肠内营养管理

肠内营养管理第1页，共37页，2023年，2月20日，星期二主要内容EN的概念、发展史1EN的适应症、禁忌症3EN并发症的管理5肠内营养的优点2EN的实施4第2页，共37页，2023年，2月20日，星期二01肠内营养的概念、发展史第3页，共37页，2023年，2月20日，星期二定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。肠内营养（EnteralNutrition,EN）第4页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN的发展史1790:Hunter使用鼻胃管进行管饲1901：Einhorn—经胃肠营养的管道1918：Anderson—鼻胃管置入空肠管饲(术后)1940s：Panikow—术中空肠造瘘，术后管饲1959：Barron—管饲饮食24小时均匀泵入1965：Winitz—要素饮食—太空医学研究(少渣)1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷1980s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(8~10:1)2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展第5页，共37页，2023年，2月20日，星期二02肠内营养的优点第6页，共37页，2023年，2月20日，星期二长期禁食后肠功能改变第7页，共37页，2023年，2月20日，星期二应激后肠结构与功能改变第8页，共37页，2023年，2月20日，星期二肠内营养的优点增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；减少肠道炎性介质的合成操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期二ACDB化学屏障生物屏障免疫屏障肠粘膜的屏障功能完整的肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液指肠道的正常菌群及其产物包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等机械屏障第10页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN维护肠道屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期二03EN的适应症、禁忌症第12页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN的适应症胃肠道功能正常①不能正常经口进食：意识障碍及口腔、咽喉、食管疾病②处于高分解状态：严重感染、大面积烧伤、复杂大手术后、危重病人；③处于慢性消耗状态：结核、肿瘤等④肝肾肺功能不全第13页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN的适应症胃肠道功能不良①消化道瘘②短肠综合征③胰腺疾病第14页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN的禁忌症小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；急性重症胰腺炎急性期；急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；年龄<3个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第15页，共37页，2023年，2月20日，星期二04EN的实施第16页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN制剂以整蛋白为主的制剂：等渗(320mmol/l)，适用于胃肠道功能正常或基本正常者；以蛋白水解产物为主的制剂：高渗(470-850mmol/l)，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者；组件制剂或配方、特殊治疗用制剂年龄、病情、胃肠道功能、喂养途径及耐受能力第17页，共37页，2023年，2月20日，星期二肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。第18页，共37页，2023年，2月20日，星期二肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。第19页，共37页，2023年，2月20日，星期二氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期二短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期二整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能第22页，共37页，2023年，2月20日，星期二疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方α-酮酸类似物等。第23页，共37页，2023年，2月20日，星期二选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。第24页，共37页，2023年，2月20日，星期二选择肠内营养制剂时应考虑3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN给予途径经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或空肠造口短期（<1月）—经鼻插管；长期—造口第26页，共37页，2023年，2月20日，星期二管饲途径的选择原则

应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管第27页，共37页，2023年，2月20日，星期二EN给予方式按时分次给予（100-300毫升/次，10-20分钟内完成）间歇重力滴注连续输注第28页，共37页，2023年，2月20日，星期二05EN并发症的管理第29页，共37页，2023年，2月20日，星期二ACDB感染性并发症：吸入性肺炎（误吸）、急性腹膜炎胃肠道并发症：腹胀、腹泻、便秘、胃潴留代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱EN常见并发症机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞第30页，共37页，2023年，2月20日，星期二感染性并发症--误吸（最严重，预防为主）原因：插管患者吞咽发射减弱或消失管道移位措施：更换体位，使用营养制剂半个小时内取半卧位或适当抬高床头避免引起患者咳嗽、紧张的刺激因素（如营养液过烫、吸痰等）加强对呼吸系统的疾病处理和保护，如支气管痉挛病人配合使用解痉药等定期检查鼻胃管位置，灌注食物前，搬动、咳嗽、呕吐后，吸净呼吸道分泌物采取低流速、匀速喂养方式。每四小时测定胃内残留量，>150ml应减慢滴速或延缓使用第31页，共37页，2023年，2月20日，星期二胃肠道并发症--腹泻（最常见）原因：输注太快或营养液渗透压过高机体抵抗力下降，肠内菌群失调措施：尽量现配现用，避免长时间放置已配好的营养液，必要时冰冻保存使用前加热营养液，滴注方式可使用输液加热器使用时用量从少到多，速度从慢到快配合使用止泻保胃药物，减缓肠蠕动定期更换管喂装置，使用过程避免污染营养液及装置第32页，共37页，2023年，2月20日，星期二胃肠道并发症--腹胀或胃潴留原因：患者长期卧床消化道功能减弱，肠蠕动减慢与患者自身疾病因素或术前准备、术后心理状态等有关措施：增强胃排空，减少胃残留液量，降低腹内压，如使用相关药物或腹部按摩等使用时减缓滴速、间歇滴注或根据情况减少用量做好充分肠道准备，术前禁饮禁食第33页，共37页，2023年，2月20日，星期二代谢性并发症--血糖紊乱原因：患者血糖稳定性下降应激状态胰岛素代谢异常措施：配合使用降糖药，如口服降糖药或静脉滴注胰岛素等避免短时间大量摄入，如使用输液泵缓慢滴注或少量多次更换营养制剂的类型，使用少糖类第34页，共37页，2023年，2月20日，星期二机械性并发症--管道堵塞原因：导管使用时间过长，冲管不充分配置营养液过程中蛋白质凝固措施：营养制剂使用前检查有无块状沉淀或絮状物使用营养制剂前后用温开水冲洗管道连续输注时，Q6h冲管经营养管给药时，做好管道管理第35页，共37页，2023年，2月20日，星期二经鼻饲管给药注意事项尽量选择口服用药，除非严格要求“不能经口进食”合理选择药物：避免使用易引起堵管的糖浆采用鼻肠管的不宜选用在胃内或酸性环境下才能溶解吸收的药物尽量采用液体制剂，固体药物需碾碎充分溶解后注入掌握正确的给药和冲管方法：除电解质溶液外，其他药物不易与营养液混合管饲；给药前后用约37℃的温水20～30ml冲洗饲管一次给予多种药物时，每给一种药物前后都应用至少5ml温水冲管，尤其注意不要将多种口服药物给药前研磨后混合注入饲管对胃有刺激或高渗药物经空肠给药时，应用30-60ml温水稀释，并分成小剂量，间隔2h。多次给药，减少高渗性腹泻的发生率权衡给药前后暂停EN管饲的时间：根据不同的给药途径、不同药物或营