巨大左心房钙化合并血栓影像讲义

巨大左心房钙化合并血栓影像讲义*CT、MRI室2病因：巨大左心房通常由于风湿性心脏病所致。为风湿性全心脏炎的一部分，最初累及左心房壁，房颤往往同时存在。巨大左心房钙化合并血栓*市人民医院CT、MRI室3病理：钙化及血栓：左心房壁钙化并扩张，并与巨大左心房血栓共存而古老的二尖瓣内，球笼人工瓣膜功能正常，非常罕见。整个心房钙化：临床罕见，通常在胸部X线检查时偶然发现。*市人民医院CT、MRI室4病理：形成：多数为营养不良性钙化，而血液中钙、磷离子的浓度并无显著变化;常被误诊为心包钙化或心肌梗死。并发：多见于慢性风湿性心脏病且病程漫长的二尖瓣狭窄病人。*市人民医院CT、MRI室5病生改变：钙化导致左房顺应性下降，其症状和体征通常由于活动后快速增加的左房压力所致。

*市人民医院CT、MRI室6术中：左房内未发现左、右肺下静脉开口，其形态改变较为特殊。疑左房壁因受到风湿因子及附壁血栓的影响而钙化，血栓侵及肺静脉口及二尖瓣，导致使肺静脉口堵塞。心房壁钙化导致左心房入路和二尖瓣置换困难，心房切开后缝合止血困难，术中或术后可能出现栓塞。*市人民医院CT、MRI室7通过未完全钙化的房间隔放置左房引流，由房间隔入路行二尖瓣置换充分暴露心内结构，有效预防血栓发生，术后缝合止血确实，血流动力学改变不明显。巨大的钙化左心房壁薄、质脆，术中去除附壁血栓时，勿强行剥离，以免损伤左心房后壁。*市人民医院CT、MRI室8开胸时留取自体心包片，以备左心房破裂时使用。行房间隔切开及二尖瓣置换时，应注意切开和进出针的部位与力度，以免撕脱，形成残余分流和瓣周漏。目前对房间隔完全钙化者尚无有效办法进行手术，病死率高。*市人民医院CT、MRI室9病例一老年患者巨大左心房钙化合并血栓，内球笼二尖瓣假体功能正常一位64岁的女性患者因静息时呼吸困难和端坐呼吸入院。她因风湿性二尖瓣疾病在1975年行二尖瓣Starr-Edwards人工瓣膜植入术，从那时起一直有持续性房颤。*市人民医院CT、MRI室10胸部X线（后前位）：显示一个巨型扩大的心脏轮廓，心胸比0.90，右侧心脏边缘有钙化影，扩大的心脏几乎接近右侧胸壁。扩大的气管分叉在X线上清晰可见。*市人民医院CT、MRI室11胸部X线后前位图1显示严重扩大的心胸比，可见沿心脏轮廓的钙化，几乎达到右侧胸壁。严重扩大的支气管分叉角度，由钙化描绘的左心房壁，和一个内球笼二尖瓣人工瓣膜清晰可见。*市人民医院CT、MRI室12侧面投影：极端扩大的腔和钙化壁为左心房（LA，图2）。*市人民医院CT、MRI室13胸部X线侧位，图2描绘左心房内腔边缘的轮廓，可见明显向后移位的食管。*市人民医院CT、MRI室14经胸超声心动图：显示巨大的左心房（12/13cm；面积127cm2）和高回声壁，大部分心腔被血栓占据（图3）。人工瓣膜功能正常，平均压力梯度为6mmHg和并且压力减半时间较短。诊断为严重的全部左心室收缩功能受损和严重的肺动脉高压（肺动脉收缩压估计在85mmHg）。*市人民医院CT、MRI室15图3经胸超声心动图胸骨旁短轴切面，主动脉瓣水平，可见严重扩张的左心房，心房壁高回声。左房腔内几乎被一个巨大血栓占据。*市人民医院CT、MRI室16左房内栓子*市人民医院CT、MRI室17左房内栓子*市人民医院CT、MRI室18CT扫描：左心房扩大和大范围的左心房壁钙化（图4）。纵膈和肺内未见肿块。*市人民医院CT、MRI室19CT图4水平位显示心脏扩大，其边缘几乎达右侧胸壁。可见内球笼二尖瓣人工瓣膜。*市人民医院CT、MRI室20INR(国际标准化比值)在治疗范围，没有凝血异常。患者拒绝进一步的检查。在接受了利尿剂、地高辛和抗凝保守治疗后，患者症状改善，入院8天后出院。*市人民医院CT、MRI室21病例二女，52岁。间断性咯血30年，活动后心悸、气促5年。心尖部可闻及舒张期杂音。超声心动图示左心房明显扩大(75.6mm)且房壁僵硬，可探及大量云雾状影，二尖瓣重度狭窄。*市人民医院CT、MRI室22胸片示双肺淤血，肺动脉段突出，心影内见弧形阴影(图1)。胸部CT示左心房壁圆弧形钙化(图2)*市人民医院CT、MRI室23病例三男，65岁。咳嗽3天，呼吸困难1天。右肺呼吸音低，闻及痰鸣音、喘鸣音。*市人民医院CT、MRI室24*市人民医院CT、MRI室25*市人民医院CT、MRI室26

风湿性心脏病Rheumaticheartdisease*市人民医院CT、MRI室27

风湿性心脏病，包括急性或亚急性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。

前者是风湿热的心脏受累，可侵及心包﹑心肌﹑心内膜，或全心同时受累，其中心肌受累较重。

后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害，可发生于任一瓣膜，以二尖瓣损害最为常见。其次为主动脉瓣以及三尖瓣，肺动脉瓣最少。*市人民医院CT、MRI室28

二尖瓣狭窄

MitralStenosis*市人民医院CT、MRI室29一.病理单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%。二尖瓣（瓣叶、环、腱索、乳头肌）粘连﹑融合﹑增厚

↓

瓣口缩小（二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状）→左室输出量下降→左室R主动脉萎缩

↓

左房排血障碍*市人民医院CT、MRI室30

↓

左房压升高

↓

肺静脉及肺毛细血管压升高（肺淤血间质水肿）

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肺动脉高压（左房压升高的被动后传，左房和肺静脉高压引起肺小动脉收缩。肺血管床的器质性闭塞）

↓

右室肥厚扩张

↓

右心衰*市人民医院CT、MRI室31二.主要临床表现呼吸困难、咳嗽、咯血为常见症状。

声嘶、吞咽困难少见。

二尖瓣面容，心尖部闻及及隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。二尖瓣第一音亢进和开瓣音为典型体征。*市人民医院CT、MRI室32三.影像学改变（一）X线平片1.心脏外形多呈二尖瓣型（占87%，较重狭窄）少呈二尖瓣—普大型（较重狭窄）或正常中向型（轻度狭窄）2.心脏大小：多呈轻—中度增大（占3/4）少呈中度增大或心脏不大*市人民医院CT、MRI室333.肺血改变：

多数为混合型肺循环高压，肺静﹑动脉高压，同时可呈相应地轻﹑中度甚至高度升高，X线出现两类肺循环高压共存表现。病程早期或轻度二尖瓣狭窄病历可仅有肺淤血，即上肺静脉扩张，下肺静脉缩窄或正常的改变。*市人民医院CT、MRI室344.房室改变（1）左房及右室增大左房增大多为中度增大（占3/4）。少数为高度增大（﹤10）。其余为轻度增大，甚至不大。左房增大主要依据右前斜或左侧位食管受压程度。亦应兼顾在后前位及左前斜位上的表现。除少数病例外，二尖瓣狭窄部有不同程度的右室增大。（2）右房增大少且约占1/4。绝大多数是轻度增大。

*市人民医院CT、MRI室35（3）左室不大或缩小

在后前位表现为第四弧的短缩或变直，几乎垂直与横膈相交。5.大血管改变（1）主动脉结缩小

心排血量少，及右室增大，使心脏向左后旋转的结果。（2）肺动脉段多凸出*市人民医院CT、MRI室366.二尖瓣区和左房壁钙化二尖瓣区钙化多在瓣叶，也可发生于或波及瓣环乳头肌，呈环形或弧形影。

左房壁钙化多发在心内膜或内膜下，亦可见于附壁血栓，呈壳状钙化。

以X线电影及影像增强透视检出率较高。

*市人民医院CT、MRI室37*市人民医院CT、MRI室38*市人民医院CT、MRI室39*市人民医院CT、MRI室40*市人民医院CT、MRI室41

二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence

*市人民医院CT、MRI室42一、病理：二尖瓣瓣叶、腱索、乳头肌纤维化、变硬、增厚、缩短、畸形、穿孔↓瓣口裂隙↓左房、室血容量增加（肺循环血量及返流入左房、室血量）*市人民医院CT、MRI室43↓左房、室压增高↓左房、室扩大，以扩张为主↓失代偿期↓（严重的过度容量负荷）左心衰↓肺静脉压增高↓

*市人民医院CT、MRI室44

肺动脉高压↓右心房、室增大↓右心衰二、主要临床表现主要症状有：气短、乏力、心悸以及左心衰症状主要体