颈内静脉血透导管穿刺置管要点

颈内静脉血透导管穿刺置管要点目录一.定位二.备物准备、消毒铺巾三.穿刺四.进导丝五.扩张鞘扩开血管六.进导管七.物品、垃圾分类放置血透导管的穿刺置管是血透人必备的操作技能，绝大多数选择是颈内静脉、股静脉，锁骨下静脉有时也作为备选。颈内静脉血管导管穿刺置管有以下几个要点。1、入路：颈内静脉入路有三种，分别是前路、中路、后路，临床一般多数选择中路为最佳入路，即胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头，以及锁骨上缘构成颈动脉三角的顶点作为穿刺点。2、体位：仰卧位，头颈后仰20°~30°，最好去枕头,或肩下垫被单（这样容易使颈内静脉压升高,颈内静脉处于充盈状态,增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞）。然后头转向对侧（这样容易显露出颈动脉三角轮廓，便于寻找三角顶点位置）。定位3、顶点标记：如果摆好体位后三角顶点仍不能准确定位（比如肥胖），首先可以触摸寻找胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头方法，即左手中指触摸到胸锁乳突肌的胸骨头附着点（胸骨上窝右侧缘），左手食指触摸到胸锁乳突肌的锁骨头附着点（大致是锁骨中内1/3-1/4处），两指会和处即是三角顶点。或者可以嘱患者在头转向对侧的状态下抬头，这样胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头用力收缩状态，颈动脉三角轮廓显露非常明显。4、彩超定位：如果有彩超，定位就都不是事，颈内动静脉、胸锁乳突肌位置一目了然，安全可靠。定位1、备物能一次性准备齐全，穿刺前导管、穿刺针等物品预冲后摆放整齐有秩，知道如何充分备物是上手穿刺的前提，不然是对病人的不公平。2、消毒铺巾要充分，穿刺部位暴露充足，消毒范围足够，铺巾范围够大，而不是单纯用一两块治疗巾来覆盖穿刺视野，做到置管导致的导管相关性血流感染零容忍。备物准备、消毒铺巾1、人针合一：要做到有把握、有方向、有信心的穿刺，没有确定穿刺点和方向前不可盲目下针，耐心定好位再穿刺。2、麻醉小针试穿定位，穿刺大针穿刺更有把握，才会对血管损伤更小，目标是一针见血。3、麻醉：很重要麻醉量不宜过多，尽量使得麻醉小针试穿进入血管前已打完麻药，不然容易使得回抽进入针管的静脉血被麻药稀释，看起来像动脉血，不好区分；而且麻药量打多了容易压迫静脉使管腔变小，或者把颈内静脉挤偏，偏离原来的定位点，这样穿刺成功率会小很多。穿刺4、穿刺进针：若血管充盈良好，管腔又大又圆且表浅时，可以一针见血。若血管充盈不良，且随呼吸变异度大，甚至吸气时血管完全塌陷，穿刺一般会遇到穿不透血管鞘、部分刺入或完全刺入这三种。此时不要慌，持续负压进针是手法，针尖斜面朝上是技巧，病人呼气时进针是时机。一般没有穿不中的静脉，如不行还可以通过超声引导穿刺。穿刺穿刺回抽出血液后，确定穿中的是静脉还是动脉的方法：一看颜色，静脉血偏暗，动脉血偏红，前提条件是在柔和的灯光下，如果在强自然光或者无影灯下，静脉血也是红的，不容易区分；二看压力，如若颜色不好区分，则在松手的状态下，看针管活塞有无被血液回推，或者拔掉针管，看血液从针孔流出的状态，若是缓慢流出，是静脉，若是脉冲式喷出，是动脉。但穿多了总能碰到意外情况，如果碰到了极重度贫血的心衰患者（Hb30g/L、BP200/140mmHg），抽出来的静脉血会很红，针孔出来的血也是高速喷出来的，这时候还有两个办法，一是快速血气分析看氧合，二是超声看针是否在静脉血管里。穿刺1、导丝进入血管深度应维持在10-15cm，过深容易使得导丝头进入右心房甚至右心室刺激腔壁诱发恶性心律失常可能，所以不能说进深点导丝不容易晃动而方便操作，这是原则。2、进导丝不能暴力，遇到阻力时不可强行推进导丝，可以微调穿刺针角度，必要时需进行超声引导下调整。进导丝1、扩张鞘与导丝尽量做到平行顺滑，否则扩张鞘容易把导丝怼成折角，一旦形成折角，再想进鞘、进导管就很难了，往往需要全部拔出来重新穿刺，这时候是崩溃的图片。建议边进鞘的时候，边在鞘尾端来回抽动导丝来确定导丝是否顺滑，有无成角。2、扩张鞘与血管角度不易过大，否则容易将血管扩张后存在部分撕裂可能。3、扩张完后退扩张鞘注意不要太快，要注意别把导丝给带出来了。扩张鞘扩开血管1、确定导丝出了导管尾部才可以进导管，一手抓导丝，一手进导管，抓导丝的手应与患者穿刺点空间固定，避免进导管时导丝跟着进入太多诱发心律失常。2、试流量：导管完全放入血管内后用20ml注射器回抽血液，如果3秒内能回抽满20ml，说明透析流量能达到200ml/min