临床执业医师考试复习知识点、考点总结-第07单元：瓣膜病

第七单元瓣膜病考纲主要要求

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣关闭不全

测试方向：

①各种瓣膜病较特征临床表现

②杂音特点

两个瓣膜，两种情况

打不开

关不严

两步法攻克杂音问题学习方法建议（DR.SHAO）

1.基础扎实，程度高：可以直接进入各论学习。

2.程度一般：先学好杂音专题，之后进入各论学习。杂音专题

彻底攻克心脏杂音

﹒为何产生杂音

﹒两步法原理，分步详解

﹒两步法实战训练

瓣膜状态——开放

朝辞白帝彩云间

千里江陵一日还

两岸猿声啼不住

轻舟已过万重山

瓣膜状态——关闭杂音问题

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

北京——太原——晋中

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音

主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

拆分——两个对应！

中转站，曲线救国！——瓣膜开关！进一步阐明两步法

两步法口诀

一定瓣膜位置，二定瓣膜开关

DR.SHAO原创步骤1：定瓣膜位置

二尖瓣：心尖部

肺动脉瓣：胸骨左缘2肋

主动脉瓣：胸骨右缘2肋

三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间

学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置

步骤2：定瓣膜开关

收缩期：主开；二关

舒张期：主关；二开

开关看血流

一开一关

男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『正确答案』B男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『正确答案』D男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为

A.风心病，二尖瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.肺动脉瓣关闭不全

『正确答案』B男性，25岁。心悸气短6年，近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大，心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期3/6级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压145/50mmHg。最可能的诊断是

A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全

D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全

E.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全

『正确答案』EA.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音

B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音

C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音

D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音

E.心尖部收缩期杂音

F.心尖部舒张期杂音

问题：

主动脉瓣狭窄

『正确答案』A主动脉瓣关闭不全

『正确答案』B二尖瓣狭窄

『正确答案』F二尖瓣关闭不全

『正确答案』E

二尖瓣狭窄

概述

正常二尖瓣口面积约4～6cm2

瓣口面积＜2cm2时就有血流动力学障碍。

轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2

中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2

重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2病因

1.风湿热是二尖瓣狭窄的最常见病因

2.其他主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。罕见病因为类癌瘤及结缔组织疾病。有人认为病毒（特别是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狭窄在内的慢性心瓣膜病。

二尖瓣狭窄病理生理

左房衰竭期

右室衰竭期

先左后右

二尖瓣狭窄病理生理—左房衰竭期

右室衰竭期

二尖瓣狭窄时最早期的血流动力学改变为

A.右心室肥大

B.肺动脉高压

C.右房压力增高

D.左房压力增高

E.血压升高

『正确答案』D

男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属

A.左房代偿期

B.左室代偿期

C.右心受累期

D.右室代偿期

E.左房失代偿期

『正确答案』E

小结：二尖瓣狭窄主要结构变化左房大；肺动脉高压；右室大

注意：

左室不大

哪种疾病不存在左室增大

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.主动脉瓣关闭不全

E.扩张心肌病

『正确答案』A

临床表现

（一）症状

1.代偿期仅有体征，无任何症状，或仅在劳力活动时出现气促、咳嗽。

2.左房衰竭期肺淤血症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血，可为痰中带血丝或粉红色泡沫样痰。亦可有大咯血

3.右室衰竭期右心衰竭症状（呼吸困难可以减轻）

4.并发症急性肺水肿、心律失常症状、栓塞症状

先左后右风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经常出现呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示

A.二尖瓣狭窄程度减轻

B.发生二尖瓣关闭不全

C.合并主动脉瓣狭窄

D.合并主动脉瓣关闭不全

E.进入右心功能不全期

『正确答案』E

风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于

A.支气管黏膜微血管破裂

B.肺梗死

C.急性肺水肿

D.侧支循环支气管静脉曲张破裂

E.合并肺部感染

『正确答案』D（二）体征

1.二尖瓣狭窄体征

2.肺动脉高压及右心室扩大体征

3.右心衰竭体征

二尖瓣狭窄体征

①二尖瓣面容

②心尖部可触及舒张期震颤

③听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈舒张晚期增强，在左侧卧位呼气末听最清楚。心尖部第一心音亢进，若为隔膜型，瓣膜弹性尚好，可闻及二尖瓣开瓣音

心脏收缩力度

第一心音亢进的有：

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣关闭不全

D.心肌炎

E.心梗

『正确答案』A

肺动脉高压及右心室扩大体征

肺动脉高压：

P2亢进伴分裂

胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，为相对肺动脉瓣关闭不全所致的Graham-Steel杂音

右室扩大

胸骨左缘第4、5肋间可闻收缩期杂音

肺动脉高压

P2亢进（P2>A2）

第二心音分裂

（右室收缩时间延长）

肺动脉高压

GrahamSteell杂音:

胸骨左缘第2肋间闻及舒张期杂音（Graham-steell杂音）

二尖瓣狭窄--肺动脉高压---肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全

记忆窍门：二狭哥

右室扩大

右心衰临床表现

梨形心

左房、肺动脉扩大

心腰部饱满呈梨形

梨形心

二尖瓣（梨形）心是指X线表现

A.右心房右心室增大

B.左心房左心室增大

C.右心室左心室增大

D.左心室增大，主动脉弓突出

E.左心房右心室增大，肺动脉总干突出

『正确答案』E二尖瓣狭窄最重要的体征是

A.二尖瓣面容

B.开瓣音

C.心尖区第一心音亢进

D.肺动脉瓣区第二心音亢进

E.心尖部舒张期隆隆样杂音

『正确答案』E二尖瓣狭窄体征小结：

胸片

右前斜位见食管向后移位，系左房扩大所致。

左前斜位见左主支气管上移，右心缘可见双房影像。

肺瘀血时可见肺门阴影加重，肺下部血管影减少，上部血管影增多，间质肺水肿时可见KerleyB线。

梨形心右前斜位食管向后移位

双房影

左主支气管上移

KerleyB线

间质肺水肿

下列为二尖瓣狭窄左房增大的X线表现，除了

A.后前位见左心缘变直

B.右心缘有双心房影

C.左前斜位见左房使左主支气管上抬

D.右前斜位见食道下段后移

E.后前位见上腔静脉突出

『正确答案』E

超声心动图检查

1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；

2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；

3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；

4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄----房颤---血栓）-心超：M型“城墙样”改变

（最敏感、最可靠）

M型“城墙样”改变

二尖瓣狭窄

左房、左心耳血栓小结：

肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖

二尖瓣P波：二狭--左房大，P波宽大

左房大

右房大

小结：二尖瓣型P波与肺性P波

右房大：肺性P---P高

左房大：二尖瓣P---P宽

记忆：肺在高处

[并发症]

一、心房纤颤：相对早出现

二、急性肺水肿：重度二窄时

三、血栓栓塞

四、右心衰竭：晚期常见

五、感染性心内膜炎

六、肺部感染：常见风湿性心瓣膜病最常见的心律失常是

A.一度房室传导阻滞

B.室性心动过速

C.心室颤动

D.心房颤动

E.室性期前收缩

『正确答案』D最宜并发脑栓塞的是

A.主动脉瓣狭窄

B.高血压，动脉硬化

C.二尖瓣关闭不全伴心房颤动

D.心力衰竭

E.二尖瓣狭窄伴心房颤动

『正确答案』E

治疗

（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈活动，定期（6～12个月）复查。

4.呼吸困难减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染等。（二）并发症的处理

1.大量咯血

坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂

2.急性肺水肿

处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。

3.心房颤动

治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

4.预防栓塞

若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。（三）手术治疗

当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。

1.经皮球囊二尖瓣成形术

为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。

3.人工瓣膜置换术

适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二

尖瓣关闭不全者。二尖瓣狭窄重点小结

病生：左房大，肺淤血，肺动脉高压，右室大

杂音：本身杂音，Graham-Steell杂音

心音：第一心音亢进，第二心音分裂，P2亢进

心电图---二尖瓣P波

胸片---梨形心

超声---城墙样

并发症---房颤，血栓二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全病因

病因

（一）瓣叶①风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1/3。②二尖瓣脱垂。③感染性心内膜炎破坏瓣叶。④肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。⑤先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。

（二）瓣环扩大①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。②二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。

（三）腱索先天性或获得性的腱索病变。（四）乳头肌乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。瓣叶穿孔、乳头肌断裂、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性二尖瓣关闭不全。

（五）心肌病

（六）感染性心内膜炎致瓣叶穿孔。

（七）其他病因先天畸形（二尖瓣裂）、结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、马方综合征等。

临床表现

（一）症状

1.慢性二尖瓣关闭不全最早的症状是疲乏、无力。晚期可发生左心衰竭的症状，风心病者引起急性肺水肿与咯血较二尖瓣狭窄少见。

2.急性二尖瓣关闭不全轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难，重度反流（如腱索断裂）很快可发生急性左心衰竭、肺水肿或心源性休克的症状。（二）体征

1.心尖搏动向左下移位（左室扩大）。

2.杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛区传导；腱索断裂者杂音可呈音乐性或海鸥鸣，二尖瓣脱垂者可闻及收缩期喀喇音

辅助检查

·超声心动图

·彩色多普勒测定的二尖瓣反流束

·左房内射血面积＜4cm2为轻度反流，达4～8cm2为中度反流，＞8cm2者为重度反流。

并发症

1.心房颤动

2.感染性心内膜炎

3.栓塞

4.心力衰竭

治疗

（一）内科治疗

1.急性内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

2.慢性

无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。

已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。（二）手术治疗

1.急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

2.慢性：手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，应考虑手术治疗。

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄

正常主动脉瓣口面积3.0cm2以上，当瓣口面积小于0.75cm2（正常瓣膜口面积的25%）时，则可引起明显的血流动力学障碍，引起左室肥厚、左房扩大、左室搏出量降低。

轻度狭窄，瓣口面积＞1.0cm2。

中度狭窄，瓣口面积0.75～1.0cm2。

重度狭窄，瓣口面积＜0.75cm2。

病因

（一）风湿性心脏病

（二）先天性畸形

1.二叶瓣畸形

为最常见的先天性主动脉瓣狭窄的病因。

2.三叶瓣畸形

（三）老年性主动脉瓣钙化

病理解剖与病理生理

﹒1.心排血量下降，脉压低

﹒2.左室收缩期后负荷增大---左室肥厚，左心衰

临床表现

症状（出现晚）

主窄三联征：

1.呼吸困难（肺淤血）

2.心绞痛（心肌缺血）

3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）

猝死约20%～25%病人表现为猝死，可为首发症状。

晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变

A.二尖瓣狭窄

B.主动脉瓣狭窄

C.二尖瓣关闭不全

D.主动脉瓣关闭不全

E.三尖瓣关闭不全

『正确答案』B体征

1.心音

严重狭窄者S2减弱，可伴有逆分裂。可闻S4

1）S1：二、三尖瓣关闭

2）S2：肺动脉、主动脉瓣关闭

3）S3：心室壁振动

4）S4：心房收缩

小结：S2减弱和增强

A2↓：主窄

P2↓：肺窄

A2↑：高血压

P2↑：肺动脉高压

1）S1：二、三尖瓣关闭

2）S2：肺动脉、主动脉瓣关闭

3）S3：心室壁振动

4）S4：心房收缩

下列不是主动脉瓣狭窄表现的是

A.脉压小

B.脉搏细弱

C.剑突下心脏搏动

D.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音

E.主动脉瓣区第二心音减弱

『正确答案』C

下列引起S2反常分裂的是

A.主动脉瓣狭窄

B.肺动脉瓣狭窄

C.二尖瓣狭窄

D.右束支传导阻滞

E.主动脉瓣关闭不全

『正确答案』A阻力大

传导慢

2.杂音

主动脉瓣区有3/6级以上收缩期杂音，粗糙，呈喷射性，向颈部传导，可伴有喷射音（喀喇音）。

3.其他严重狭窄者，收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。

杂音传导

﹒二闭—左腋下、左肩胛下区

﹒二狭—局限

﹒主狭—颈部、胸骨上窝

﹒主闭—沿胸骨左缘下传至心尖部

﹒关键：血流方向

向颈部传导的杂音是

A.主动脉瓣狭窄

B.主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣狭窄

D.心包摩擦音

E.二尖瓣关闭不全

『正确答案』A超声心动图检查

是确诊狭窄程度及病因的可靠方法。

可见主动脉瓣开放幅度＜18mm，或瓣口面积＜1.8cm2。瓣叶增厚，钙化，左室肥厚，先天畸形等。多普勒超声可见在主动脉内有收缩期湍流频谱，跨膜压差＞20mmHg。

心导管

用以确定主动脉瓣狭窄程度。主动脉瓣跨瓣压差＞20mmHg，可诊断为主动脉瓣狭窄。平均压差＞50mmHg，或峰压差＞70mmHg为重度狭窄。

并发症

（一）心律失常

心房颤动；房室传导阻滞；室性心律失常。

（二）心脏性猝死

（三）充血性心力衰竭

（四）感染性心内膜炎

（五）体循环栓塞

（六）胃肠道出血

手术治疗

1.人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。

2.直视下行瓣膜交界处分离术主动脉瓣狭窄的手术适应证是

A.主动脉瓣静息跨瓣压>50mmHg

B.主动脉瓣瓣口面积1.6cm2

C.合并房性期前收缩

D.主动脉瓣钙化

E.病程>5年

『正确答案』A3.经皮球囊主动脉瓣成形术适应证包括：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。

4.经皮主动脉瓣置换术在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。

主动脉瓣关闭不全

病因

（一）急性主动脉瓣关闭不全病因主要包括：①感染性心内膜炎；②胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂；③主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大；④人工瓣膜撕裂等。

（二）慢性主动脉瓣关闭不全

1.主动脉瓣本身疾病①风湿性心脏病；②先天性畸形；③感染性心内膜炎；④退行性主动脉瓣病变；⑤主动脉瓣黏液样变性。

2.主动脉根部扩张①马方综合征（Marfan综合征）；②梅毒性主动脉炎；③其他病因：高血压性主动脉环扩张等。

临床表现

（一）症状

1.急性：

轻者可无症状，重者出现急性左心衰

2.慢性：

早期可无症状

中度以上有心悸、头颈部搏动感

心绞痛

晚期出现左室衰竭。

（二）体征：

1.外周血管征：脉压增大

水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、枪击音及Duroziez征等

毛肚

摸水枪

小结：几种重要的脉名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）2.杂音：

在主动脉瓣区及第二主动脉瓣区闻及舒张早中期及全舒张期吹风样递减型杂音，前倾坐位、呼气末听最清楚。杂音可传至心尖部。

Austin-Flint杂音

在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣反流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒