脊柱内镜适应症选择

脊柱内镜适应症选择第一页，共46页。椎间孔镜适应症的选择

常琪第二页，共46页。椎间孔镜技术

经皮椎间孔镜手术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)

椎间孔镜下脊柱微创技术的目的是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱出的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除神经压迫造成的疼痛。第三页，共46页。椎间孔镜技术

经皮椎间孔镜手术(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)

椎间孔镜下脊柱微创技术的目的是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱出的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除神经压迫造成的疼痛。第四页，共46页。Yeung与YESS技术1997年Yeung研制出第3代经皮椎间孔镜，在内镜辅助下建立手术工作通道，在全监控下进行所有操作过程。

间接减压适应症相对狭窄，主要使用于包容性腰椎间盘突出症或部分后纵韧带下型椎间盘脱出，尤其适用于椎间孔型和椎间孔外侧型椎间盘突出症。杨氏椎间孔镜技术（yeungendoscopicspinesystem，YESS）第五页，共46页。Hoogland与THESSYS技术

2003年Hoogland研究设计出具有比YESS更为广泛适应症的THESSYS技术。

直接减压技术TESSYS主要适应证：巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的各种类型的椎间盘突出。经椎间孔内窥镜脊柱手术系统(transforaminalendoscopicspinesystem，TESSYS)第六页，共46页。Maxmorespine椎间孔镜技术在应用THESSYS系统手术过程中，Hoogland博士发现该系统存在一些安全方面的缺陷，并致力于对该系统进行改进升级以解决可能导致神经损伤的危险。Maxmorespine系统是旧THESSYS系统在安全性和有效性方面的全面改进和升级。第七页，共46页。直径7mm更微创第八页，共46页。骨钻设计更安全第九页，共46页。Yeung等介绍YESS经皮椎间孔镜技术和Hoogland等提出的TESSYS经皮椎间孔镜技术

YESS技术是一种组合式、多管道的经皮椎间孔内窥镜系统；经Kambin安全三角进入椎间盘；由内向外的切除椎间盘组织。间接减压方法适应证狭窄，难以摘除脱出、游离的椎间盘组织；Hoogland设计的TESSYS技术经椎间孔进入椎管内，椎间盘外；由外向内的取出脱出或游离的椎间盘组织；一种理想的直接减压方法；

扩大了椎间孔镜手术适应症。但其对手术医师的技术要求较高。第十页，共46页。现代经皮椎间孔镜技术已从过去的间接减压发展到直接减压从过去治疗单纯的包容性椎间盘突出发展到直视下完成脱出、游离的各种类型的椎间盘突出从过去单纯的减压发展到经皮椎间融合、经皮细胞移植等第十一页，共46页。微创化、精准化、可视化是现代医学的发展方向

随着内镜设备的更新、操作技术的熟练，完全内镜下手术的适应症越来越广，内镜下手术更符合脊柱微创化发展的方向。第十二页，共46页。腰椎间盘突出神经根病

问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南（2013年）美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推荐评价标准：

*A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

*B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

*C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

*D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

*I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。第十三页，共46页。腰椎间盘突出神经根病

内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效的减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。推荐等级：B北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南（2013年）美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推荐评价标准：

*A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

*B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

*C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

*D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

*I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。第十四页，共46页。椎间孔镜的适应症

椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：1.持续或反复发作根性疼痛，相应神经根压迫体征（麻木、肌力下降）；2.直腿抬高试验阳性，弯腰困难；3.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术；4.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；5.没有药物滥用及心理疾病史；6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。第十五页，共46页。椎间孔镜的相对禁忌症

（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。（6）合并椎间隙明显狭窄者。（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。第十六页，共46页。椎间孔镜的禁忌症

（1）曾行化学溶解术的患者。

（2）有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。

（3）有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者。

（4）伴有脊柱畸形、肿瘤的病例。

（5）凝血功能障碍者。

（6）合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术者。

（7）有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者。

（8）症状体征表现与影像学检查不一致者。

（9）合并精神性疾病者。

准确掌握椎间孔镜技术的禁忌症，做好病人的术前评估和手术计划，保证病人行椎间孔镜手术的安全性，提高椎间孔镜手术的疗效。第十七页，共46页。一、椎间盘脱出第十八页，共46页。二、椎管狭窄黄韧带肥厚关节突增生关节突增生神经根管狭窄第十九页，共46页。定义退变性腰椎管狭窄症(DegenerativeLubarSpinalStenosis,DLSS)第二十页，共46页。退变性腰椎管狭窄症病理改变主要包括（1）前方的椎间盘膨出、突出、钙化及椎体后方骨赘增生；（2）后方增生肥厚的黄韧带；（3）小关节及关节囊的增生、肥大；（4）椎体滑脱移位；（5）椎间盘退变所致的椎间隙塌陷使椎间孔减小。1.BotwinKP,GruberRD.Lumbarspinalstenosis:anatomyandpathogenesis.PhysMedRehabilClinNAm.2003,14(1):1-15.2.ArbitE,PannulloS.Lumbarstenosis:aclinicalreview.ClinOrthopRelatRes.2001,384:137-43.3.GenevayS,AtlasSJ.Lumbarspinalstenosis.BestPractResClinRheumatol.2010,24(2):253-65.第二十一页，共46页。退变性腰椎管狭窄症的发病机制

第二十二页，共46页。根据患者腰椎CT及MRI表现也分为三型A型：单侧侧方椎管狭窄（包括侧隐窝及神经根管）伴或不伴中央椎管狭窄；B型：双侧侧方椎管狭窄（包括侧隐窝及神经根管）伴或不伴中央椎管狭窄；C型：即其它类型，包括前方巨大椎间盘突出钙化所致椎管狭窄、严重椎管狭窄1.BotwinKP,GruberRD.Lumbarspinalstenosis:anatomyandpathogenesis.PhysMedRehabilClinNAm.2003,14(1):1-15.2.ArbitE,PannulloS.Lumbarstenosis:aclinicalreview.ClinOrthopRelatRes.2001,384:137-43.3.GenevayS,AtlasSJ.Lumbarspinalstenosis.BestPractResClinRheumatol.2010,24(2):253-65.第二十三页，共46页。腰椎管狭窄症的临床表现中央椎管狭窄外侧型椎管狭窄间歇性跛行（体征少）根性神经痛、麻木、肌力下降第二十四页，共46页。1、黄韧带切除第二十五页，共46页。2、椎间盘摘除、钙化处理1、上缘至椎板下切迹，可见出口根搏动；2、下缘至椎板上切迹。第二十六页，共46页。3、后纵韧带部分切除3、对侧至硬膜囊自主搏动，硬膜囊充分回落。第二十七页，共46页。3、充分松解神经根4、腹侧椎间盘无阻挡。第二十八页，共46页。4、镜下结束标准1、神经根充分回落，无阻挡；2、神经根自主搏动，血运良好；第二十九页，共46页。5、镜下结束标准三个成型1、椎间孔成型2、纤维环成型3、椎间盘成型第三十页，共46页。一、非手术疗法1、服用非类固醇类解热镇痛抗炎药2、肌松剂3、骨盆牵引

4、腰围保护5、适当的治疗性训练等物理治疗6、硬膜外类固醇注射等

7、其他包括理疗、中药外敷等第三十一页，共46页。二、微创介入疗法1、经皮椎间盘臭氧消融术OZONE2、经皮靶点射频髓核热凝术PIRFT3、椎间盘内电热成形术IDET

4、低温等离子射频髓核成型术Nucleoplasty5、经皮激光椎间盘汽化减压术PLDD6、经皮椎间盘切吸术PCD/PLD

7、经皮椎间盘侧路镜射频消融术YESS

第三十二页，共46页。二、手术疗法

1.手术适应症（1）诊断明确，经常发作，已影响正常工作、生活，经非手术疗法久治无效者。（2）根性症状较明显，保守治疗无效者宜手术治疗，以防诱发粘连性蛛网膜炎。（3）出现进行性的行走无力或马尾综合症者，应尽早手术治疗。（4）对继发性腰椎管狭窄应持积极态度，并注意对原发病应全面考虑，争取一次手术解决问题。（5）年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情特别需要一般不宜手术。第三十三页，共46页。三、手术疗法腰椎管狭窄症的手术治疗通常可分为开放手术和微创手术两种（1）单纯黄韧带切除减压术（2）椎板开窗，神经根管扩大减压术（3）保留小关节突关节的椎管扩大减压固定术（4）后路腰椎椎体间融合术（PosteriorLumbarInterbodyFusion,PLIF）（5）经椎间孔入路椎体间融合术（Transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）

第三十四页，共46页。病例纳入标准

诊断为腰椎管狭窄症，以间歇性跛行为主要表现，伴腰痛及一侧下肢根性症状；术前行腰椎正侧位及动力位X线、腰椎CT、腰椎MRI检查，影像学表现与临床症状、体征一致；排除标准：（1）有腰部手术、骨折、畸形、肿瘤、感染等疾患史；（2）腰椎真性滑脱（Ⅱ°及Ⅱ°以上滑脱）；（3）有神经、精神疾病，严重心脑血管疾病，不能耐受手术者。回顾分析2013,3~2014,640例腰椎管狭窄患者，年龄58~90岁，平均69±15岁，男12例，女18例第三十五页，共46页。评价标准术前、术后3天、术后1月、3个月及末次随访时，采用日本矫形外科学会（JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA）评分评价患者下腰痛情况（腰痛和腿痛情况）第三十六页，共46页。评价标准第三十七页，共46页。下肢症状缓解率第三十八页，共46页。腰部症状缓解率第三十九页，共46页。内窥镜的优点：1、局麻下手术，患者保持清醒状态，便于交流，更安全；2、侧卧位手术，对老年人的心肺功能影响小；3、内镜下操作，视野清晰，可进行精细操作，神经根松解更彻底；4、手术仅打磨上关节突，对脊柱的稳定性破坏小，甚至不影响脊柱的稳定性；第四十页，共46页。1、麻醉确实有效1、麻醉药物：2%利多卡因15ml，0.75%罗哌卡因5ml0.9%氯化钠20ml2、合理分配麻醉药

皮内10ml

皮下软组织5ml

椎间孔外上缘5ml

上关节突20ml第四十一页，共46页。2、工作套管准确到位1、套管位置：正位棘突连线；侧位：椎间盘后缘；角度：50~60度；2、只打掉上关节突尖端（1/3），套管活动度大，视野更开阔；利用钻头打磨掉增生的小关节、钙化的椎间盘，可减少镜下器械的磨损。第四十二页，共46页。3、神经根松解完善三个测试1、肌力、感觉测试2、直腿抬高测试3、咳嗽测试第四十三页，共46页。三级脊柱内镜诊疗技术参考目录

一、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术二、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路椎间盘源性腰痛髓核减压术三、经皮内镜下椎