流行病学在医学与公共卫生中的作用

流行病学在医学与公共卫生中的作用第1页/共77页流行病学在医学与公共卫生中的作用与地位第2页/共77页医学的定义医学（medicine），以保护和增进人类健康、预防和治疗疾病为研究内容的科学。（现代汉语词典，1983）医学的目标是探索疾病的性质及其自然发展规律（或疾病自然史），制定合理的人工干预策略和措施，并对其效果进行评价，使之有利于任命的健康。（何观清，1995）第3页/共77页医学的分类研究领域可分为：基础医学、临床医学、预防医学三大类。

基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。第4页/共77页预防医学的概念预防医学（preventivemedicine）：是以人群为主要研究对象，用预防为主的思想，针对人群中疾病的消长规律，采用基础科学、临床医学和环境卫生科学的理论和方法来探查自然和社会因素对人群健康和疾病作用的规律，应用卫生统计学和流行病学等原理和方法，分析环境中主要致病因素对人群健康的影响，以制定防治对策，并通过公共卫生措施，达到促进健康和预防疾病、防制伤残和夭折的目标。（中国医学百科全书，1991）第5页/共77页公共卫生的概念公共卫生(publichealth)：是以预防医学的观念、理论和技能为基础，针对预防疾病、促进人群健康而采取的社会性实践的总称。（中国医学百科全书，1991）社会实践常称为公共卫生措施公共卫生措施需要结合医学以外各种科学的知识，如环境科学、社会学、心理学、工程学、教育学、经济学、法学等知识来充实和提高它的知识结构和科学水平，还要发动社会各方面的力量来完成。第6页/共77页医学基础医学人体解剖学组织胚胎学病原生物学免疫学生理学生物化学临床医学诊断学内科学外科学妇产科学儿科学眼科学预防医学卫生统计学流行病学劳卫与职业病学环境卫生学毒理学营养食品卫生学儿童少年卫生学流行病学第7页/共77页来源于人类与传染病流行长期斗争经验来源于流行病学研究方法的发展和进步由单纯描述向描述加分析由定性向定量研究两个方面的互相渗透和互相结合，促使流行病学研究内容和方法更加丰富，应用更广泛。第一节发展简史第8页/共77页自有文明史以来至18世纪公元前460～377年

古希腊希波克拉底（Hippocrates）

《空气、水及地点》“Epidemic”

我国“疫”“时疫”“疫疬”Hippocrates（一）学科形成前期第9页/共77页15世纪中叶意大利威尼斯海港检疫法规我国隋朝“疠人坊”1662年英国JohnGraunt

第一张寿命表设立比较组思想JohnGraunt第10页/共77页18世纪末至20世纪初

1747年

英国

JamesLind

VitC治疗坏血病开创流行病学临床试验

1796年英国

Jenner接种牛痘预防天花开创传染病控制的主动免疫（二）学科形成期第11页/共77页詹姆斯.琳德(LindJames，1716-1795）一位为改善远洋舰船的卫生做出贡献的英国海军外科医生。他进行了一项相当于流行病学实验（尽管人数很少）的研究，证实新鲜水果柠檬和柑橘等可预防坏血病。第12页/共77页爱德华.琴纳(JennerEdward1749—1823)英国医生和博物学家。他观察到得过牛痘的牛奶场女工不再得天花。根据这一现象，他在1796年给一个10岁男孩接种牛痘。在其后两年多的时间里，他又接种了22人，然后给这些人接种天花，结果均未感染。这个给人和人群免疫以预防天花的成功方法直接为1977年全世界天花的最终根除开辟了道路。第13页/共77页18世纪

PCALouis

：探索放血对炎症性疾病的疗效用寿命表对结核病进行遗传研究

WilliamFarr：首创人口和死亡的资料收集提出许多重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系等第14页/共77页路易斯（PCALouis1787-1872）法国医生和数学家，医学统计学的奠基人之一。他通过研究结核病，包括解剖358份标本和研究1960个临床病例，发表《肺结核的病理解剖学研究》一文。他的这篇论文及其他著作以严格的数学精确性为特征，且根据资料的数字分布来证明相似与差异。第15页/共77页威廉.法(WilliamFarr1807—1883)，英格兰和威尔士登记总署的第一任摘要的编撰人。他阐明了若干条流行法则，定义了发病率和患病率的关系。他观察到流行似乎发生在不卫生地区，经过一个有规律的过程，然后下降。由此他用数学方法证明：一个正在减弱的流行，其死亡率以一个相对固定的加速度减小，从而建立了数学模型用以解释流行性疾病的自然史。第16页/共77页1848～1854年

英国JohnSnow

标点地图法伦敦霍乱流行病学调查

1850年

“英国伦敦流行病学学会”成立标志流行病学学科形成

第17页/共77页约翰.斯诺(JohnShow1813—1858)伦敦的开业医生和早期的麻醉医生(他用氯仿进行麻醉帮助英国维多利亚女皇分娩两个孩子)。在19世纪中叶，他分析研究了伦敦和其他地方发生的霍乱流行，特别是在宽街地区进行的出色调查，获得很高声望，所有这些材料都记录在《霍乱的传播方式》一书中，该书被公认为第一篇有权威的流行病学方面的文献，同时对有关病菌传播理论也作了精辟论述。

第18页/共77页20世纪四、五十年代至今主要特点

传染病疾病和健康调查分析定性与定量相结合宏观与微观相结合三环节两因素社会行为因素分支学科不断涌现，应用越来越广（三）学科发展期第19页/共77页第一阶段20世纪40年代到50年代创造慢性非传染性疾病的研究方法

Doll和Hill吸烟与肺癌

Framingham心血管病研究

Cornfield相对危险度、比值比等

Mentel和Haenszel分层分析法传染性疾病方面

1954年脊髓灰质炎疫苗现场试验第20页/共77页第二阶段

20世纪60年代到80年代流行病学分析方法长足发展

Sackett35种潜在偏倚

Miettien偏倚分类

Cornfield第一个多变量模型

Last第一本流行病学辞典

第21页/共77页第三阶段

20世纪90年代至今流行病学与其他学科交融

微观上分子流行病学宏观上生态流行病学随着信息化时代到来循证医学循证保健

第22页/共77页（四）我国流行病学成就新中国成立前比较落后，工作不具规模不够系统

1910、1920年伍连德鼠疫的流行病学调查新中国成立后卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立

“传染病管理办法”颁布消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等

苏德隆上海皮炎流行调查肝癌与饮水何观清白蛉和黑热病全国疾病监测网第23页/共77页

伍连德（1879～1960）中国的流行病学家，1910年和1920年在我国东北和华北鼠疫流行中，他带领防疫队查清鼠疫首例发病地点和疫情蔓延情况，首次发现鼠疫并确定通过空气飞沫传播而流行，还查明旱獭是鼠疫的主要贮存宿主。他不仅对鼠疫流行病学和防治有巨大贡献，而且是20世纪初期鼠疫、霍乱、性病防治工作的卓越领导者和组织者。1911年4月在沈阳召开有11个国家代表参加的国际鼠疫会议上，他荣任大会主席。第24页/共77页

苏德隆（1906～1985）我国流行病学的先驱者和奠基人之一，在血吸虫病研究等方面有卓越贡献。他参与国家对血吸虫和霍乱等方面的研究和防治，潜心研究钉螺的生态学、灭螺药和驱血吸虫尾蚴的药剂等措施的有效性及应用。他反复宣讲防治策略，坚持对霍乱的预防不可盲目依赖预防接种的观点，还发现国内副霍乱发病率同地面水的氯化钠含量及ph值有关。1972年上海发生不明原因的皮炎大流行，他在自己皮肤上作实验，最后明确了病因是桑毛虫。晚年致力于肝癌的研究，提出肝癌与饮水水质有关。第25页/共77页改革开放以后开展大规模慢性病调查

1989年2月《中华人民共和国传染病防治法》80年代初儿童免疫扩大规划（EPI）

2003年5月《突发公共卫生事件应急条例》目前任务完成以控制传染病为主的第一次卫生革命进行以防治慢性病和促进健康为主的第二次卫生革命第26页/共77页第二节、流行病学的定义第27页/共77页流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。即流行病学只研究传染病的人群现象。(Stallybrance，1931)

流行病学是医学的一个分支，它只研究那些在人群中决定传染过程的、疾病的以及生理状态的频度和分布的因子和条件。(Maxcy，1951)

一、定义的演变第28页/共77页流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。（MacMahon，1970）决定因子：指解释疾病分布的病因因子流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。(Lilienfeld1980）疾病之表型(patternsofdiseaseoccurrence)是指疾病发生(或死亡)时的地理分布、时间分布及在不同人群组的分布。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。第29页/共77页苏德隆,1964

流行病学是一门预防医学中的方法学。何观清,1985

流行病学既是方法学,又是研究疾病自然史的科学(或疾病生态学)。钱宇平,1986

流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因素和预防疾病及保健对策的科学。连志浩，1992

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究如防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。耿贯一,1995

流行病学是研究疾病及其健康有关状态在人群中发生、发展的原因和分布的规律，以及制订预防、控制和消灭这些疾病及促进健康的对策与措施和评价其效果的科学。第30页/共77页研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。（第五版预防医学用书李立明主编）第31页/共77页研究特定人群中与健康有关的状态或事件的分布及决定分布的影响因素，并应用于解决健康问题的一门科学。（第七版临床医学生用书，王建华主编）第32页/共77页（一）研究内容三个层次疾病伤害健康（二）任务三个阶段揭示现象找出原因提供措施二、定义诠释第33页/共77页（三）工作深度三个范畴描述流行病学方法分析流行病学方法实验流行病学方法（四）三种基本方法观察法实验法数理法（五）三大要素原理方法应用第34页/共77页从流行病学定义的演绎提示随着人类对疾病和健康的研究兴趣的变化，在当今发达国家经历了以下三个阶段：

第一阶段以研究传染病为标志，与此相联系的是贫穷、营养不良、恶劣的环境卫生与个人卫生。目前多数发展中国家仍处于这一阶段。第35页/共77页

第二阶段以研究退行性疾病(degenerativediseases)为标志，例如心血管疾病、脑卒中和癌症。开展这类研究的先决条件为住房条件和卫生状况得到了改善，安全饮水问题已基本解决，以及预防接种控制传染病已不再是公共卫生的主要问题了。第36页/共77页

第三阶段以研究环境与人、社会与保健为标志例如环境污染暴露、酒精中毒、吸烟与健康、毒品成瘾、心理卫生与健康、健康保护因素等。目的为在迎接工业化后社会出现的新问题对生理健康、心理健康挑战的同时，为人类不断寻求新的保健措施。流行病学的发展史是与三个阶段相适应的，流行病学的定义也随之不断演变。第37页/共77页

流行病学作为预防医学的领头学科，其研究内容、研究范围和研究方法都在迅速扩展。同时国内外学者对流行病学的理解和认识也逐渐趋于一致：流行病学是一门重要的医学研究的方法学；流行病学原理不仅适用于所有疾病的群体分布，也适用于研究健康分布以及含义更为广泛的卫生事件的分布；取得病因学及其决定因素的研究结果，不是流行病学研究探索的终点，而应延伸到防治对策和效果评价研究。第38页/共77页第三节、流行病学的原理与应用第39页/共77页疾病与健康在人群中分布原理疾病发病过程人与环境关系病因论病因推断原则疾病防治原则和策略疾病发展的数学模型等一、基本原理第40页/共77页第41页/共77页疾病与健康在人群中分布原理冰山现象第42页/共77页HIV隐性感染--冰山现象第43页/共77页感染谱疾病发病过程第44页/共77页感染谱的分类第45页/共77页人与环境关系

生态学是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生物学谬误。生态学研究第46页/共77页宿主动因环境

流行病学三角生物环境社会环境理化环境宿主遗传内核

轮状模型病因论生态学模型第47页/共77页社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（机制）疾病

疾病因素模型第48页/共77页

病因网络模型

按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。第49页/共77页病因推断原则假设演绎法(1)因为假设H,所以推出证据E(演绎推理)(2)因为获得证据E,所以反推假设H(归纳推理）Mill准则（消除归纳法）(1)求同法(2)差异法(3)同异并用法(4)共变法(5)剩余法第50页/共77页疾病防治原则和策略

一级预防

又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。

二级预防

又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。

三级预防

又称临床预防。即防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。第51页/共77页疾病病因和危险因素的研究疾病的监测疾病预防和健康促进疾病自然史疾病防治的效果评价二、实际应用第52页/共77页

“反应停”灾难

20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮、Thalidomide），1957年首次被用处方。到了1960年，医生们对很多新生儿四肢缩短和其他畸形开始产生警觉。究其原因是孕妇服用了“反应停”。该药在1961年被禁用，但当时全世界约有8000名婴儿已经受害。经过很长一段时间法律上的交锋，开发“反应停”的医药公司同意赔偿受害者的损失。

“反应停儿童”的事件是一次惨痛的教训。它提醒人们，任何新药在用于临床之前必须经过彻底检验。疾病病因和危险因素的研究第53页/共77页分子式反应停第54页/共77页主要畸形个人观察信访例数%例数%手臂4352.410350.7手臂与腿2328.16029.6手臂、腿、耳22.473.4手臂与耳33.7104.9耳78.5146.9腿11.242.0其他畸形33.752.5合计42203反应停引起的主要畸形的构成比第55页/共77页合并畸形例数合并畸形例数幽门2无脑2十二指肠狭窄3心脏17十二指肠闭锁3小脑3食道闭锁2眼1肛门闭锁17鼻1203个短肢畸形病例中合并其他畸形第56页/共77页反应停销售量与短肢畸形数的关系国家反应停销售量（公斤）短肢畸形病例数奥地利2078比利时25826英国5769349荷兰14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美国2510+7**反应停从国外购来第57页/共77页地区1949-1959195919601961三年总计波恩2195071不来梅42024法兰克福141116格廷根311014汉堡130154185梅德尔堡242632明亨34144460蒙斯特32796126伯明翰41317利物浦82533斯特林10不同大学医学院附属小儿科收治的短肢畸形病例数第58页/共77页反应停销售量（占销售总量的比例）510152019581959196019611962年50100150短肢畸形例数西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布第59页/共77页服用反应停史病例组的母亲

对照组有122无3888合计5090服用反应停史比例24.0%2.2%反应停与短肢畸形的回顾性研究第60页/共77页分组儿童数肢体缺陷发病率%有肢体缺陷者无肢体缺陷者共计怀孕后8周内有服用反应停史者10142442.00早期无服用反应停史者5121434214850.24反应停与短肢畸形的回顾性研究第61页/共77页疾病的监测例如

美国死亡监测资料显示，（下图）

1982～1992年25～44岁男性的死因别死亡率中，

HIV感染造成的死亡率逐年上升，到1992年已经成为首位死因。艾滋病流行对美国人健康的威胁，已经深刻地影响了美国的国家卫生政策。第62页/共77页第63页/共77页疾病预防和健康促进例如注射麻疹疫苗降低麻疹发病率杀灭钉螺消灭血吸虫戒烟降低肺癌发病率控制高血压、戒烟、调节饮食等预防冠心病第64页/共77页疾病自然史例如研究正常人群中葡萄糖耐量试验，根据其转归可判断糖尿病的亚临床状况，有助于早期发现和预防糖尿病。定义

疾病在人群中自然发生的规律。第65页/共77页疾病防治的效果评价例如在美国通过监测麻疹发病率的变化来评价全国麻疹免疫规划的效果。（下图）

20世纪60年代开始广泛接种疫苗后，麻疹发病率急剧下降