精选有创通气常见临床问题的处理讲义

（优选）有创通气常见临床问题的处理课件现在是1页\一共有68页\编辑于星期二有创通气常见的临床问题高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管现在是2页\一共有68页\编辑于星期二高压报警现在是3页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的提示存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足现在是4页\一共有68页\编辑于星期二高压报警原因分析P1=流速x阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi运动方程（equationofmotion）：现在是5页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的原因呼吸机因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素现在是6页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折现在是7页\一共有68页\编辑于星期二现在是8页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEPP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot现在是9页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的原因-患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot现在是10页\一共有68页\编辑于星期二现在是11页\一共有68页\编辑于星期二PEEP峰压（PIP）平台压（Pplat）反映气道阻力反映肺顺应P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot现在是12页\一共有68页\编辑于星期二

气道峰压增加，平台压不变

气道阻力增加

气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变顺应性降低现在是13页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机简易呼吸器辅助通气现在是14页\一共有68页\编辑于星期二容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesNo现在是15页\一共有68页\编辑于星期二高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器现在是16页\一共有68页\编辑于星期二低氧血症现在是17页\一共有68页\编辑于星期二低氧低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加现在是18页\一共有68页\编辑于星期二与机械通气相关的原因及处理人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开现在是19页\一共有68页\编辑于星期二与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞现在是20页\一共有68页\编辑于星期二机械通气时发生低氧的处理流程低氧胸壁运动?设置FiO2为1.0现在是21页\一共有68页\编辑于星期二胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因

调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机设置和功能No现在是22页\一共有68页\编辑于星期二胸壁运动?检查病人：气管插管深度

气胸

肺不张

肺水肿对氧疗的反应治疗原因调整呼吸机参数设置Yes现在是23页\一共有68页\编辑于星期二低氧胸壁运动幅度?设置FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因

调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者：气管插管深度

肺不张

肺水肿对氧疗的反应Yes现在是24页\一共有68页\编辑于星期二低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力现在是25页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调

（ventilator-patientasynchrony）现在是26页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程现在是27页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调的原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.现在是28页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用现在是29页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线现在是30页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）现在是31页\一共有68页\编辑于星期二无效触发现在是32页\一共有68页\编辑于星期二无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小现在是33页\一共有68页\编辑于星期二流量与压力触发的比较流量触发压力触发现在是34页\一共有68页\编辑于星期二无效触发的原因内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O现在是35页\一共有68页\编辑于星期二双触发吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间现在是36页\一共有68页\编辑于星期二误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动现在是37页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波现在是38页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大现在是39页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—吸气流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.scooped-out处理方法：增大吸气流速现在是40页\一共有68页\编辑于星期二人机协调性—吸气流速的设置峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形现在是41页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—压力上升时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD现在是42页\一共有68页\编辑于星期二压力上升长短的比较短中长现在是43页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—压力上升时间设置偏长JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out现在是44页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—压力上升时间设置偏短压力过冲（overshoot）overshoot现在是45页\一共有68页\编辑于星期二压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot现在是46页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—呼气切换（cycle）切换偏早切换偏晚现在是47页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—呼气切换偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.主动呼气PSV模式处理方法：—

增大呼气触发灵敏度现在是48页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—呼气切换偏晚pressurespikePCV模式处理方法：—缩短吸气时间现在是49页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—呼气切换偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.PSV模式呼气触发灵敏度：45%呼气触发灵敏度：5%“双吸气”现在是50页\一共有68页\编辑于星期二人机不协调—呼气阶段内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足现在是51页\一共有68页\编辑于星期二PEEPi的监测现在是52页\一共有68页\编辑于星期二PEEPi的监测呼气末流量未能回到0无效触发现在是53页\一共有68页\编辑于星期二PEEPi的测量采用呼气末阻断法（ExpiratoryHold）患者无自主呼吸将PEEP调为0现在是54页\一共有68页\编辑于星期二内源性PEEP=15cmH2O现在是55页\一共有68页\编辑于星期二内源性PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发现在是56页\一共有68页\编辑于星期二非计划性拔管

（unplannedextubation，UE）现在是57页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管（unplannedextubation，UE）非计划拔管的发生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137现在是58页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的危险因素慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137现在是59页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的并发症再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916现在是60页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管对临床转归的影响EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916现在是61页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的处理识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸现在是62页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的处理—气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离≤6～8cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置现在是63页\一共有68页\编辑于星期二气管插管位置6～8cm现在是64页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的处理—气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离≥6～8cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情，不一定立即气管插管选择鼻导管、面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流动力学指标、血气分析等若持续恶化，则需重新插管行呼吸机辅助通气现在是65页\一共有68页\编辑于星期二非计划拔管的处理—气管切开患者窦道形成者充分吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管若已污染，更换导管未污染，可重