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文档简介
急性冠脉综合征患者的调查说明:我们诚邀您参加一项关于急性冠脉综合征患者创伤后成长的研究,主要是通过填写问卷调查表来参与,这个过程是免费的和匿名填写。我们向您保证,获得的所有信息仅用于本研究,您所填写的信息都会被保密。请在每个题目里选择符合自己实际情况的选项或者在方框里填写答案。再次感谢您的配合,祝您身体健康。
第一部分基本特征资料年龄[填空题]*_________________________________身高(cm)[填空题]*_________________________________体重(Kg)[填空题]*_________________________________性别[单选题]*○男○女学历[单选题]*○小学以下○小学○初中○高中○大专及以上您目前和谁居住在一起?[单选题]*○独居○和家人住在一起○和朋友住在一起医疗费用的支付方式[单选题]*○医疗保险○自费吸烟情况[单选题]*○从不吸烟○过去吸烟,现在仍在吸烟○过去吸烟,现在戒烟饮酒史[单选题]*○从不喝酒○过去喝酒,现在还在喝○过去喝酒,现在戒酒平时每周锻炼几天[填空题]*_________________________________平时每天锻炼几个小时[填空题]*_________________________________您目前是接受急性冠脉综合征治疗后的第几个月[填空题]*_________________________________半年内去心血管门诊进行就诊的次数[填空题]*_________________________________急性冠脉综合征的类型是[单选题]*○ST段抬高心肌梗死○不稳定型心绞痛○非ST段抬高心肌梗死○其他您在院接受的治疗包括[多选题]*□药物□经皮冠状动脉介入治疗:造影或置入支架□心脏康复□冠状动脉旁路移植术合并症[多选题]*□无□高血压□高脂血症□糖尿病□其他第二部分
HERTH希望量表(HerthHopeIndex)
指导语:以下问卷是用于评估您在目前以及在疾病恢复期对生活的态度及信念等方面的变化情况。每个条目分为四个等级,即:(1)非常不同意(2)不同意(3)同意(4)非常同意。以第一个题目“我用积极的态度对待生活”为例,如选择“非常不同意”则表示“我对自己能用积极的态度对待生活表示非常不同意”;如选择“非常同意”则表示“我对自己能用积极的态度对待生活表示非常同意”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。我用积极的态度对待生活[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我有短期、中期或长期的目标[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我感觉非常孤独[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我对治疗有信心[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我对未来感到恐惧[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我经常回忆起以前的快乐时光[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我感到我有力量战胜困难[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意生病后,我能给予别人关怀和爱护,同时也愿意接受别人的关怀和爱护。[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我觉得我应该采取积极的态度和行动,以使事物向好的方向发展[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我认为只要努力去做,每一天都能发挥我应有的作用[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意我感到我的生活很有意义和价值[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意第三部分
中文版核心信念量表(CBI)
指导语:以下问卷是用于了解某些事件是否会影响您对自己、他人和世界的看法。每个条目分为六个等级,即:(1)从未经历(2)很少经历(3)有时经历(4)较常经历(5)经常经历(6)总是经历。以第一个题目“由于这一事件的发生,我认真地反思了各种事情发生在人们身上的公平程度”为例,如选择“从未经历”则表示“由于这一事件的发生,我从未认真地反思了各种事情发生在人们身上的公平程度”;如选择“总是经历”则表示“由于这一事件的发生,我总是认真地反思了各种事情发生在人们身上的公平程度”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。由于疾病的发生,我认真地反思了各种事情发生在人们身上的公平程度。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于这疾病的发生,我认真地反思了各种事情发生在人们身上的可控程度。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对于他人所抱有的假设,即他们的思维方式和行为方式产生的原因。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对于自己和他人的关系所抱有的信念。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对自己的能力、优点和缺点所持有的信念。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对于将来的期望所持有的信念。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对于生活意义所持有的信念。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我的宗教信仰或精神信仰。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历由于疾病的发生,我认真地反思了我对于自身价值作为一个人的价值所持有的信念。[单选题]*○从未经历○很少经历○有时经历○较常经历○经常经历○总是经历第四部分
病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)
说明:这个问卷是通过了解你在过去两周内感受到以下问题困扰的频率来评估你的抑郁程度。每个条目分为四个等级,即:(1)没有(2)一两天(3)一半以上的天数(4)几乎每天。以第一个题目“做事时提不起劲或没有兴趣”为例,如选择“没有”则表示“我做事时没有提不起劲或没有兴趣”;如选择“几乎每天”则表示“我几乎每天做事时提不起劲或没有兴趣”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。做事时提不起劲或没有兴趣[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天感到心情低落、沮丧或绝望[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天入睡困难、睡不安稳或睡眠过多[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天感觉疲倦或没有活力[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天食欲不振或吃太多[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让家人失望[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天动作、说话速度变慢或与之前相比更容易紧张、担忧[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头[单选题]*○没有○一两天○一半以上的天数○几乎每天第五部分
领悟社会支持量表
指导语:以下问卷是用于了解您在经历了一次重大疾病后,从家人和朋友那里得到支持的程度。每个条目分为七个等级,即:(1)极不同意(2)很不同意(3)稍不同意(4)中立(5)稍同意(6)很同意(7)极同意。以第一个题目“在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁”为例,如选择“极不同意”则表示“在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁,我对这个观点表示极不同意”;如选择“极同意”则表示“在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁,我对这个观点表示极同意”。请您仔细阅读每个题目,并在选择相应的选项。在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我的家庭能够切实具体地给我帮助[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我的朋友们能真正的帮助我[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意在发生困难时我可以依赖我的朋友们[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我能与自己的家庭谈论我的难题[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我的朋友们能与我分享快乐和忧伤[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意我能与朋友们讨论自己的难题[单选题]*○极不同意○很不同意○稍不同意○中立○稍同意○很同意○极同意第六部分事件相关反刍性沉思量表(ERRI)
指导语:以下问卷是用于了解您在经历了一次重大疾病后寻求其意义和对未来思考完善的认知变化过程。每个条目分为四个等级,即:(1)从来没有(2)很少(3)有时(4)经常。以第一个题目“我思考是否可以从这次经历中找到有意义的东西”为例,如选择“从来没有”则表示“我从来没有思考是否可以从这次经历中找到有意义的东西”;如选择“经常”则表示“我经常思考是否可以从这次经历中找到有意义的东西”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。经历这次疾病后,我思考是否可以从这次经历中找到有意义的东西[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过对这次经历的应对是否改变了我自己的生活[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我曾促使自己去想我对这次经历的感受[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过是否可以从这次经历中学到些什么[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过这次经历是否改变了我对世界的看法[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过这次经历对我来说意味着什么[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过这段经历是否改变了我与其他人的交往[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我曾促使自己去整理自己对这件事的感受[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我有意识地思考过这件事是怎样地影响了我[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常经历这次疾病后,我思考过导致自己疾病发生的原因[单选题]*○从来没有○很少○有时○经常第七部分心理弹性量表
说明:本问卷旨在了解你在经历心脏疾病后心理状态的恢复程度。每个条目分为5个等级,即:(1)完全没有(2)很少这样(3)有时这样(4)经常(5)一直总是。以第一个题目“我能适应从健康到疾病这个变化”为例,如选择“完全没有”则表示“我完全没有能适应从健康到疾病这个变化”;如选择“一直总是”则表示“我一直总是能适应从健康到疾病这个变化”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。我能适应从健康到疾病这个变化[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我有亲密,能给我安全感的亲戚和朋友[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是当问题无法清楚解决时,上帝或命运能够帮助我[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是无论发生什么事情,我都能够应对[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是过去的成功让我有信心面对新的困难和挑战[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我总能够看到事情幽默积极的一面[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是应对压力使我感到有力量[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是经历苦难或疾病后,我往往会很快恢复[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是事情的发生总是有它的原因的[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是无论结果怎样,我都会尽自己最大的努力[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是纵然有阻碍,我相信我能够实现自己的目标[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是当事情看起来没什么希望时,我也不会轻易放弃[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是当有疑惑和困难时,我知道到哪里寻求帮助[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是在压力下,我能够集中注意力并清晰地思考[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我喜欢在解决问题时起带头作用[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我不会因失败而气馁[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是当处理困难和挑战时,我认为自己是一个强有力的人[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是如有必要,我能做出不同寻常或艰难的决定[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我能处理一些不快乐、痛苦的情绪[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是在处理难题时,我不得不按照直觉行事[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是在生活中,我有明确的目标[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我感觉能够控制自己的生活[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我喜欢迎接挑战[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是无论遇到什么障碍,我都会努力达到我的目标[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是我为自己的成就感到骄傲自豪[单选题]*○完全不是○很少这样○有时这样○经常这样○一直总是第八部分创伤后成长量表(PTGI)
说明:本问卷旨在了解这次发生的心脏疾病是否会给您带来一些心理和生活上的变化。每个条目分为6个等级,即:(1)完全没有(2)非常少(3)少(4)有些(5)多(6)非常多。以第一个题目“经历这次疾病后,我认为我改变了生命中重要事务的先后顺序”为例,如选择“完全没有”则表示“经历这次疾病后,我认为我完全没有改变了生命中重要事务的先后顺序”;如选择“非常多”则表示“经历这次疾病后,我认为我非常多的改变了生命中重要事务的先后顺序”。请您仔细阅读每个题目,并选择相应的选项。经历这次疾病后,我认为我改变了生命中重要事务的先后顺序[单选题]*○完全没有○非常少○少○有些○多○非常多经历这次疾病后,我对自己的生命价值有了更多的欣赏(积极认识)[单选题]*○完全没有○非常少○少○有些○多○非常多经历这次疾病后,我培养了新的兴趣[单选题]*○完全没有○非常少○少○有些○多○非常多经历这次疾病后,我有更多依靠自己的感觉[单选题]*○完全没有○非常少○少○有些○多○非常多经历这次疾病后,我对精神食粮有了更好的理解[单选题]*
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