的老年人有明显的抑郁，但是抑郁发作（majordepression）的发病率是非常低的，大约在2%左右。在重性抑郁症治疗当中，抗抑郁剂合并心理治疗的疗效要比任何一种单一治疗方法的疗效好，特别表现在预防抑郁症的复发的效果方面。轻性抑郁症通常被用来描述抑郁症状数目没有达到重型抑郁症的一组抑郁症患者。最近的研究表明，老年轻性和重性抑郁症具有相同的患病危险因素，而且从群体的角度来看，轻性抑郁症对患者造成的不良后果处于重性抑郁症患者和正常人之间轻性和重性抑郁症（Minorandmajordepression）轻性抑郁症的特点是表现出更多抑郁症的认知症状，而较少有躯体症状。但是目前明显缺乏对轻性抑郁症有效治疗的研究数据。有一个研究表明帕洛西叮对具有功能损害的持续的轻性抑郁症和心境恶劣有中等程度的效果，问题解决取向的心理治疗却没有效果。然而，对于问题解决取向的心理治疗的效果来说，存在明显区域变化性。另外一个研究发现，一个类似于问题解决取向治疗的心理治疗方法对伴随有躯体疾病的域下抑郁症患者显示出了疗效。血管性抑郁症这一类被提出作为一个新亚型的抑郁症的特点包括：缺乏感情和兴趣体验、精神动力性下降、认知测验中较差的认知执行功能、较少的抑郁性思维（如，罪感和无价值感）、和晚年发病。发病基础被认为是因为大脑白质发生了化学上的变化这一亚型的抑郁症对抗抑郁剂的反应比较差，但是经过电休克治疗恢复的可能性很大，虽然电休克治疗会增加治疗后发生谵妄的危险性。严重抑郁症的心理治疗对于严重的抑郁症患者，包括住院的抑郁症患者，并不推荐单一使用心理治疗的方法。对于这些病例的治疗，把CBT或IBT治疗方法作为药物治疗的辅助治疗是有效果的，但是我们还不知道，那些病人应该合并这些心理治疗方法。对于任何一个抑郁症病人来说，我们推荐应该使用支持性的心理治疗、问题解决取向的心理治疗、教育、家庭支持、和寻找机会讨论社会困难等心理治疗取向的方法。心理治疗的重要方面要仔细考虑所选择心理治疗必需的设置和患者住院的必要性。治疗者要经常对患者的自杀危险性和躯体状况进行评估，要与其他工作人员之间有好的沟通，必须要有训练有素的工作人员对患者的治疗反应进行的观察。在住院的病房中要有一系列可以得到的治疗技术，包括行动实践、心理学和职业上的支持。提供这些治疗技术的工作人员必须要有很好的培训和督导，以便他们能及时认识到和有能力处理负性反移情。要考虑到针对选择病例所进行的特殊心理治疗方法，如人际交互疗法（ITP）或认知行为疗法（CBT）。对治疗的进一步探索可能会促进对治疗的反应，如光线和睡眠的剥夺。要仔细地与工作人员之间和病人的家庭成员之间很好地沟通你的治疗计划。Murphy(2000CE)调查了在英国对老年人心理治疗服务的需求和有效性。被试包括精神卫生和社会照顾专业人员，87%的被试感觉他们的服务不能提供给老年人，因为人们对治疗反应的期望很低，而且转诊给他们的比率也相当的低。例如，75岁以上病人的转诊率还不到1%，尽管这个年龄组的老人几乎占了总人口的9%。有意思的是，老年精神病学家比一般成年精神病学家不是很愿意为超过55岁的老年病人作心理治疗。尽管存在所有的这些问题，但是还是有许多心理治疗师，心理学家、和精神病学家在热情地，并成功地为老年人提供各种各样锝心理治疗。Martin(1944CE)andHildebrand(e.g.Hildebrand,1990CE)是这个领域里的先驱人物。许多个体从事心理治疗人，他们在于老年人的工作中一直致力于应用和发展不同心理治疗的理论路线和互相分享他们的经验和积极自信的态度。与那些认为老年人进行心理治疗“太迟了”的悲观的认识出发点形成对比的是，我们认为，对老年人进行心理治疗是很有希望的，并不是“太迟了”，而对于许多老年人来说，心理治疗恰恰是“及时的”。对老年人的歧视和弗洛伊德医生(1856-1939CE)

对老年人的歧视，或者说是单独基于年龄而对人的偏见，在所谓的西方现代社会已经逐渐得到了公众的认识。例如，虽然在英国种族歧视和性别歧视已经被法律禁止，但是对老年人的歧视仍然存在于绝大多数政策制定者和医生的集体意识的表层当中。国家老年人服务机构(DepartmentofHealth,2001CE)作为一个值得称赞的目标提出了消除对老年人的歧视，但是没有能够进一步提出如何才能获得实质性成果的措施。有趣的是，公众认识到基于普遍经验(老化和死亡)的歧视要比认识到某些对少数民族进行压迫的“主义”要更困难。con.

有许多理由来解释：老年人自身对老年人的歧视的普遍性、一个人为追求精力充沛而防御性的否定老年来消除对那些不能把握的情况的恐惧（死亡、无意义感）、和在现代21世纪所谓的西方社会中“老年期”死亡的概念等。即使是到了49岁，佛洛伊德医生仍然认为老年人（他自己的认为超过50岁）是不可教育的(Freud,1905CE)。con.

这种治疗上的怀疑主义对老年人的心理治疗理论和服务的发展有着非常大的影响。心理治疗理论一直倾向于针对童年的发展和婴儿发展阶段、儿童和成年早期的发展，而作为一个生命发展阶段的老年期被忽视了。只有一个心理学家例外，就是根据二分法把人的生命分为8个阶段的Erikson(1966CE)的工作，他的理论用“一般性—停滞”和“自我整合—绝望”来描述人晚年生命发展的挑战和任务。con.

然而，Erikson理论明显的线性特点和提出以后30多年来对晚年生命心理发展特点方面缺乏更详细的内容一直使老年心理治疗游离于主流心理治疗之外，而且没有发展出坚实的理论基础。另外，生物学（器质性）模式在老年精神病学中的优势，神经心理学/神经精神病学倾向于对所有发生于老年期的疾病和痛苦采取以“大脑为基础”的，而不是以“心理为基础”的解释，在这里有缺陷的影象学和图表要比通过对话来理解和分享精神病学家（心理治疗师、一般医生）和病人（来访者）之间关于“存在的恐惧”具有更加优先的意义。注意：

要想靠一本书或一堂课来教会心理治疗的技术是不可能的，正如不可能在一本书或一堂课中教会油画的技术一样．因此下面我带领大家在心理治疗的殿堂中粗略地走一圈，尽量展现一些需要的技术，来引起大家对心理治疗的兴趣。我们要特别注意哪些已经应用于老年人的，有证据证明有效的心理治疗的方式和技术。我们不允许在没有正确督导的情况下，心理治疗的学习者单独尝试复杂的心理治疗技术。心理教育

这种形式的心理治疗对于任何精神疾病患者来说都是合适的和最基本的心理治疗方法。它的治疗过程涉及两个阶段。首先，作为精神病理学和治疗专家的卫生保健人员向患者、家属和患者的支持网络告知被诊断的精神疾病的有关信息知识。包括：对症状、疾病模式、治疗选择、预防措施和预后的解释。其次，唯一了解疾病感受的患者需要向专业人员告知他们的症状、对病因的认识、改善和恶化症状的因素、感受和体验、恐惧、以及疾病对他们日常生活功能的影响。续：

这种信息的双向流动意味着双方达成了个人化的、可以被患者接受的治疗计划，而且提供了一个最佳的改善和康复机会。治疗计划将特别关注于那些让病人认识到病情恶化或反复的预兆症状，促进应对疾病策略的建立和在需要的时候获得适当的支持。续：

这种方式的心理治疗对于那些诸如精神分裂症一类的慢性反复性精神障碍的治疗显得特别重要，可以说服一个固执的病人依从长期的药物维持治疗。这种治疗也可以促使家庭发展出现实性的希望，促使家庭理解和支持医生实施指导性的治疗计划。也可以防止焦虑和高情绪表达，因而有助于减少疾病的复发。续：心理教育技术也一直被运用于老年人，显示了较好的效果。例如，在最近的一个研究中，用运心理教育技术应对焦虑和抑郁的一组样本中老年抑郁量表的减分率非常的明显(Schimmel-Spreeuwetal,2000CE)。心理动力学心理治疗

心理动力学心理治疗通常集中于对来自于早年生活经验的被压抑的潜意识内容的领悟发展，和在心理治疗关系中对这些内容的修通。经验显示，在治疗的移情和反移情当中，来访者的年龄是一个非常重要的因素。治疗者可能并不愿意承认老年来访者具有婴儿期的需要，因为治疗师在从来访者身上体验到了可能当他们自己老年以后也会感到的依赖和无助感的时候，治疗师潜意识当中会有一种害怕和恐惧的感受。续：

在治疗的反移情当中，具有性色彩的移情可能会被治疗者忽视或被嘲笑，而且老年来访者的情景可能会诱发出治疗师理想化关心的幻想，这来自于治疗师潜意识里面的恐惧和对自己家庭当中老人的联想。然而，精神动力学模式的治疗可能非常适合于处理来自于老年人心理感受的一些问题，诸如：遗弃和失望的体验和感受、亲密和孤独、自大和轻视、停滞和创造等需要我们每一个人积极处理的生命“第三阶段”的发展任务续：这种心理治疗可以被分为三种主要的类型：

类型A：心理治疗作为整体精神卫生干预方案的一个部分。例如：抑郁症的病人可能会给抗抑郁剂治疗，入住日间医院，而且接受个体心理治疗。类型B：按照病人的需要制定一种折衷主义形式的心理治疗方案，通常由心理学家来实施。例如：给抑郁症患者在婚姻治疗之后提供一些心理咨询的服务。类型C：基于治疗的一种治疗模式。刚才着力描述的分析性治疗将是一个很好的例子。续：

并不是所有的病人都能从短程的、针对症状的认知行为治疗中受益。心理动力学治疗适合于那些深层心理不适应的情绪和行为问题。例如：人格障碍。病人的一些过去经验，特别是他们与父母的人际关系，会影响病人意识不到的内容的呈现。这些最基本的理论思想来自于佛洛伊德和他的一些著名的追随者（Bowlby,Klein,andWinnicott）。心理动力学治疗的关键概念包括：

心理学的特殊防御机制

象免疫系统一样保护我们身体完整性一样，心理防御保护我们的心理脆弱性。也象免疫系统一样，过度的心理防御可以导致心理障碍。象潜抑（对痛苦的感觉视而不见）和隔离（把世界分为非黑即白），这样的原始防御机制是不适应的防御机制。我们需要进行思考和体验这些机制才能有所获得。因此一个人很难认识到他童年时期遭受性虐待的经历和当他成年以后进入紊乱人际关系之间的联系。

移情和反移情

过去的人际模式会在现在的人际反应中表现出来。如果治疗师信任病人，那么被信任的病人将会信任医生、老师和朋友。强烈的心理治疗关系会让我们去反思、理解和学习到正确的经验。反过来医生可能并没有意识到对病人的反应，而这种反应是基于医生自己过去经验的，比如反移情。例如：如果治疗师的母亲是一个酒鬼，那么当他面对一个酗酒的病人的时候会显得过分焦虑和从内心里拒绝。医生的反应在很大程度上会影响病人的感受：如果病人让我们感觉到拒绝（通常象酗酒的病人），也许提示我们在童年的时候也是感受过被拒绝的，而现在我们拒绝病人是为了得到一定的补偿。

心理动力学心理治疗是如何工作的？

治疗者提供一个保护的结构环境：有规律的时间、地点和稳定的关系、接受的态度。病人讲述关于他自己和他自己生活的故事，一周大约会面三次。治疗者仔细地倾听病人的故事和他的反应。然后治疗师根据理论假设给病人提供有意义的解释。以前的那些无法理解的行为开始变得明白了。同时，在投情、诚实和非占有性的情感基础上病人于治疗师形成了紧密的治疗关系，这需要一些挑战。这对于病人来说很可能是新奇的，而且会被病人内化为自己的心理经验。病人会在相当安全的治疗关系当中修通他们的困难。.心理动力学治疗是：1.限时间的：(短程动力学心理治疗)，适合于一些不太严重的痛苦或具体的问题，比如：一些不太严重的悲丧和痛苦。2.开放的：英国国家卫生服务机构一般要求治疗时间为2年，但在私人开业心理诊所治疗时间可能会更长。主要适合于那些有严重人格障碍的病人。心理动力学治疗有效果吗？

这是一个经常被提出的问题：我们先说说心理动力学治疗，然后评价它的价值。分析性心理治疗的价值不仅仅在于对心理进行分析和解释，而且在于它对病人的人格产生一个新的看法和病人对这种看法的接受。在aNHS-world，心理治疗的价值等同于“每天新添了多少满意情绪”，这很好的反映了Wittgenstein(1889-1951CE)在他的Tractatus中所说的感受和价值:“世界的意义在于世界之外，世界的价值也在于事情之外。理解世界之外的一条通路就是心理动力学治疗。我们重新获得新生的过程就像一次可以重复和重新计划的旅行。有很多的地图可以指导我们完成这样的旅行，但是描述的最清楚的、而且视野最广阔的地图就是心理动力学治疗”。续:

因此，病人和治疗者之间的关系是治疗的重点和中心。在这个背景下，我们可以面对心理防御，回忆和重新理解过去的故事，探究人际间的动力特点，退回到童年的时代，解释潜意识的现象，在行动中实践、体验和解决心理冲突。这种心理治疗的目的是促使病人获得外界和内心现实的改变。在英国，心理治疗师并不需要医学资格。对于心理咨询也一样，有很多的理论模型、操作和培训形式。心理治疗者可以自己开业，也可以受雇于卫生保健机构。与精神卫生部门有关系的心理治疗机构通常都会提供评估服务，这种评估既包括向寻求心理治疗的病人提供最合适的求助途径，也包括决定病人使用哪种心理治疗模式是最合适的。续:

很大程度上是来自于弗洛伊德、克莱因和荣格的工作的广泛的心理治疗，在很多地方都涉及并讨论了人生晚年的人际关系。一些经验证据提示对老年人进行心理动力学治疗,在处理抑郁症的时候至少有着与CBT一样的治疗效果(Thompsonetal,1987CE).。人际交互治疗/相关治疗人际交互治疗(IPT):人际关系治疗基于如下观点：精神科问题（如焦虑、抑郁）通常是由人际交往技巧困难引起的。方法：在每周1次的、持续12-16周的治疗主要针对提高病人这人际交往方面的技能。续：

人际交互治疗是一种操作性强、有针对性、短程、有具体操作程序的心理治疗，各个领域的专家经过一段时间的基本培训之后都可以使用。由于治疗方法容易掌握，所以将其用于老年人引起人们极大兴趣－已经有证据支持人际交互治疗可以有效治疗老年人急性期抑郁和预防抑郁复发。(Reynoldsetal,1999CE).续：

人际交互治疗关注目前人际关系的紊乱，可以分为：角色转换、角色争论、异常悲伤和人际交互缺陷四个领域；人际交互治疗针对来访者目前人际关系的紊乱，可以分为角色转换、角色争论、异常悲伤和人际关系缺陷四个领域；治疗干预的目的包括改善沟通、表达情感和支持重新建立的角色关系，达到减少症状和改善功能的效果；对老年人使用人际交互治疗的经验提示这种治疗可以直接用于与老年人人际关系改善和与晚年生命相关的发展问题；人际交互治疗对于预防抑郁复发也有效。问题解决治疗问题解决治疗的疗效证据不多，仍处于逐步发展中(Areanetal,1993CE;Unützeretal,2002CE).家庭治疗/系统治疗

主要用于1.儿童行为问题2.家庭内部冲突3.进食障碍，如神经性厌食症家庭／系统理论1.家庭治疗基于这样一种观点，家庭一个成员（如被认为是病人的那个人）的心理病理表现反映的是整个家庭系统的功能紊乱。2.因为家庭中所有成员都会引起其它成员的相应反应，所以真正有病的是整个家庭、而不但但是那个被认为病人的成员（是循环因果关系而不是线性因果关系）。家庭治疗/系统治疗的策略1.甄别两方关系、三角关系和边界：a)两方关系是两个家庭成员形成的子系统（比如“管理系统”通常包括父母两人）b)三角关系是两个家庭成员之间形成病态的联盟来对抗第三的家庭成员(e.g.母亲/父亲和女儿/儿子联合对抗母亲/父亲)c)边界是两个子系统之间的屏障(例如：管理子系统和子女子系统之间的屏障).它们可能太僵硬（边界太硬），或太容易穿透（边界不清晰）2.用于家庭/系统治疗的技术

a)鼓励“相互接纳”：家庭成员确定自己的需求和为满足这种需求要做的工作的过程。b)使子系统间的“边界正常化”，降低三角关系的可能性。c)“重新解释责备”和鼓励家庭成员重新考虑他们对问题的责任。

续：

家庭成员交互作用的机制需要仔细研究，治疗室内有4人以上时，治疗师很难把握住所有的语言和非言语行为，所以他有一个具有各种角色的治疗小组：同事通过单向玻璃来观察和指导交互作用，并通过耳机与治疗师交流指导：语言（比如：问丈夫：“为什么你的妻子总哭？”）或非言语方式（比如；他转向看他的妻子）。这种角互作用可以录像（征得同意），在会谈结束之前，治疗师退到屏幕后，与他的治疗小组商讨被治疗家庭心理病理机制的假说，并通过回顾录像的重点部分来检查这一假说。

续：.

开具“处方”，治疗师向家庭交代处方。“处方”通常是行为的简单术语，可能要在家庭成员间讨论这些术语。这些内容是建立在家庭成员对各种问题回答的基础上，同时也允许家庭成员用具体术语定义问题和定义家庭行为的顺序和循环续：

他/她做（或说）什么了，使你说他/她是抑郁的？他/她说那些时，你是怎么答复的？他/她那样做时你做了什么？有帮助吗？你父/母亲对你喊的时候你母/父亲是怎么做的？这经常发生在家里，还是家外？持续多长时间了？你试图如何克服这些？这对你是一个怎样问题？（抑郁！）其它人的建议是什么？你的父/母亲怎么说？续：

谁第一个看到的抑郁？你的父亲还是母亲？你如何看待你姐妹/兄弟和母亲/父亲的关系？你的母亲/父亲是如何看到的？姐妹/兄弟呢？如果我问她是否她/他感觉好一些，她/他会怎么回答？你们三/四个人中，谁最能让她/他高兴起来？你希望治疗能为你做什么？你什么时候想改变？达到这一目标需要采取的最小步骤是什么？谁最希望这种情况发生改变——你、你丈夫/妻子还是你的儿子/女儿？续：

治疗师和小组成员可能加入到家庭中与他们会谈，在家庭成员面前与治疗师讨论需要澄清的要点。治疗小组成员带上耳机与小组其它成员进行沟通。在治疗半小时结束后，治疗小组的其它成员加入治疗中，讨论他们观察到的内容和情况（反映）。然后家庭成员观察治疗小组的观察结果，最好家庭与治疗小组就下次治疗会谈时家庭需要做的工作达成一致意见。整个治疗小组加入到家庭中（通常是应家庭要求），会谈可采取上述任何一种形式，例如：适应改变。合作的治疗师加入家庭，或在诊所或在家中，对家庭沟通技术进行干预，比如那些精神分裂症患者。通常很快就会发生变化，比如需要6-12次会谈，或这只有一次。续：

很少有专门针对严重抑郁家庭干预的研究。但是，家庭治疗已成功用于老年人、包括那些有抑郁的老年人，但没有关于疗效的对照资料发表。私人开业治疗师应该涉及到家庭治疗，特别是在处理那些出院以后的病人的家庭，很可能这些家庭需要治疗师就疾病的知识和治疗方面的信息作出解释或一定的健康教育续：

虽然将家庭/系统治疗用于老年人的证据很少，但治疗模型是在家庭和社会系统背景下看待个体具有广泛应用范围。系统治疗方法可能尤其有助于沟通和处理有痴呆病人的家庭，以及揭示那些强化老年人躯体功能失调和病人角色行为的因素。系统治疗方法可逐步用于一次性治疗评估和建立家庭治疗模式后的多次正式治疗会谈。续：家庭/系统治疗方法认识到，索引病人表现的症状可能是病人周围多个家庭人际关系动力功能的紊乱所导致的。通过应用技巧如循环提问（比如“你如何认为X那样的说法？”），积极意义（比如“你的家庭关系亲密有时是因为你你考虑得太多”），反常干预（比如“所以看起来你已经解决了所有问题，不再需要我们的帮助了”），重新构建（如“看起来X精神不振是为了整个家庭”）和解释共同家谱，治疗可能会让家庭发生积极的改变。学会系统治疗中的专业技术是那些为老年精神病患者服务的医生十分有益的心理咨询工具，因为他们清楚家庭动力关系的障碍经常被老年精神疾病所掩盖。

哪些人适合什么样的方法

最近一些文献综述认为只有认知行为治疗(CBT)的使用得到了绝对多数人的认可(Holmes,2002CE)，但与此相反，指导大纲事实上已指出，有一些证据证明其他的方法如行为治疗、问题解决疗法、小组治疗、以及婚姻和家庭/系统干预在治疗抑郁方面的有效性。他们还认为，认知行为治疗(CBT)方法可能比其他短期疗法更加有效。然而，应该注意到大多数直接比较不同类型治疗方法的研究并没有发现有显著的差异。这篇综述还发现很少有研究考虑到所提供服务的花费－疗效的关系。续：

心理疗法的选择很大程度上依赖于能不能得到这样的服务，但这也常常是极度不足的，因为心理治疗仍然被看作对老人是无关紧要或无效的。可是在一个理想的世界里，有一系列的心理治疗方法可以利用。考虑到有些疗法比其他方法需要更可观的时间和资源，下面列出了哪些方法最适合什么人的一个指导。“不复杂”的抑郁性疾病

无论联合或不联合药物治疗，我们首选认知行为治疗(CBT)或人际交互治疗(IPT)。对于复发抑郁，两个疗法都能有预防复发的疗效。人际治疗(IPT)对于目前有明显人际关系紧张的患者可能更适合，而认知行为治疗(CBT)可能更适合有较多歪曲认知思想的患者。认知行为治疗(CBT)同样是有明显焦虑、恐怖症状并伴有回避行为患者的首选心理治疗的方法。

抑郁疾病和边缘型或自恋型人格特质

以前存在的边缘型或自恋型人格特质并患有抑郁疾病的患者通常在儿童期或成年生活早期有心理创伤性经验史，并处于高度功能紊乱的人际关系中或处于失去亲密人际关系之后的相对孤立之中。认知分析治疗(CAT)或心理动力学治疗是可以选择的疗法。系统功能紊乱家庭中的抑郁病人

老年抑郁病人经常陷入“高情感表达”家庭或系统关系中而使问题变得复杂。如果至少系统中的一部分资源能被利用，系统（家庭）治疗是必要的。心理治疗师日记摘录

我们这里的心理治疗师属于人际交互心理治疗学派(IPP)，之所以选择它是因为提供了一个内部一致性很好的方法，而且该方法已被有相当完善的对照疗效研究所证实。在研究中，评估了单用人际交互心理治疗(IPP)、联合使用盐酸阿米替林(Elavil,Amitid,Amitril,Endep)、最小剂量安慰剂加心理治疗。

心理治疗师日记摘录1：治疗目标概述:我的病人布朗先生是个以前身体很好的68岁的农场主，有一个儿子。他的妻子长期患病左腿截肢，于一年前去世。他非常悲伤，不管外界情况怎样，总是情绪低落、抑郁。他为自己在妻子疾病晚期时的照料感到内疚。他觉得自己是儿子的负担，限制自己和外部世界的接触，因为他觉得人们不喜欢他。他有点想自杀，这就是为什么他被全科医师转介到我这里来的原因。这个医生开始给他进行适当剂量的盐酸阿米替林(Elavil,Amitid,Amitril,Endep)治疗。他符合ICD-10重性抑郁的主要标准。续：

“布朗先生，谢谢你告诉我这么多有关你的想法和感受的细节。在我们12次会谈的第一次，我想鼓励你谈一谈你的妻子，虽然在这个时候谈也许是痛苦的”。我的第一个目标是帮助患者克服与他妻子的死有关的内疚。.如果病程很长又很痛苦，他希望妻子死，我不会感到奇怪。或许在他觉得可以告诉我这些之前需要几次会谈。“当你最后一次将妻子送进病房，知道她不可能再次回家的时候，你想到了什么？”续：

在这样的情况下，你能为她做些什么呢？我第二个目标是让他相信并灌输希望感。“在失去对你来说如此重要的东西后很难继续前进的一个原因是难以面对这个丧失，伴随这个丧失让你自己感到所有的痛苦。今天你已经开始让自己感受这些事情。这非常好。随着时间的推移，这会变得更容易。我相信我们能一起克服这个抑郁。你现在感到痛苦的抑郁，但不是你将永远感到抑郁。你将会更好的”。心理治疗师日记摘录2：其他人

看来布朗先生不愿谈论他的妻子，所以我们将会谈的前半次花在了谈论他的儿子以及他是怎样应对他母亲的死亡上，来寻找他是否能和儿子谈论他的丧失。我们观察他在过去的几年中和家庭和朋友之间的重要关系。在会谈的后半部分，我提起了他不愿意谈论他的妻子。他承认这样做很痛苦。他承认在内心深处某个地方感到有点高兴，因为庆幸死去的不是他自己。那些感觉让他感到不好和内疚。而后他提出他妻子在最后数月里烦人的事情，如:她变得精神错乱，不认识其他得人，还经常发脾气骂人。续.

我让他谈论了一阵子这些事情，同时尽可能观察他怎样如何重新建立社会生活的。他觉得抑郁使得他成为他当地酒馆中没有吸引力的顾客，人们会忽视他。我和他对质这些看法，温和地告诉他如果他不试着去酒馆，他怎么能知道人们会那样对待他？我们谈论了他在周末为所喜欢的慈善社团做一些志愿工作的可能性。他说他的左腿已经变得有点走路不便了，他的医生已经作了X线检查寻找原因。续

我通过看他的药瓶（我让他带来的）上的片数来核对布朗先生和他的通科医生对于他应该接受多大剂量阿密替林的看法是否一致。而且我们讨论了如果副反应能接受的话（他认可口干和轻度视力模糊都不是非常严重），按足剂量服用药物的要求。他对这些药没有起到足够的作用不感到吃惊，因为他的通科医生已经告诉他需要几周的时间才能发挥作用。我强调了在整个治疗中我期待着对他的想法和感受有坦率的讨论，这样他会感到很自然地涉及到主题，这会对他有很大的影响。心理治疗师日记摘录3－5：开始改变

会谈3:布朗先生报告说他开始走上积极的生活。他加入了一个俱乐部并且自己去酒馆，在那他和一个老熟人进行了短暂的交谈。他谈论了很多有关他的妻子，性格不好的妻子限制了他的生活几十年，现在从她加给他的限制中终于摆脱出来,但这又让他感到内疚。每当他做了妻子不同意的事情,例如晚上开车的时候，这种内疚会加强。续.

我鼓励他谈他每天的生活方式。他叙说他是怎样地仍然象他妻子活着的时候一样行事，小心离开卧室中双人床“她”的那一侧，离开房子就像觉得她还在隔壁房间。他承认他还不时听到妻子叫他的声音，他需要确认这个幻觉不是他“变疯”的征兆。他诉说了他怎样逐渐意识到是只有他自己，而不是他妻子才能够限制他自己,还是允许自己按他喜欢的方式行事。他被妻子的死带给他的自由程度吓住了，他不清楚怎样去享受这个新的自由。会谈4:

他瘸着来的，解释说他的医生得到检查结果，他去看了神经科医生，没有找到腿疾的原因。他诉说他的腿疾限制了他的社交生活计划，说话的时候面带微笑，他似乎不在乎这点。这和癔症反应有什么不同？我感到困惑，我还记得他对妻子截肢的描述。或许他还没有准备社会化，他的腿疾正好用来让他违背自己要重建与老朋友之间关系的许诺。对于癔症反应他的岁数大了点(如果这是他第一次的话)。我们象以前一样去解开这个盖，回忆她妻子的死以及他的反应。我遗漏了几个关于他曾经当话务员的从军经历，他告诉我他不得不离开前线是因为失声了。这次会谈看来象以前一样在同一个地方绕弯。我认为这或许是他想引出什么东西，但如果是这样，至今还没有什么迹象。会谈5:

他开始谈他已经好多了，并且说他担心他在浪费我的时间。他开始告诉他怎样开始学习生活的规则。我建议会谈不需要仅限于关注他的症状，尤其是这些已经在改善。我们也应该关注学习按照新的方式生活的经验。他很高兴地接受了建议，开始谈论创造新生活的计划。心理治疗师日记摘录6－8：新发现

会谈6:

布朗先生描述了持续疯狂的感觉，好像在某些可怕的事情发生以前要做好每件事。他已经作了很多很多社会化的事情，准备在一个周末和一个朋友一起度假，这时候他的儿子照料农场。这是第一个不和妻子一起过的假日。这些疯狂的感觉是什么意思？他将这些和害怕自己的死联系在一起，这种害怕是在他新生活开始看到前途的时候的对自己的惩罚。他谈论了他对没有给妻子墓准备墓碑的感觉，感觉在他开始自己享受的时候,他不能让妻子在一个陌生地方孤独的呆着。续：

在这次会谈中，我鼓励他谈出新的生活计划。我也在留心导致他关心自己死亡这一不切实际的假设、自我惩罚的需要、和妻子在他新生活中的位置等问题引起的心理痛苦。我让患者完全自己提出这些话题。而不是我自己来告诉他这些话题。如同此前的会谈，我利用机会反驳这些认知中任何错误的逻辑。我们的和谐关系在稳步发展，但在我们的对话中，焦虑的气氛也不少。除了他谈起腿疾以外，他从没有完全放松过。会谈7:

他来的时候自信情绪更足了，已经和一个最近寡居仍然非常抑郁的妇女有了很多次的聊天。他告诉哪个女人，他意识到自己已经改善了多少。这种内省给他一种重生的感觉，同时他再次怀疑自己活动的能力（在他的腿疾的范围内）似乎是在补偿失去的时间。他开始在晚上上航行课，这些进展顺利。他对这个主题很感兴趣，认识了新的人。会谈8:

我们在老地方回顾他妻子的死以及他的感受。在我觉得这得不到更多信息之前，我结束了回顾。正如他所说的，他对自己为什么有内疚感有了进一步的深入发现。在妻子最后一次住院的前一个晚上，她已经精神错乱，指责他有了秘密的情人。他为此大发脾气，自己的手绕着她的脖子想掐死她。当她咕哝着脸变蓝了才住手。在他发掘出这个信息以后，先前会谈中出现的紧张消失了。他结束会谈离开的时候腿也好了。

心理治疗师日记摘录9-12:结束治疗

我决定选择恰当的时间来结束治疗：“今天之后只有3次会谈了，我想这是好机会来讨论你觉得你有了多大的提高”早点公开决定结束的优点是能确定明确的目标。如果布朗先生因为没有准备好接受治疗结束而可能复发的话，还有一两次会谈的时间，有处理复发的机会。他表示愿意在进行完最后三次治疗以后就结束。我仔细研究了他对此的反应，给了他一个机会来诉说他是如何地失望和感到被我抛弃，如果他愿意的话。续：

他接着讲述了他的航行课的一些细节。他做得很好，有时是班上第一个能接近正确答案的人。他叙述了起初是不愿意在班上结交朋友：“他们都看起来很老！”他说他现在能够接受他自己也在变老的现实。他和一个有艘小船的同学一起在沿海水面实践自己航行技能的积极计划。会谈10:

布朗先生跑了好几个地区，他相信自己已经有了显著的进步：他能知道怎样自己生活而无需给妻子留“位子”，以及能如何享受事情而不自责，甚至有时短暂地忘掉妻子(不是我一定要为很小的成功感到高兴，我们一定要认识到:影响我们的不仅仅是我们对事件的反应,更重要得是我们对事件大看法和情绪)。看来他对自己建立的新生活非常满意。他有信心能继续改善。他想早点结束这次会谈，我们都同意了。但有点失望的是，他没有接着说即使真的复发，也知道怎样处理，并不意味是世界的末日。会谈11:

他讨论了他对治疗的态度，叙述了起初他很焦虑和怀疑，而后，当他开始改善时，他想他会为好得太快而感到内疚。但他没有感到内疚，而是感到高兴。我们谈论了抑郁，就象是过去的某些事情，回忆了他情绪的改善