心血管交流课件：心脏性猝死与心脏骤停

“王冠上的明珠”---CRT-D心脏性猝死与心脏骤停

心脏性猝死从身边的沉重的事实开始我们的话题…他们的猝然离世为人们敲响了警钟：警惕心脏性猝死！2007年6月23日18时，著名相声演员侯耀文在北京家中逝世，医生诊断为心脏性猝死，享年59岁。2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去世。心脏性猝死的定义

定义:是指各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。

临床上有心脏骤停的证据从突发症状到死亡的时间在1小时之内不明原因的自然死亡，之前24小时内病人情况良好心脏性猝死与心脏骤停心脏性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)：已死亡心脏骤停(SuddenCardiacArrest，SCA)：存活或死亡SCASCA幸存者SCD6-8分钟内及时除颤心脏性猝死1020304050607080901000123456789%成功Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%

Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间SCA的生存率在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,000<1%美国450,000~5%欧洲400,000<5%心脏性猝死心脏性猝死是美国主要的死亡原因之一

1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.14,000AIDS241,400乳腺癌1162,500肺癌1335,000心脏性猝死3心脏性猝死的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因SCA发生时的心律失常

BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动过缓

17%单形性VT

62%原发性VF

8%尖端扭转性VT13%

心脏性猝死的高危患者冠心病，心肌梗死后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征早期除颤早期除颤：心脏骤停复苏的唯一机会！除颤治疗普通体外除颤器(需要有医生在场复律)自动体外除颤器（AED，需见证人给予实施治疗）植入式复律除颤器—ICD(及时、自动复律)

慢性心衰“充分”药物治疗标准治疗药物ACE抑制剂利尿剂受体阻滞剂地高辛其他药物

醛固酮拮抗剂AngII受体拮抗剂钙拮抗剂

正性肌力药静脉应用(多巴胺)心力衰竭非药物治疗呼吸机正压通气ICU主动脉内气囊反搏体外反搏连续性血液净化技术肾科干细胞移植左室辅助装置和心脏移植外科治疗CRTICD什么是CRT?CRT再同步的概念Atrio-ventricular:LA:LV房室同步AVResynchronizationInter-ventricular:RV:LV室间同步Intra-ventricular:LVS:LVL室内同步心脏再同步治疗

CRT(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)

三腔（双心室）起搏冠状窦电极右心房电极右心室电极ARVLVCRT临床试验回顾主要的里程碑试验MIRALCE2002年新英格兰医学杂志CRT-PCOMPANION2004年新英格兰医学杂志CRT-DCAREHF2005年新英格兰医学杂志CRT-PCRT临床进展小结MIRACLE试验CRT显著改善临床症状、生活质量CAREHF试验CRT显著降低死亡率和住院率CRT为心衰I类适应证2005ESC心衰指南和2005ACC/AHA心衰指南均将CRT治疗列为I类适应证2006中国CRT适应证缺血性或非缺血性心肌病充分药物治疗后NYHA分级III/IV级窦性心律LVEF=<35%LVEDD>=55mm

QRS时限>=120ms伴有心脏运动不同步适应证的争论和思考CRT需要更多的临床研究!AFQRS<120NYHAI/II传统右室起搏

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853根据2002年发表的研究认为

2/3的患者CRT有疗效39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.00130%对CRT无应答的原因目前30%的患者对CRT治疗无应答LeclercqCetal;JACC,2002,39:194-201可能的原因:病例选择不当:术前缺乏机械不同步性的评价电机械同步性不佳:左室导线植入的位置不是最理想的收缩最延迟的部位CRT术后没有个体化的房室间期优化,左室充盈不佳心率没有得到很好的控制，双室起搏比例下降筛选CRT应答患者术前筛选收缩不同步的心衰患者电不同步QRS时限机械不同步超声参数放置最佳静脉一般认为左室电极放置于侧静脉、后侧静脉或后静脉如有组织超声（TDI）也可定位于收缩最延迟部位如何植入于激动最延迟部位？激动最延迟部位所处空间位置靶静脉空间分布靶静脉弯曲程度、走形、粗细等植入技术术者经验植入工具术中参数：膈神经刺激阈值，起搏阈值、阻抗、感知是否一致？能否达到？

术后优化治疗起搏参数调整A-V优化V-V优化腔内电图V-V优化超声指导V-V优化

AV延迟应该优化吗？最佳AV延迟应个体化Chronicstudyofbiventricularpacing.OptimalAVdelaydeterminedviatrans-mitralflow.Delurgio,etal.PACE2001;24[pt2]:651[abstr.452]MIRACLEStudy0%20%40%60%80%<8080-120>120OptimalAVDelay%ofPatientsPredisN=3533月

N=2886月

N=182VV优化会带来益处吗?根据TDI决定最佳的VVdelayLVEF显著改善(P<0.01)Rosanio,etal.Circ.2003;108:IV-345Sogaard,etal.Circ.2002;106:2078-84*P<0.01CRTwithAVOptversusBaseline#P<0.01VVOptversusCRTwithAVOpt什么是ICD?

ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr.MichelMirowski1924-1990ICD的历史ICD的进展

1980第一个人体植入ICD@JohnsHopkins1985ICD正式上市（FDA批准）1987简单程控1988分层治疗1991非开胸电极导线系统1995胸部ICD系统1997双腔ICD2001心脏再同步ICD（CRT-D）ICD的体积

209cc120cc80cc80cc72cc54cc62cc49cc39.5cc39.5cc36cc38cc39.5ccICD治疗的评价药物和ICD

“漏船和方舟”

SCD–HeFT20042008ACC/AHA/HRSICD适应证(I类)非一过性或可逆性原因引起的心室颤动或室性心动过速所致的心脏骤停（依据等级：A）伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速（依据等级：B）原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤（依据等级：B）心梗40天以后，LVEF<35%，心功能II、III级（依据等级：A）

ICD植入过程

起搏室颤T-ShockT-Shock

在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击易损期窗口可能较小而不稳定ICD植入过程电击除颤除颤后起搏VF诊断成立ICD充电及再确认平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResy