营养障碍疾病

营养障碍疾病2023/4/171第1页，共103页，2023年，2月20日，星期二小儿营养基础小儿要维持生命活动就需要能量的供给。小儿能量需求：基础代谢所需食物的特殊动力活动消耗排泄消耗生长所需：小儿所特有的。2023/4/172第2页，共103页，2023年，2月20日，星期二营养素分类产能营养素（宏量营养素）：蛋白质、脂类、碳水化合物非产能营养素（微量营养素）：矿物质（常量元素与微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维素）其它膳食成分：膳食纤维、水、其它生物活性物质2023/4/173第3页，共103页，2023年，2月20日，星期二产能营养素：碳水化合物：占50%-60%，为主要供能的主要来源；脂类：机体第二大供能营养素；占35%-50%蛋白质：占8%-15%，必需氨基酸：缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯胺酸、蛋氨酸/甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。2023/4/174第4页，共103页，2023年，2月20日，星期二非产能营养素：矿物质：调节人体正常生理作用。常量元素：钙、磷、镁、钠、氯、钾、硫微量元素：通过食物摄取，铁、碘、锌，维生素（脂溶性维生素A,D、水溶性B,C）维持人体健康所必需的营养素。

2023/4/175第5页，共103页，2023年，2月20日，星期二其他膳食成分膳食纤维：促进良好的消化和排泄。增加大便体积，促进肠蠕动，防止便秘和降低肠癌的风险水：生命之源。所有的新陈代谢和体温的调节活动都要有水的参与。2023/4/176第6页，共103页，2023年，2月20日，星期二

婴儿喂养

方法：母乳喂养人工喂养2023/4/177第7页，共103页，2023年，2月20日，星期二母乳喂养母乳成分的变化初乳：5-7日内的乳汁（色黄、量少、蛋白质多），牛磺酸，维生素A，矿物质多。过渡乳：7-14日。成熟乳：14-9个月晚乳：10个月后2023/4/178第8页，共103页，2023年，2月20日，星期二

IIIIII

ProFat17.127.755.1哺乳时各部分乳汁成分的变化（g/L）2023/4/179第9页，共103页，2023年，2月20日，星期二母乳的优点1.营养丰富

母乳牛乳理想标准

E(kcal/dl)6769CHO(g)6.941%5.029%40%~50%FAT(g)3.750%4.052%50%PRO(g)1.59%3.319%11%宏量营养素产能比例适宜2023/4/1710第10页，共103页，2023年，2月20日，星期二2.母乳的成分能随着婴儿发育的需要相应地发生变化；3.缓冲力小：PH3.6，不影响胃液酸度，利于酶发挥作用；4.含有丰富的免疫成分：sIgA，乳铁蛋白、补体、双歧杆菌等；5.其他：经济、方便、温度适宜、利于婴儿心理健康。2023/4/1711第11页，共103页，2023年，2月20日，星期二母乳喂养方法建立良好的母乳喂养具备三个条件：孕母能分泌充足的乳汁；有效的射乳反射；有力的吮吸。2023/4/1712第12页，共103页，2023年，2月20日，星期二1.产前准备：建立母乳喂养信心，孕期营养2.乳头保健3.尽早开奶，按需哺乳4.促进乳房分泌5.母亲正确的喂哺技巧2023/4/1713第13页，共103页，2023年，2月20日，星期二2023/4/1714LatchOn第14页，共103页，2023年，2月20日，星期二6.母亲心情愉快2023/4/1715第15页，共103页，2023年，2月20日，星期二不宜哺乳的情况患有严重疾病：慢性肾炎、糖尿病母亲感染HIV乳房疾病：乳腺炎急性传染病时：挤出乳汁消毒后哺乳乙肝病毒携带者并非哺乳禁忌母亲感染结核病，无临床症状可哺乳2023/4/1716第16页，共103页，2023年，2月20日，星期二

代授法

:>4~6月龄，逐渐断离母乳

补授法:<4~6月龄,母乳量不足每次以兽乳补充以配方乳依次完全替代母乳混合喂养（部分母乳喂养）2023/4/1717第17页，共103页，2023年，2月20日，星期二人工喂养（配方奶、兽乳）配方奶：摄入量估计100g供能2090kJ婴儿需要量：418kJ/(kg.d)故需20g/(kg.d)2023/4/1718第18页，共103页，2023年，2月20日，星期二酪蛋白含量高肾负荷重免疫因子少

牛乳：成分不适合婴儿

宏量营养素比例不宜2023/4/1719第19页，共103页，2023年，2月20日，星期二牛乳的改造加水:降低矿物质、蛋白质浓度，减轻消化道、肾负荷加热:消毒、蛋白变性加糖:改变宏量营养素的比例2023/4/1720第20页，共103页，2023年，2月20日，星期二羊乳：营养价值与牛乳大致相同蛋白质凝块较牛乳细而软脂肪颗粒大小与人乳相仿叶酸含量少

长期易致巨幼细胞性贫血2023/4/1721第21页，共103页，2023年，2月20日，星期二人工喂养注意事项选适宜奶嘴、奶瓶奶液温度代乳品应充满奶嘴拍背驱气后右侧卧位入睡2023/4/1722第22页，共103页，2023年，2月20日，星期二辅食添加

婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期。2023/4/1723第23页，共103页，2023年，2月20日，星期二添加的原则淀粉（谷物）-蔬菜-水果-动物从单一到多样液体-泥糊-固体由少到多2023/4/1724第24页，共103页，2023年，2月20日，星期二WhyWhenWhatHowWWW.H2023/4/1725第25页，共103页，2023年，2月20日，星期二Why

产后6月母乳营养价值下降，不能满足婴儿生长需要,如铁（缺铁性贫血）；婴儿消化道发育逐渐成熟（咀嚼、吞咽、牙萌出等）。

2023/4/1726第26页，共103页，2023年，2月20日，星期二

When

6月发育成熟：肠道免疫状况

可控制头在需要时转向食物（勺）或吃饱后把头转开

信号：在几周安睡后常于夜间醒来或通常进食后不满足体重增长<身长2023/4/1727第27页，共103页，2023年，2月20日，星期二过早：Before3months

增加食物过敏机会增加肠道感染机会影响母乳铁的吸收过晚：After7months

营养不足眷恋母乳味觉发育不良2023/4/1728第28页，共103页，2023年，2月20日，星期二What易于吸收，能满足生长需要不易产生食物过敏补充铁元素2023/4/1729第29页，共103页，2023年，2月20日，星期二

铁 储 备

生后1个月生后2个月生后3个月生后4个月2023/4/1730第30页，共103页，2023年，2月20日，星期二第一种引入的食物母乳喂养儿——配方奶人工喂养儿——强化铁的谷类食物其次是蔬菜、水果最后添加食物：肉、鱼类（7-8月）

蛋（9-11月）2023/4/1731第31页，共103页，2023年，2月20日，星期二How

—习惯、学习过程由少到多：1勺→2勺→多勺→一餐→适应一种到多种：如蔬菜泥的引入每种约3-7日→刺激味觉的发育易发现过敏食物2023/4/1732第32页，共103页，2023年，2月20日，星期二

由细到粗（咀嚼、吞咽）碎末→成人软食2023/4/1733第33页，共103页，2023年，2月20日，星期二食物转换年龄(月)食物性状

餐次主食其他食物进食技能9~12

碎食物软食、碎菜、碎肉

2餐谷物2~3次奶抓食

指状食物

鱼、豆腐、水果1次水果自用勺断奶瓶７~8

末状食物粥（烂面）、肉末３次２餐粥用勺喂

配方米粉、鱼泥、１次水果学用杯豆腐、蛋、水果泥4~6

泥状食物菜泥、水果泥、６次奶逐渐１次用勺喂强化配方米粉、（停夜奶）配方奶0~4

液状母乳6~8吸吮食物种类2023/4/1734第34页，共103页，2023年，2月20日，星期二第35页，共103页，2023年，2月20日，星期二蛋白质—热能营养不良定义：是因缺乏热量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。主要见于3岁以下婴幼儿2023/4/1736第36页，共103页，2023年，2月20日，星期二病因喂养不当疾病引起需要量增加2023/4/1737第37页，共103页，2023年，2月20日，星期二【病理生理】能量不足：自身组织消耗蛋白质不足：血清蛋白下降水肿脂肪消耗：胆固醇下降糖原不足：低血糖各系统病变免疫力下降第38页，共103页，2023年，2月20日，星期二☻最早：体重不增；继之：体重下降；病久：身高低于正常。☻皮下脂肪逐渐减少以至消失（at-blf)

♠顺序：腹部abdomen

躯干trunk

臀部buttock

四肢limbs

面颊部face【临床表现】第39页，共103页，2023年，2月20日，星期二2023/4/1740第40页，共103页，2023年，2月20日，星期二一、症状：

1.体重不增----下降----消瘦；

2.皮下脂肪逐渐减少以至消失（at-blf)

顺序：腹部abdomen

躯干trunk

臀部buttock

四肢limbs

面颊部face2023/4/1741第41页，共103页，2023年，2月20日，星期二3.肌张力逐渐降低、肌肉松弛、肌肉萎缩呈“皮包骨”样、四肢可有痉挛。4.骨骼生长减慢，身高低于正常。5.轻度营养不良，精神状态可，重度时，精神委靡，反应差。6.其他：体温低、脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替，水肿，脏器功能损害，心音低钝、血压偏低、呼吸浅表等。2023/4/1742第42页，共103页，2023年，2月20日，星期二7.常见并发症：①营养性贫血：小细胞低色素多见②多种维生素缺乏：维生素A、D多见③免疫力低下：易感染，呼吸道、鹅口疮④自发性低血糖：面色灰白、神志不清、呼吸暂停、体温不升，但无抽搐2023/4/1743第43页，共103页，2023年，2月20日，星期二二、体征

身高、体重与同龄、同性别健康小儿正常标准比较，皮下脂肪厚度，肌张力有无改变，有无水肿。2023/4/1744第44页，共103页，2023年，2月20日，星期二

营养不良的程度和特点

—————————————————————————————

Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）—————————————————————————体重↓10~25%25~40%40%以上腹脂0.8~0.4cm0.4cm以下消失身长尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨皮肤尚正常稍苍白、明显苍白、弹性松弛消失肌张力基本正常肌松弛肌萎缩、肌张力↓精神稍不活泼较萎靡不安呆滞抑制与烦躁交替———————————————————————————2023/4/1745第45页，共103页，2023年，2月20日，星期二辅助检查：血清白蛋白浓度降低，胰岛素样生长因子，血清淀粉酶、脂肪酶等。2023/4/1746第46页，共103页，2023年，2月20日，星期二治疗要点：

原则：早发现，早治疗；去除病因，控制并发症，治疗原发病，调整饮食，促进消化

1、去除病因：

2、调整饮食：循序渐进，逐步增加

静脉高营养：脂肪乳剂，氨基酸，白蛋白,维生素，矿物质2023/4/1747第47页，共103页，2023年，2月20日，星期二3、促进消化：消化合剂中医治疗4、治疗并发症

2023/4/1748第48页，共103页，2023年，2月20日，星期二第49页，共103页，2023年，2月20日，星期二常见护理诊断/护理问题营养失调有感染的危险潜在并发症生长发育改变知识缺乏2023/4/1750第50页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理目标营养状况得到改善，体重逐渐增加与参考值无差别；不发生感染及其他并发症；家长了解小儿喂养相关知识。2023/4/1751第51页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理措施常规护理：生活护理：温度、湿度，消毒隔离，防止交叉感染等；病情观察：注意呼吸、心率，反应，低血糖表现等。对症护理：

1.逐步调整饮食：热量供给（开始40-60kcal/kg，消化吸收功能好，120-150kcal/kg，体重恢复正常，调整正常生理需要量），饮食选择（易消化、高蛋白），喂养方法：鼻饲管2023/4/1752第52页，共103页，2023年，2月20日，星期二2.骨部突起：50%乙醇按摩2次，必要时垫棉圈，做好口腔护理。3.静脉营养：注意保护血管，观察有无渗血、渗液，注意输液速度。用药护理促进消化吸收功能改善：胃蛋白酶促进蛋白质合成及增进食欲：蛋白同化类固醇食欲差者皮下注射胰岛素，注射前服用葡萄糖2023/4/1753第53页，共103页，2023年，2月20日，星期二心理护理（年长儿可出现）自卑心理，自闭心理，抵触行为健康教育：

1.提倡母乳喂养

2.喂养时定时、定量、定质，纠正偏食、零食、饥饱不均不良习惯

3.按时添加辅食

4.断奶后给予多样、易消化营养丰富食物

5.合理安排生活2023/4/1754第54页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理评价

小儿体重逐渐增长恢复达正常水平没有发生感染、低血糖、贫血等并发症家长能说出小儿营养、喂养等相关知识能正确喂养2023/4/1755第55页，共103页，2023年，2月20日，星期二2023/4/1756第56页，共103页，2023年，2月20日，星期二一维生素D缺乏性佝偻病2023/4/1757第57页，共103页，2023年，2月20日，星期二VitD不足

→

钙磷代谢异常→骨骼钙化不良佝

偻

病----骨骼发育中的小儿骨软化病----骨骼发育成熟的成人【定义】2023/4/1758第58页，共103页，2023年，2月20日，星期二【维生素D的来源】内源性VitD3

紫外线

皮肤中>7-脱氢胆固醇→→胆骨化醇

（D3）外源性VitD：动物性、植物性食物：（VitD2）麦角固醇￫￫麦角固化醇（D2）紫外线

2023/4/1759第59页，共103页，2023年，2月20日，星期二【维生素D的转化】

食物中D2、D3

皮肤紫外线照射VitD3

（肝）25-羟化酶25-(OH)D3（肾：1-羟化酶）

1,25-(OH)2D3

（生物活性）2023/4/1760第60页，共103页，2023年，2月20日，星期二【病因】（一）日光照射不足（二）VitD摄入不足（三）钙磷摄不足（四）VitD钙需要量增加（五）疾病影响

吸收障碍（消化道）代谢障碍（肝肾药物）2023/4/1761第61页，共103页，2023年，2月20日，星期二维生素D的生理作用1.促进肠道对钙磷的吸收2.促进新骨形成3.促进肾小管对钙磷的重吸收2023/4/1762第62页，共103页，2023年，2月20日，星期二小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙

发病机理第63页，共103页，2023年，2月20日，星期二【临床表现】分期：初期激期恢复期后遗症期

三大症状：

骨骼改变、肌肉松弛、神经精神症状（非特异性）2023/4/1764第64页，共103页，2023年，2月20日，星期二（一）初期：神经精神症状为主:

易激惹，烦躁、夜惊、多汗、摇头、枕秃骨骼改变（—）2023/4/1765第65页，共103页，2023年，2月20日，星期二（二）激期

初期症状＋骨骼改变+运动机能发育1、骨骼：头部：a:颅骨软化（乒乓球头）(3-6月)b:方颅(8-9月)c:前囟增大、闭合延迟

d:出牙延迟胸部：a:肋骨串珠

b:肋膈沟（赫氏沟）

c:鸡胸或漏斗胸2023/4/1766第66页，共103页，2023年，2月20日，星期二四肢：a:腕踝畸形>6月小儿

b:手镯、脚镯

c:下肢畸形>1岁，行走后,“O”形腿“X”形腿

d:脊柱—后凸、侧弯骨盆—扁平（前后径）

2023/4/1767第67页，共103页，2023年，2月20日，星期二骨骼改变骨骼改变2023/4/1768第68页，共103页，2023年，2月20日，星期二骨骼改变骨骼改变2023/4/1769第69页，共103页，2023年，2月20日，星期二骨骼改变2023/4/1770第70页，共103页，2023年，2月20日，星期二

2、全身肌肉松弛

因为低血磷→糖代谢障碍:抬头、坐、立、行,运动机能发育落后。肝脾下移，大关节过度伸展，蛙腹3、神经系统发育迟缓

4、并发症：感染、贫血，骨折2023/4/1771第71页，共103页，2023年，2月20日，星期二（三）恢复期治疗适当：1、神经精神症状消失2、血钙磷恢复正常（数天）3、AKP恢复正常（4-6周）4、X线表现改善（2-3周），临时钙化带重新出现→致密，增宽，骨密度增浓。2023/4/1772第72页，共103页，2023年，2月20日，星期二（四）后遗症期重度患儿、治疗不当：骨骼畸形

下肢、上肢、胸廓、脊椎、骨盆畸形，侏儒。2023/4/1773第73页，共103页，2023年，2月20日，星期二【诊断】

病史——日光照射不足、VitD缺乏症状、体征——

血生化改变——

X线——骨骼改变2023/4/1774第74页，共103页，2023年，2月20日，星期二【治疗】目的：控制活动期，防止畸形一、活动期

1、一般治疗—合理喂养、多晒太阳2、VitD

①口服法：初期0.5-1万IU×2-4周—

预防量400IU

激期1-2万IU×1月—预防量2023/4/1775第75页，共103页，2023年，2月20日，星期二

②注射法：重度者/伴有肺炎、腹泻、传染病无法口服时初期/轻度：20-30万IU1次,1个月后改口服。激期：中度/重度：D330万IU2次1个月，1个月后改口服。3、钙剂

一般不需。2023/4/1776第76页，共103页，2023年，2月20日，星期二

(二)恢复期

夏秋季：晒太阳。冬季：VitD10-20万1U1次口服或肌注。(三)后遗症期矫正畸形。2023/4/1777第77页，共103页，2023年，2月20日，星期二【预防】1.多晒太阳。2.及时添加辅食：蛋奶。3.生后15天给维生素D400U每日，至2岁。2023/4/1778第78页，共103页，2023年，2月20日，星期二常见护理诊断/护理问题营养失调：缺维生素D潜在并发症：骨折有感染的危险：免疫低下知识缺乏2023/4/1779第79页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理目标患儿住院期间能安静入睡，骨骼改变有所缓解或恢复正常；患儿不发生感染，维生素D中毒，骨骼畸形等；家长对本病的预防及护理有初步了解。2023/4/1780第80页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理措施常规护理：

生活护理①接受日照光射②提倡母乳喂养③保持室内空气新鲜

病情观察①治疗后症状、体征改善情况②有无并发症发生2023/4/1781第81页，共103页，2023年，2月20日，星期二对症护理

医嘱补充维生素D

应用钙剂预防骨骼畸形用药护理

严格按医嘱用药

向家长宣传维生素D过量的危害性及中毒表现

密切观察病情2023/4/1782第82页，共103页，2023年，2月20日，星期二心理护理健康教育

介绍预防和护理相关的内容

加强孕期保健

新生儿出生1-2周后，口服维生素D预防

介绍科学育儿知识

坚持户外活动

治疗原发病

告知家长严格遵守用药量，观察有无中毒

示范指导按摩肌肉矫正畸形的方法

2023/4/1783第83页，共103页，2023年，2月20日，星期二护理评价

小儿夜惊、烦躁、睡眠等症状有所好转，骨骼改变有所恢复，没有发生骨折、中毒等家长能说出本病预防护理要点2023/4/1784第84页，共103页，2023年，2月20日，星期二二维生素D缺乏性手足搐搦症2023/4/1785第85页，共103页，2023年，2月20日，星期二【定义】VitD缺乏→血钙→神经肌肉兴奋性→

全身惊厥手足肌肉搐搦喉痉挛2023/4/1786第86页，共103页，2023年，2月20日，星期二【病因】VitD缺乏

1.早期钙吸收差、甲状旁腺反应迟钝

2.VitD治疗→骨钙化>脱钙，肠道吸收不足3.发热、感染、饥饿时→细胞分解→血磷2023/4/1787第87页，共103页，2023年，2月20日，星期二小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复骨软化成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙发病机理第88页，共103页，2023年，2月20日，星期二【临床表现】（一）症状

1.惊厥（无热）：全身抽动、神志不清（数秒→数分钟），（数日1次→1日数次），意识恢复、入睡、醒后如常

2.手足搐搦：手足痉挛呈弓状，强直痉挛3.喉痉挛：喉肌声门痉挛→呼吸困难2023/4/1789第89页，共103页，2023年，2月20日，星期二手足搐搦手足搐搦2023/4/1790第90页，共103页，2023年，2月20日，星期二（二）体征（隐性症状）不发作时引出1、面神经征叩击面颊→眼、口抽动

2、腓反射叩击膝下外侧、腓骨小头上→足向外收缩

3、Trousseau征

BP维持在收缩压与舒张压之间5分钟→手痉挛2023/4/1791第91页，共103页，2023年，2月20日，星期二【诊断】

婴幼儿（4月~2岁小儿）

无热惊厥——无神经系统体征VitD缺乏病史\佝偻病血总钙<1.75~1.88mmol/L

（7~7.5mg/dl）血离子钙<1.0mmol/L（4mg/dl）2023/4/1792第92页，共103页，2023年，2月20日，星期二三步：急救处理补充钙剂补充维生素D【治疗】2023/4/1793第93页，共103页，2023年，2月20日，星期二（一