肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响

肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响第1页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第2页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第3页，共39页，2023年，2月20日，星期二NLST：研究目的与方法研究目的探讨LDCT筛查的风险、益处及实施方法配合戒烟计划的系统性筛查寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌研究方法AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress开始时间：2002.8结束时间：2009.12.31平均筛查时间：6.5年N=53,454筛查频率：每年3次T0T1T2结果诊断流程、诊断并发症、治疗与生命状态LDCT1:1CXR9/29/39/49/59/69/79/89/99/10N=53,454日期LDCT:低剂量螺旋CT;CXR:胸部X片第4页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT：入组人群特征(vs.符合条件的美国人群)人群特征人群百分比(%)NLST人群，N=53454符合条件的美国人群男性59.058.5吸烟包年中位数48.047.0

既往吸烟51.842.9年龄，岁55~5942.835.260~6430.629.365~6917.820.870~748.814.7教育≥大学31.514.4<高中6.121.3种族黑人4.45.5

西班牙裔美国人1.72.4AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第5页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT研究结果：LDCT组阳性率高达24.2%筛查轮数总筛查人数(例)筛查阳性筛查检出的肺癌LDCTCXRLDCTn,(%)CXRn,(%)LDCTn,(%)CXRn,(%)T026,30926,0357,191(27.3)2,387(9.2)270(3.8)136(5.7)T124,71524,0896,901(27.9)1,482(6.2)168(2.4)65(4.4)T224,10223,3464,054(16.8)1,174(5)211(5.2)78(6.6)总计75,12673,47018,146(24.2)5,043(6.9)649(3.6)279(5.5)AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第6页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT研究结果：LDCT较CXR检出更多肺癌在已知肺癌期别的肺癌中，LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多，绝大部分是通过筛查检出的LDCT组III和IV期肺癌少于CXR组两组中，阴性筛查之后观察到的肺癌中大部分是晚期，支持这些病灶的生物学恶性程度更高0100200300400500600IAIB-IIBIII-IV82532990169053711787146622632189342105119未筛查阴性筛查阳性筛查患者数每组数据中，左侧柱子代表LDCT组，右侧柱子代表CXR组AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第7页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT研究结果：LDCT组肺癌患者的

肿瘤特异性死亡率较CXR组降低20%LDCT组的肺癌患者总体死亡率较CXR组降低6.7%20%死亡人数(每10000人年)AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第8页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT：LDCT检查的风险过度放射暴露致肺癌患病风险增加假阳性率高筛查阳性率24.2%，但肺癌的检出率仅3.6%过度诊断：被诊断的患者未出现相应的症状或死亡生物学惰性肿瘤肿瘤得到有效治疗或本身进展缓慢，患者因其它病因而死亡**如心血管或呼吸系统疾病AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第9页，共39页，2023年，2月20日，星期二NSLT：研究总结与结论LDCT较CXR检出更多肺癌LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多，III和IV期肺癌少于CXR组LDCT组的相对死亡率较CXR组降低20%，即每筛查1000例患者绝对危险数减少4例LDCT组筛查的明显并发症更少，全因死亡率降低6.7%如采用NLST的方式，LDCT组将比CXR更具效益比AberleDR,etal.JClinOncol2013;31:inpress第10页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第11页，共39页，2023年，2月20日，星期二背景肿瘤的解剖范围(通常用TNM分期来描述)是影响肺癌预后的重要因子该指标被肺癌护理和研究的各个相关机构的专家广泛应用TNM分期的每一次更新对胸部肿瘤领域十分重要的此次推出的第7版是这13年来的第1次更新，是TNM分期应用40多年来影响最深远的一次更新难免会让人担心：对TNM分期定义描述的改变及由此产生的期别变化是否会影响之前治疗方案的制定？GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第12页，共39页，2023年，2月20日，星期二第6版和第7版TNM分期组合T,M描述分期第6版第7版N0N1N2N3T1(≤2cm)T1aIAIIAIIIAIIIBT1(>2~3cm)T1bIAIIAIIIAIIIBT2(>3~5cm)T2aIBIIA(IIB)IIIAIIIBT2(>5~7cm)T2bIIA(IB)IIBIIIAIIIBT2(>7cm)T3IIB(IB)IIIA(IIB)IIIAIIIBT3(浸润)T3IIBIIIAIIIAIIIBT4(同肺叶结节)T3IIB(IIIB)IIIA(IIIB)IIIA(IIIB)IIIBT4(病灶蔓延)T4IIIA(IIIB)IIIA(IIIB)IIIBIIIBM1(同侧肺)T4IIIA(IV)IIIA(IV)IIIB(IV)IIIB(IV)T4(胸腔积液)M1aIV(IIIB)IV(IIIB)IV(IIIB)IV(IIIB)M1(对侧肺)M1aIVIVIVIVM1(远处转移)M1bIVIVIVIV注：第1、第2列是第6版和第7版关于T和M的描述，其余4列是每一个淋巴结分类对应的TNM分期组合N描述保持不变。粗体字是是第7版分期组合的变化，括号内是相应的第6版分期GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第13页，共39页，2023年，2月20日，星期二第7版TNM分期关于T和M描述的变化(2010.1.1)以病灶最大直径2cm为截点将T1期肿瘤细分为T1a(≤2cm)和T1b(>2~3cm)以病灶最大直径5cm为截点将T2期肿瘤细分为T2a((>3~5cm)和T2b(>5~7cm)病灶最大直径7cm为新截点，>7cm为T3，首次作为T3指标同一肺叶内出现和原发肿瘤病灶相关的肿瘤结节(ANTs*)重新分类为T3而不是T4肿瘤相关的ANTs若出现在同侧其他肺叶，则重新分类为T4而不是M1肿瘤相关的ANTs若出现在对侧肺，，则仍然定位M1，但重新分类为M1a若有肿瘤相关的恶性胸膜腔/心包积液或结节则重新分类为M1a而不是T4肿瘤相关的远处转移重新分类为M1bGoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.*ANTs：Additionaltumornodules第14页，共39页，2023年，2月20日，星期二通过病理学分期得到新截点在临床分期中得到验证这些最初在淋巴结阴性病理学分期中发现的新截点得到临床分期的验证病理分期临床分期时间(年)OS(%)OS(%)入组研究时间(年)024681020406080100024681020406080100分期NMST(月)5年OS(%)T1a:2cm1816未达到77T1b:>2-3cm165311371T2a:5cm28228158T2b:>5-7cm8255649T2c:>7cm3642935T36193641分期NMST(月)5年OS(%)T1a:2cm4236853T1b:>2-3cm4455247T2a:5cm13454343T2b:>5-7cm4113036T2c:>7cm1731726T34861928GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第15页，共39页，2023年，2月20日，星期二淋巴结评估：没有改变锁骨上区域1下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结纵膈部上上区2R气管旁(右)2L气管旁(左)3a血管周围3p气管后4R气管旁下(右)4L气管旁下(左)主动脉淋巴结AP区5主动脉下6主动脉旁(主动脉升部或横膈膜)纵膈淋巴结下嵴下区7嵴下下部8食管周围(隆突下)9肺韧带N1门/叶间区10门11叶间周围区12叶13段14亚段GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第16页，共39页，2023年，2月20日，星期二ATNs原发肿瘤肺叶出现ATNs原定为T4,IIIB期，这些淋巴结称为卫星病灶。第7版将上述情况定义为T3若淋巴结阴性，则为IIB期，这使更多患者可接受手术治疗当ATNs为1-2个时手术是可能的，但病灶较多时不适合手术淋巴结分类为N1或N2，总分期从IIIB降为IIIA，新辅助化疗临床意义不确定ATNs与原发肺癌位于不同肺叶由原来的M1降为T4淋巴结分类为N0或N1则定为IIIA期淋巴结分类为N2或N3则定为IIIB期重新分类后的IIIA患者可由MDT(多学科综合治疗团队)讨论是否可行手术GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第17页，共39页，2023年，2月20日，星期二部分T4期患者的期别下降可将原来T4描述中“侵犯纵膈及邻近结构的肿瘤”中可手术切除的部分类别归为T3，事实证明他们可被安全切除，且长期预后较好T4的描述没有改变，但根据N0或N1的不同，总分期已从IIIB降为IIIA，这可使cT4的患者可接受手术治疗T4分期在很大程度上受手术中情况和病理分期的影响很多pT4的患者因临床T分期较低接受手术，虽属T4但可开胸切除但有个体差异，部分患者虽为可切除的T4期，但手术难度很大，应将这部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精确区分证据，还有如肿瘤相关性肺不张或阻塞性肺炎等，在T分期中的归类及依据是今后TNM版本需要考虑的GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第18页，共39页，2023年，2月20日，星期二脏层胸膜受侵程度对分期的影响胸腔和心包积液或结节，由原来的T4，IIIb期重新分类为M1a，IV期荟萃分析显示，对病灶完全切除的患者而言，PLC阳性也是影响预后的一个不利的独立因素这类患者建议新辅助化疗PL0：肿瘤位于胸膜下肺实质内或从表面进入弹性层下的胸膜结缔组织；PL1：肿瘤侵犯超过弹性层；PL3：肿瘤侵犯壁层胸膜的任何组成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作为T分期的描述因子，根据别的特征行T分类PL1或PL2表面脏层胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁层胸膜受侵(如T3)受侵胸膜的PL亚类GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第19页，共39页，2023年，2月20日，星期二第7版TNM分期适用性更广相比于肿瘤科医生用疾病局限或扩散来区分已有临床分期或接受手术治疗的患者，新的TNM分期更有临床意义在临床试验中可作为早期疾病的一个分层因素GoldstrawP.JClinOncol2013;31:inpress.第20页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第21页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究背景与目的研究背景NCCN推荐对怀疑NSCLC的患者使用FDG-PET诊断荟萃分析显示FDG-PET准确性高：敏感度达94%；特异性达83%FDG-PET对单中心病例和地方性肺部真菌感染诊断差研究目的：评估FDG-PET对全美临床诊断I期接受手术切除的NSCLC患者的诊断准确率检查不同入组城市间的敏感性与特异性差异GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.第22页，共39页，2023年，2月20日，星期二ACOSOGZ4031研究研究人群使用血清样本蛋白组学分析以检测NSCLC已知或疑似临床I期NSCLC所有人均接受了手术切除2004－2006年39个城市，51个中心969例患者符合条件入组80%为癌症、20%为良性肿瘤入组标准临床上疑似Ⅰ期肺癌CT扫描距肺手术日<60天既往5年内无恶性肿瘤史数据收集人口学特征影像学结果/手术记录/病理学报告血清/组织生存期GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.第23页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究方法前瞻性研究的二次分析人群：Z4031入选患者接受FDG-PET扫描的682例患者结果分类：癌症病理学报告PDG-PET分组：查阅放射科医师的报告，根据描述确定病灶性质以及最大SUV值3、4级定义为FDG浓聚SUV分类10无浓聚+非肿瘤2>0,<2.5低摄取+不可能为肿瘤3>2.5,<5摄取+可能为肿瘤4>5高度摄取+很可能为肿瘤FDG-PET亲和力分类GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.结果分析：敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值计算对不同直径病灶PET/CT诊断的准确性第24页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结果：FDG-PET恶性肿瘤566(83%)准确性(TP+TN)/N(73%)敏感性：82%(95%CI=79%-85%)特异性：31%(95%CI=23%-40%)阳性预测值：85%阴性预测值：26%80例假阳性扫描中，69%为肉芽肿101例假阴性扫描中，11例10mm假阴性患者的病理结果分析诊断癌症良性FDG-PET结果浓聚465真阳性80假阳性非浓聚101假阴性36真阴性GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.第25页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结果：肿瘤大小与FDG-PET结果100%80%40%0≤10mm11-20mm21-30mm31-50mm51-70mm>70mm病灶直径准确度GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.第26页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结论在全美范围内的临床I期NSCLC患者中，FDG-PET诊断的结果并不理想，敏感度82%，特异性31%应当谨慎使用应当探索原因绝大部分假阳性结果为肉芽肿不同城市之间的检测敏感性不同随病灶增大FDG-PET的准确度增加，<2cm病灶的准确性<50%优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义局限：前瞻性研究的二次分析；仅获得67%患者的SUV值；PET用于诊断与分期；没有原始影像，依赖报告GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.第27页，共39页，2023年，2月20日，星期二基于此，我对PET诊断早期NSCLC的准确性存有质疑。我们倾向于依靠PET确定早期NSCLC术前分期。今后，我会更谨慎排除单纯根据PET报告来准备接受治愈性手术者，并且对有疑问病例会要求进行更多活检以进一步确认评论OncologySTATwebsite来自美国及加拿大肿瘤学临床试验联盟主席JeffreyKirshner的点评第28页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第29页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究背景CT扫描的肺癌筛查研究中，高达50%的参与者至少有一个肺结节迄今，常规支气管镜在疑似CT扫描筛查检出肺结节的工作中所扮演的角色尚不明确我们的假设是在工作过程中，支气管镜的诊断价值可能很低，因为疑似结节通常很小，且分布在周围如果可去除支气管镜评估，则一个筛查项目的成本效益能得到增强，并且能避免支气管镜的潜在危害本研究旨在前瞻性评估NELSON研究中支气管镜的诊断价值以及支气管镜检查期间不同诊断技术的诊断率NELSON研究是基于通过CT扫描检测到的结节大小和负荷倍增时间(VDT)来制订结节管理策略，不使用细针穿刺，PET扫描或抗生素使用后的评估如果得到阳性结果，则进行疑似淋巴结讨论，包括体检、标准CT扫描对比和支气管镜van'tWesteindeSC,etal.Chest2012;142(2):377-384.第30页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究方法与患者特征NELSON研究：15822例高危肺癌患者，随机分为：低剂量CT扫描组(n=7915)：基线筛查(第1轮)、一年后(第2轮)、三年后(第3轮)无筛查组(n=7907)本研究纳入所有基线、第2次、第3次筛查得到阳性结果者(N=415)支气管镜无支气管镜P值患者308107女性(%)19.57.5<0.0001年龄(岁)62(50-75)62(51-74)0.44吸烟：包年47430.12结节：直径(mm)14.614.60.78结节：VDT(负荷倍增时间)<400d(%)90.484.80.29部位：中央(%)12.89.20.33部位：上肺叶(%)51.048.00.60筛查轮次：1/2/3(%)46.8/24.5/23.741.4/27.1/31.80.31/0.63/0.10扫描类型：常规筛查/重复扫描(%)65.6/34.462.6/37.40.58/0.58van'tWesteindeSC,etal.Chest2012;142(2):377-384.第31页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结果疑似结节平均最大直径14.6mm(5-68mm)>30mm的结节占2.8%与不通过支气管镜检查发现的肿瘤相比支气管镜发现疑似结节为肿瘤的机会更大OR=1.07;95%CI=1.02-1.13;P<0.0001支气管镜检查期间发现的肿瘤更可能为肉眼可见OR=87.6;95%CI=4.9-564.9;P<0.0001318例患者中，178例为肿瘤，包括167例肺癌，金标准：手术切除标本：77%(137/178)手术活检标本：18.5%(33/178)CT扫描结合新的和正在生长的PET阳性病灶van'tWesteindeSC,etal.Chest2012;142(2):377-384.第32页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结果与结论

支气管镜检查的敏感度：13.5%(24/178)阴性预测价值：47.6%(140/294)特异性：100%阳性预测价值：100%假阴性率：48.4%(154/318)所有检测到的肿瘤中，仅通过支气管镜检出的只占1%，回顾性低剂量CT扫描和CT对比扫描时看不见支气管镜检查期间使用的不同诊断技术的敏感度为7.9%(刷)-45.8%(支气管内活检)支气管镜检查期间，轻微并发症发生率0.6%，没有出现重大并发症

研究结论：传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项目得到阳性结果的患者van'tWesteindeSC,etal.Chest2012;142(2):377-384.第33页，共39页，2023年，2月20日，星期二主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜第34页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究背景肺结节的检测很可能增加，尤其在NLST研究公布后当需要组织确诊时，推荐胸壁针吸活检(TTNA)目前已经有许多全新的引导支气管镜技术可用于提高肺结节诊断时的胸壁活检率：电磁导航支气管镜检查(ENB)虚拟支气管镜检查(VB)

径向支气管内超声(R-EBUS)超薄支气管镜(U)导套(GS)本荟萃分析的目的是评估使用一个或多个方法进行的引导支气管镜检查的总体诊断率(纳入39项研究，3052个病灶)WangMemoliJS,etal.Chest2012;142(2):385-393.第35页，共39页，2023年，2月20日，星期二研究结果逆变量权重诊断率70.0%(67.1%-72.9%)不同研究的诊断率为46.0%-86.2%，提示诊断率变异较大(P<0.0001)22项研究评估了诊断区域的大小效应(20mm：20项；>20mm：2项)加权诊断率629个20mm病灶：60.9%(54.0%-67.7%)767个>20mm病灶：82.5%(78.6%-