肺部物理治疗在重症病人中的应用

肺部物理治疗在重症病人中的应用第1页，共93页，2023年，2月20日，星期二肺内痰液潴留第2页，共93页，2023年，2月20日，星期二主要内容1.肺部物理治疗的概念2.肺部物理治疗的发展史3.肺部物理治疗的适应症4.肺部物理治疗的内容5.肺部物理治疗的治疗原理6.肺部物理治疗的治疗技术7.肺部物理治疗的原则、循环管理模式、步骤、疗效标准、并发症、注意事项、及现代肺部物理治疗第3页，共93页，2023年，2月20日，星期二

一、概念肺部物理治疗（chestphysiotherapy，CPT）是用物理的方法使呼吸道分泌物松动并排出体外的一种治疗技术。

传统方法包括胸部扣拍与振动、控制性呼吸技术等，近年来又在此基础上创造了多种新技术（如气道内拍击、咳嗽机等）。第4页，共93页，2023年，2月20日，星期二胸肺部物理治疗的目的打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。清除痰液，利于肺内分泌物的引流。改善通气/血流灌注。通过变换体位，最大限度增加心肺功能。预防及治疗呼吸并发症的发生。第5页，共93页，2023年，2月20日，星期二病例ICU患者张某某，男，70岁，有吸烟史，诊断为AECOPD，有肺大泡。现气管插管接呼吸机辅助通气，SPONTmode，FiO235%，SPO294%，肺部听诊可闻及右下肺湿罗音。问题：该患者如何行肺部物理治疗？该患者在拔出气管插管后，准备转普通病房时如何给病人做相应宣教？第6页，共93页，2023年，2月20日，星期二二、肺部物理治疗的发展史1901-为支气管扩张患者进行体位引流1915-年对伤兵进行呼吸训练1953-优先于呼吸训练（叩击法、震法、体位引流和支气管扩张技术）1954-预防性胸肺物理治疗减少了术后并发症第7页，共93页，2023年，2月20日，星期二19世纪60-80年代的大量研究证明胸肺物理治疗技术有效19世界70-90年代运用胸肺物理治疗的辅助装置第8页，共93页，2023年，2月20日，星期二西汉《导引图》帛画第9页，共93页，2023年，2月20日，星期二三.胸部物理治疗的适应症1.人工气道的病人

缺乏喉保护性反射湿化不充分排痰功能的下降增加医源性肺炎的风险。第10页，共93页，2023年，2月20日，星期二胸部物理治疗的适应症2.需要机械通气的病人

黏液增加纤毛活动减少排痰不畅不均的通气导致通气/血流比例失调

增加呼吸机相关肺炎的风险第11页，共93页，2023年，2月20日，星期二胸部物理治疗的适应症3.慢性呼吸疾病者(如慢阻肺、支扩)易产生复发性肺炎和呼吸衰竭物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。

第12页，共93页，2023年，2月20日，星期二胸部物理治疗的适应症4.长期卧床不动病人

增加压疮及深静脉血栓风险骨骼肌废用呼吸道分泌物容易瘀滞。第13页，共93页，2023年，2月20日，星期二胸部物理治疗的适应症5.上腹手术后功能残气量下降肺不张、通气/血流比例失调低氧血症物理治疗预防肺不张而导致的肺炎第14页，共93页，2023年，2月20日，星期二四、肺部物理治疗的内容两个环节-松动痰液，促进其向外周向中央移动-促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出体外两个作用

-防治肺不张和肺部感染-改善通气与氧合状态第15页，共93页，2023年，2月20日，星期二操作手段松动痰液-经典技术-体位引流1，胸部扣拍与振动-改良技术-高频胸壁振动、呼气末正压、肺内叩击通气第16页，共93页，2023年，2月20日，星期二促进咳嗽-经典技术-指导性咳嗽-改良技术-用力呼气技术、主动呼吸周期、自然引流、机械性呼吸气第17页，共93页，2023年，2月20日，星期二五、肺部物理治疗治疗原理1.松动痰液，降低粘稠度，促进其由外周向中央移动。主要包括体位引流（Posturaldiainage，PD）、胸部扣拍与振动等经典技术，以及高频胸壁震荡（HFCWO）、呼气末正压（PEP)、气道内震动和肺内叩击通气（IVP）等改良技术。第18页，共93页，2023年，2月20日，星期二2.指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液咳出体外，必要时采用负压吸痰。主要包括指导性咳嗽（directedcought，DT）等经典技术以及用力呼气技术（FET）、主动呼吸周期（ACB）、自然引流（AD）、人工咳痰机等改良技术。第19页，共93页，2023年，2月20日，星期二六、肺部物理治疗的技术1.松动痰液1.1体位引流——根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定的体外，借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动。PD每天可行3-4次，每种体位维持20-30分钟，如果痰液较多且患者能耐受，可适当增加引流时间和次数。引流时结合胸部叩击和振动，引流后指导咳嗽更能有效清除痰液。为什么清晨体外引流效果较好？第20页，共93页，2023年，2月20日，星期二第21页，共93页，2023年，2月20日，星期二第22页，共93页，2023年，2月20日，星期二1.1.1引流原则——病变部位在上，引流支气管开口向下。身体倾斜度超过25度效果较好。1.1.2适应症——气道痰液过多、粘稠，咳嗽无力；COPD急性加重、肺不张、肺部感染；支气管扩张、囊性纤维化伴大量咳痰；年老体弱、长期卧槽。第23页，共93页，2023年，2月20日，星期二俯卧位通气第24页，共93页，2023年，2月20日，星期二俯卧位通气第25页，共93页，2023年，2月20日，星期二第26页，共93页，2023年，2月20日，星期二第27页，共93页，2023年，2月20日，星期二ARDS肺泡的不均一性第28页，共93页，2023年，2月20日，星期二1.1.3禁忌症——颅内压>20mmHg，头颈部损伤；活动性出血伴血流动力学不稳定；误吸；近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折，食管手术；支气管胸膜瘘。气胸及胸腔积液；肺水肿、肺栓塞；烦躁焦虑或年老体弱不能忍受体位改变。第29页，共93页，2023年，2月20日，星期二1.1.4治疗时监测——痰液的性状和量；主观感受，如胸痛、呼吸困难等；呼吸频率、节律，是否存在胸部矛盾运动；血流动力学状况，如心率、血压等；氧合状态，如口唇及皮肤颜色，Spo2等。第30页，共93页，2023年，2月20日，星期二电动翻身床1第31页，共93页，2023年，2月20日，星期二体外引流右肺下叶内侧段及外侧段引流——右俯卧位头低脚高位第32页，共93页，2023年，2月20日，星期二1.2胸部扣拍与振动1.2.1适应症、禁忌症、治疗时监测同PD1.2.2操作过程1.2.2.1手工操作a.洗手戴口罩，向患者做好解释工作，取得患者的同意和配合。b.协助患者摆好体外。c.扣拍——手法：

--五指并拢，手呈弓形；--固定双臂，屈曲肘部，--以腕部为支点，摇动手掌

第33页，共93页，2023年，2月20日，星期二扣拍 将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部，扣拍幅度以10cm为宜，扣拍频率2-5次/秒，每个治疗部位重复时间为3-5分钟，单手或双手交替交替扣拍，可直接或隔着衣服扣拍。重点扣拍需引流的部位，沿支气管走向，由外周向中央扣拍。第34页，共93页，2023年，2月20日，星期二第35页，共93页，2023年，2月20日，星期二d.振动d.振动——用双手掌交叉重叠在需引流肺区的胸壁上，双肘关节保持伸直，嘱患者深吸气，在呼气的同时借助双上肢重力快速振动胸壁，频率为12-20次/秒，每个治疗部位振动时间为3-5分钟。第36页，共93页，2023年，2月20日，星期二e.指导患者咳嗽，咳嗽无力者可行气管内吸引以清除痰液。f.操作结束后注意观察患者的病情并评估治疗效果。第37页，共93页，2023年，2月20日，星期二1.2.2.1振动排痰机操作工作原理：以促进痰液松动以及向中央大气道移动。可实现扣拍与振动两种模式，对深部及浅层痰液的排出均有效。扣拍：振动频率小，振动部位与操作柄垂直振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行第38页，共93页，2023年，2月20日，星期二操作方法：初始设置频率叩击方向重点治疗部位治疗时间指导咳嗽第39页，共93页，2023年，2月20日，星期二G5振动排痰机的介绍定向叩击原理第40页，共93页，2023年，2月20日，星期二扣拍振动排痰机模式之一主要作用——从小气到向大气道痰液的排出

第41页，共93页，2023年，2月20日，星期二振动振动排痰机模式之二主要作用——松解粘附在气管壁上的痰液重点治疗病变部位，先扣拍3-5分钟，再振动3-5分钟。

第42页，共93页，2023年，2月20日，星期二第43页，共93页，2023年，2月20日，星期二高频胸壁震荡（HFCWO）第44页，共93页，2023年，2月20日，星期二高频胸壁震荡（HFCWO）系统由两部分组成：一件无伸展性且膨胀后合身的充气夹克背心与产生可调节的脉冲气体发生器；两者通过两根管道连接，使气体高频率地出入背心，从而直接在患者胸壁上产生振动作用。HFCWO可手控开关，尽量在呼气相产生振动。振动的频度与强度可调节，可由小到大逐渐递增，促进患者舒适。第45页，共93页，2023年，2月20日，星期二呼气末正压PEPPEP装置第46页，共93页，2023年，2月20日，星期二PEPPEP是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的呼气相正压，从而维持整个呼气相开放，以帮助痰液松动及向大气道排出每天2-4次，每次不超过20分钟，每次分组进行，每组10-20次呼吸，每组结束后2-3次指导性咳嗽。第47页，共93页，2023年，2月20日，星期二PEP临床上主要用于清除气道内分泌物以及肺膨胀治疗改善未充气肺泡单元的通气状况，避免呼气相气道塌陷每次呼吸后紧接着做一个用力呼气动作对肺囊性纤维化患者的治疗第48页，共93页，2023年，2月20日，星期二气道内震动FluttervalveFlutter装置内置一钢球于气路开口处，患者口含Flutter呼气时必须克服钢球的重力，形成一定的PEP（10-25cmH2O）。因此在患者用力呼气的过程中，随着呼气流速的不断变化，钢球不断起落而形成的振动气流（约15Hz），从而达到促进痰液松动和排出的效果。第49页，共93页，2023年，2月20日，星期二气道内振动(Fluttervalve)第50页，共93页，2023年，2月20日，星期二肺内叩击通气（IPV）在一个设定的压力下，利用气动装置将一个频率为100-225次/分的脉冲气流通过口含器送入患者呼吸道内，在患者正常呼吸过程中引起呼气流速震荡，促进痰液排出。第51页，共93页，2023年，2月20日，星期二IPV第52页，共93页，2023年，2月20日，星期二2.促进咳嗽有效咳痰是肺部物理治疗的最关键环节，在痰液松动及向大气道移动之后，最终都需要借助咳嗽将这些痰液排出呼吸道。第53页，共93页，2023年，2月20日，星期二正常咳嗽反射1.主动深吸气，或各种物理化学及炎症刺激引起的被动深吸气2.声门关闭，呼气肌收缩，胸内压急剧上升，肺泡受压，肺内压急剧升高，与气道开口处形成巨大压差3.声门突然开启产生具有很强剪切力的高速气流，脱落粘附于气管、支气管壁的分泌物，并将其排出体外第54页，共93页，2023年，2月20日，星期二咳嗽反射第55页，共93页，2023年，2月20日，星期二指导性咳嗽(DirectedCough)适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人

1坐位，略前倾，双肩放松，5~6次深呼吸2缓慢深吸气3屏气1s，张口连续咳嗽两次，收缩腹肌。

咳嗽无力者，操作者将双手掌放在病人下胸部或上腹部，加压辅助咳嗽或双腿上放一枕头，顶住腹部（疼痛明显，咳嗽受限者）4停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出5缓慢深吸气，重复第56页，共93页，2023年，2月20日，星期二用力呼气技术

ForcedExpirationTechnique1.在正常吸气后——口与声门保持张开——收缩腹肌和肋间肌用力呼气——用力地发出无声的“哈”2.清除痰液第57页，共93页，2023年，2月20日，星期二FET呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性第58页，共93页，2023年，2月20日，星期二主动呼吸周期

ActiveCycleOfBreathing呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气技术组合呼吸控制——要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松胸廓扩张运动——要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气

第59页，共93页，2023年，2月20日，星期二主动呼吸周期第60页，共93页，2023年，2月20日，星期二自然引流（AutogenicDrainage）坐位，进行不同肺容积和呼气流速的隔式呼吸以清除痰液第一相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开”外周小气到痰液第二相：做低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动第三相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下第61页，共93页，2023年，2月20日，星期二自然引流第62页，共93页，2023年，2月20日，星期二机械性吸呼气人工咳痰机通过无创或有创连接以清除气道内痰液正压可达30~50cmH2O，负压可达-30~-50cmH2O，最高呼气流速可达7.5L/s手动和自动备用模式，自动模式下需设置正负压力、呼吸气时间，而手动模式扔需设置压力，其余则人为控制主要用于神经肌肉疾病患者，有气道陷闭倾向、气压伤高危因素中慎用第63页，共93页，2023年，2月20日，星期二第64页，共93页，2023年，2月20日，星期二3.控制性呼吸技术控制性深呼吸缩唇呼吸膈式呼吸第65页，共93页，2023年，2月20日，星期二临床意义改善通气状况——潮气量增加、肺泡通气量增加——功能残气量降低降低呼吸功消耗缓解呼吸困难第66页，共93页，2023年，2月20日，星期二控制性深呼吸训练患者进行慢而深的呼吸减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间增加吸气容积第67页，共93页，2023年，2月20日，星期二腹式呼吸锻炼第68页，共93页，2023年，2月20日，星期二呼吸锻炼----缩唇呼吸

做法：紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数1、2、3，至吸气末，口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，默数1—6.第69页，共93页，2023年，2月20日，星期二呼吸锻炼----缩唇呼吸目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡内气体排出。适用：如COPD，防止小气道陷闭。第70页，共93页，2023年，2月20日，星期二膈式呼吸吸气腹部放松、膈肌收缩、下胸部稍微抬起呼气腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量第71页，共93页，2023年，2月20日，星期二4.活动训练静止不动是分泌物集聚的主要原因早起下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法下床活动、运动和咳嗽，加强痰液清除第72页，共93页，2023年，2月20日，星期二活动训练初期活动-被动活动-主动活动下床活动-离床坐-行走训练第73页，共93页，2023年，2月20日，星期二第74页，共93页，2023年，2月20日，星期二第75页，共93页，2023年，2月20日，星期二训练时监测目标强度-主观感觉有轻微呼吸困难-避免呼吸窘迫和去氧饱化检测指标-HR、BP、SPO2、ECG、主观感受第76页，共93页，2023年，2月20日，星期二呼吸机影响呼吸肌机械通气会导致吸气肌无力废用综合征支持力度越大，萎缩越快第77页，共93页，2023年，2月20日，星期二呼吸训练主要目的-增强肌力和耐力主要肌肉——吸气肌第78页，共93页，2023年，2月20日，星期二非线性阻力呼吸器第79页，共93页，2023年，2月20日，星期二非线性阻力呼吸器第80页，共93页，2023年，2月20日，星期二第81页，共93页，2023年，2月20日，星期二第82页，共93页，2023年，2月20日，星期二七.胸部物理治疗的原则依靠多学科间的合作。进行全面的科学论证。要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题第83页，共93页，2023年，2月20日，星期二八.胸部物理治疗的循环管理模式分析计划实施评价评估第84页，共93页，2023年，2月20日，星期二九.胸部物理治疗的步骤评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。第85页，共93页，2023年，2月20日，星期二十.胸部物理治疗的疗效标准分泌物减少＜25ml／d。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善。呼吸模式与呼吸机的设